泰能抗感染文献传送第期经验性联合用药改善革兰阴性菌所致脓毒血症的临床预后

1、 起始未充分治疗常使临床治疗失败，起始未充分治疗常使临床治疗失败， 不利于患者预后不利于患者预后 对于重度感染患者，起始未充分治对于重度感染患者，起始未充分治 疗是死亡率增加的可变因素疗是死亡率增加的可变因素 起始未充分治疗的脓毒症及脓毒性起始未充分治疗的脓毒症及脓毒性 休克患者，其死亡风险明显增加休克患者，其死亡风险明显增加 最新脓毒症指南推荐：对最新脓毒症指南推荐：对G-菌菌 所致脓毒症患者采用起始联合所致脓毒症患者采用起始联合 治疗，尤其是疑似不动杆菌感治疗，尤其是疑似不动杆菌感 染时染时 Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemothe

2、rapy.2010;17421748 死亡率死亡率 起始未充起始未充 分治疗分治疗 起始未充分治起始未充分治 疗，即抗菌药疗，即抗菌药 物对导致感染物对导致感染 的病原体缺乏的病原体缺乏 体外抗菌活性体外抗菌活性 起始联合起始联合 治疗治疗 脓毒症及脓毒性脓毒症及脓毒性 休克患者休克患者 起始联合治疗对脓毒症及脓毒性休克患者的临床预后起始联合治疗对脓毒症及脓毒性休克患者的临床预后 有何影响？有何影响？ 研究目的：研究目的： 评估联合治疗对评估联合治疗对G-菌所致脓毒症及脓毒性休克患者死亡率的影响菌所致脓毒症及脓毒性休克患者死亡率的影响 研究设计：研究设计： 回顾性队列研究回顾性队列研究 研究方

3、法：研究方法： 入选入选2002年年1月月-2007年年12月血培养显示月血培养显示G-菌阳性的脓毒症或脓毒菌阳性的脓毒症或脓毒 性休克住院患者性休克住院患者 主要结果为所有原因导致的院内死亡率，次要结果为肾毒性及获得主要结果为所有原因导致的院内死亡率，次要结果为肾毒性及获得 性艰难梭菌相关性腹泻性艰难梭菌相关性腹泻(CDAD)的发生率的发生率 Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748 (n=419) (n=269) (n=72) N=760例例 健康护理相关性社区感染：入院健康护理相关性社区感染：入

4、院48h获得阳性细菌培养结果，同时至少符合下列一项条件：获得阳性细菌培养结果，同时至少符合下列一项条件： 居住护理之家、康复医院或其他长期护理机构居住护理之家、康复医院或其他长期护理机构 最近一年内曾入院治疗最近一年内曾入院治疗 接受门诊透析、腹膜透析、伤口护理或定期静脉输液的患者接受门诊透析、腹膜透析、伤口护理或定期静脉输液的患者 免疫功能缺损的患者免疫功能缺损的患者 健康护理相关性院内感染：入院健康护理相关性院内感染：入院48h获得阳性细菌培养结果获得阳性细菌培养结果 社区获得性感染：入院社区获得性感染：入院50% n=503n=257 Micek ST et al. Antimicrob

5、ial agents and chemotherapy.2010;17421748 入选的血流感染患者中，仅入选的血流感染患者中，仅33.8%的患者采用联合治疗方案的患者采用联合治疗方案 百分比百分比 N=760例例 充分治疗充分治疗未充分治疗未充分治疗P值值 例数例数522(68.7)238(31.3) 平均年龄平均年龄59.916.557.715.80.082 男性比例男性比例283(54.2)116(48.7)0.161 Charlson并发症评分并发症评分4.83.74.83.60.994 APACHE 评分评分23.96.723.26.60.203 入住入住ICU403 (77.2)

6、197 (82.8)0.081 服用升血压药物服用升血压药物303 (58.0)141 (59.2)0.756 机械通气机械通气269 (51.5)149 (62.6)0.004 器官功能衰竭器官功能衰竭 心血管心血管323 (61.9)147 (61.8)0.976 呼吸器官呼吸器官304 (58.2)164 (68.9)0.005 肾肾285 (54.6)123 (51.7)0.454 肝脏肝脏40 (7.7)15 (6.3)0.502 血液血液152 (29.1)79 (33.2)0.257 神经系统神经系统33 (6.3)14 (5.9)0.872 APACHE ：急性生理学及慢性健康

7、评估表：急性生理学及慢性健康评估表；未充分治疗：导致感染的病原体对所使用的抗菌药物敏感率低；未充分治疗：导致感染的病原体对所使用的抗菌药物敏感率低 Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748 院内死亡风险因素院内死亡风险因素Logistic 回归分析回归分析 校对风险比校对风险比(AOR)95% CI 未充分治疗未充分治疗2.301.89-2.80 APACHE 评分评分1.111.90-1.13 Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy

8、.2010;17421748 院内死亡率院内死亡率 P0.001 (n=522)(n=238) Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748 未充分治疗的脓毒症及脓毒性休克患者院内死亡率高达未充分治疗的脓毒症及脓毒性休克患者院内死亡率高达51.7% l 起始未充分治疗的现象在起始未充分治疗的现象在G-菌所致的脓毒症及脓毒性休克患者中较为常菌所致的脓毒症及脓毒性休克患者中较为常 见，尤其是健康护理相关性院内感染的患者见，尤其是健康护理相关性院内感染的患者 l 起始未充分治疗显著增加院内死亡风险起始未充分治疗

9、显著增加院内死亡风险 如何降低脓毒症及脓毒性休克患如何降低脓毒症及脓毒性休克患 者院内死亡率？者院内死亡率？ 最新脓毒症指南推荐：对最新脓毒症指南推荐：对G-菌所致脓毒症患者采用起始菌所致脓毒症患者采用起始 联合治疗，尤其是疑似不动杆菌感染时联合治疗，尤其是疑似不动杆菌感染时 未充分治疗的患者比例未充分治疗的患者比例 (n=503) (n=257) P99% 头孢吡肟头孢吡肟环丙沙星环丙沙星庆大霉素庆大霉素亚胺培南或亚胺培南或 美罗培南美罗培南 哌拉西林哌拉西林/ 舒巴坦舒巴坦 敏感率敏感率(%) N=188株株 Micek ST et al. Antimicrobial agents and

10、 chemotherapy.2010;17421748 血流感染致病菌药物敏感性结果显示，克雷伯菌属对碳青霉烯类的敏感性血流感染致病菌药物敏感性结果显示，克雷伯菌属对碳青霉烯类的敏感性97% 头孢吡肟头孢吡肟环丙沙星环丙沙星庆大霉素庆大霉素亚胺培南或亚胺培南或 美罗培南美罗培南 哌拉西林哌拉西林/ 舒巴坦舒巴坦 敏感率敏感率(%) N=76株株 Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748 血流感染致病菌药物敏感性结果显示，肠杆菌属对碳青霉烯类的敏感性血流感染致病菌药物敏感性结果显示，肠杆菌属对碳青霉烯类

11、的敏感性90% 头孢吡肟头孢吡肟环丙沙星环丙沙星庆大霉素庆大霉素亚胺培南或亚胺培南或 美罗培南美罗培南 哌拉西林哌拉西林/ 舒巴坦舒巴坦 敏感率敏感率(%) N=132株株 Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748 血流感染致病菌药物敏感性结果显示，铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的敏感性血流感染致病菌药物敏感性结果显示，铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的敏感性87% 头孢吡肟头孢吡肟环丙沙星环丙沙星庆大霉素庆大霉素亚胺培南或亚胺培南或 美罗培南美罗培南 哌拉西林哌拉西林/ 舒巴坦舒巴坦 敏感率敏感率(%) N=63

12、株株 Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748 血流感染致病菌药物敏感性结果显示，不动杆菌属对碳青霉烯类的敏感性血流感染致病菌药物敏感性结果显示，不动杆菌属对碳青霉烯类的敏感性约约50% 细菌敏感性细菌敏感性 Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748 对对359株耐药菌株株耐药菌株(对碳青霉烯、头孢吡肟或哌拉西林对碳青霉烯、头孢吡肟或哌拉西林/舒巴坦舒巴坦)的亚群分析的亚群分析 与头孢吡肟及哌拉西林与头孢吡肟

13、及哌拉西林/舒巴坦相比，碳青霉烯类与环丙沙星或庆大霉素联合细菌舒巴坦相比，碳青霉烯类与环丙沙星或庆大霉素联合细菌 敏感最高敏感最高 联合治疗是否增加患者不良反应？联合治疗是否增加患者不良反应？ 肾脏是大多数抗菌药物的主要排泄途径，当抗菌药物在肾皮质肾脏是大多数抗菌药物的主要排泄途径，当抗菌药物在肾皮质 内聚集浓度较高时，可能导致肾毒性内聚集浓度较高时，可能导致肾毒性 在抗菌药物的应用过程中可能出现二重感染，其中以艰难梭菌在抗菌药物的应用过程中可能出现二重感染，其中以艰难梭菌 感染较为常见感染较为常见 出现肾毒性的患者比例出现肾毒性的患者比例 (n=503)(n=257) P0.05 Micek

14、 ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748 联合治疗的患者出现肾毒性的比例略高于单药治疗组，但未出现统计学差异联合治疗的患者出现肾毒性的比例略高于单药治疗组，但未出现统计学差异 出现出现CDAD的患者比例的患者比例 (n=503)(n=257) P=0.933 Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748 联合治疗的患者出现联合治疗的患者出现CDAD的比例与单药治疗组相当的比例与单药治疗组相当 CDAD：获得性艰难梭菌相关性

15、腹泻：获得性艰难梭菌相关性腹泻 指南推荐联合治疗方案指南推荐联合治疗方案 联合治疗可提高细菌对抗菌药物的联合治疗可提高细菌对抗菌药物的 敏感性，其中，以碳青霉烯类为基敏感性，其中，以碳青霉烯类为基 础的联合治疗效果最好础的联合治疗效果最好 Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748 死亡率死亡率 起始未充起始未充 分治疗分治疗 起始未充分治疗的现象在起始未充分治疗的现象在G-菌菌 所致的脓毒症及脓毒性休克患所致的脓毒症及脓毒性休克患 者中较为常见者中较为常见 起始未充分治疗显著增加院内起始未充分治疗显著

16、增加院内 死亡风险死亡风险 起始联合起始联合 治疗治疗 脓毒症及脓毒脓毒症及脓毒 性休克患者性休克患者 起始联合治疗可提高脓毒症及脓毒性休克患者起始充起始联合治疗可提高脓毒症及脓毒性休克患者起始充 分治疗的比例，从而改善临床预后分治疗的比例，从而改善临床预后 联合治疗明显降低起始未充联合治疗明显降低起始未充 分治疗的比例分治疗的比例 对于对于G-菌所致的脓毒症及脓毒性休克患者，采菌所致的脓毒症及脓毒性休克患者，采 用抗菌药物联合治疗能提高起始充分治疗的比用抗菌药物联合治疗能提高起始充分治疗的比 例，从而降低患者死亡风险。例，从而降低患者死亡风险。 因此，对于此类患者，建议经验性联合治疗。因此，

17、对于此类患者，建议经验性联合治疗。 Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748 起始未充分治疗常使临床治疗失败，起始未充分治疗常使临床治疗失败， 不利于患者预后不利于患者预后 对于重度感染患者，起始未充分治对于重度感染患者，起始未充分治 疗是死亡率增加的可变因素疗是死亡率增加的可变因素 起始未充分治疗的脓毒症及脓毒性起始未充分治疗的脓毒症及脓毒性 休克患者，其死亡风险明显增加休克患者，其死亡风险明显增加 最新脓毒症指南推荐：对最新脓毒症指南推荐：对G-菌菌 所致脓毒症患者采用起始联合所致脓毒症患者采用起

18、始联合 治疗，尤其是疑似不动杆菌感治疗，尤其是疑似不动杆菌感 染时染时 Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748 死亡率死亡率 起始未充起始未充 分治疗分治疗 起始未充分治起始未充分治 疗，即抗菌药疗，即抗菌药 物对导致感染物对导致感染 的病原体缺乏的病原体缺乏 体外抗菌活性体外抗菌活性 起始联合起始联合 治疗治疗 脓毒症及脓毒性脓毒症及脓毒性 休克患者休克患者 起始联合治疗对脓毒症及脓毒性休克患者的临床预后起始联合治疗对脓毒症及脓毒性休克患者的临床预后 有何影响？有何影响？ 患者百分比患者百分比(%

19、) Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748 血流感染的主要来源为肺部、尿道和腹腔，超过血流感染的主要来源为肺部、尿道和腹腔，超过85% N=760例例 l 起始未充分治疗的现象在起始未充分治疗的现象在G-菌所致的脓毒症及脓毒性休克患者中较为常菌所致的脓毒症及脓毒性休克患者中较为常 见，尤其是健康护理相关性院内感染的患者见，尤其是健康护理相关性院内感染的患者 l 起始未充分治疗显著增加院内死亡风险起始未充分治疗显著增加院内死亡风险 如何降低脓毒症及脓毒性休克患如何降低脓毒症及脓毒性休克患 者院内死亡率？者院内死亡率？ 最新脓毒症指南推荐：对最新脓毒症指南推荐：对G-菌所致脓毒症患者采用起始菌所致脓毒症患者采用起始 联合治疗，尤其是疑似不动杆菌感染时联合治疗，尤其是疑似不动杆菌感染时 克雷伯菌属对碳青霉烯类敏感性最 高 头孢吡肟头孢吡肟环丙沙星环丙沙星庆大霉素庆大霉素亚胺培南