临床医学概论呼吸系统课件

1、1 南南 京京 医医 科科 大大 学学 第第 二二 临临 床床 学学 院院 科室科室 呼吸科呼吸科 T h e S e c o n d A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f N a n j i n g M e d i c a l U n i v e r s i t y T h e S e c o n d C l i n i c a l M e d i c a l S c h o o l o f N a n j i n g M e d i c a l U n i v e r s i t y 呼吸系统呼吸系统 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 本节课程内

2、容本节课程内容（重点内容请标示） 1.1.掌握呼吸系统常见症状与常见体征掌握呼吸系统常见症状与常见体征 2.2.熟悉呼吸系统疾病处理原则熟悉呼吸系统疾病处理原则 3.3.了解呼吸系统疾病常用辅助检查了解呼吸系统疾病常用辅助检查 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 总总 论论 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 常见症状常见症状-发热（发热（fever） 发热发热 是指各种原因引起的人体产热大于散热是指各种原因引起的人体产热大于散热 低热低热 37.338 中等发热中等发热 38.139 高热高热 39.141 超高热超高热 41以上以上 不明原因发热：不明原因发热： 超过超过38.5，发热时间

3、超，发热时间超 过过2-3周周 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 常见症状常见症状-咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰 Cough，是一种保护性的反射，通过咳嗽反射是一种保护性的反射，通过咳嗽反射 可有效清除呼吸道的分泌物及进入气道的异物可有效清除呼吸道的分泌物及进入气道的异物 病理现象，咳嗽过于频繁和剧烈，咳痰较多，病理现象，咳嗽过于频繁和剧烈，咳痰较多， 影响休息工作。影响休息工作。 Expecteration，是通过咳嗽动作将呼吸道内病是通过咳嗽动作将呼吸道内病 理性分泌物排出口腔的病理现象理性分泌物排出口腔的病理现象 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 常见症状常见症状-咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰 CO

4、PD 哮喘哮喘 呼吸道感染性疾病呼吸道感染性疾病 伴有痰中带血、咯血伴有痰中带血、咯血 咳嗽伴胸痛、呼吸困难咳嗽伴胸痛、呼吸困难 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 常见症状常见症状-咯血（咯血（hemoptysis) 喉及其以下呼吸道或肺组织出血，经口腔喉及其以下呼吸道或肺组织出血，经口腔 咯出。咯出。 少量咯血少量咯血 24h500ml,或一次咯血量或一次咯血量100ml 咯血和呕血鉴别咯血和呕血鉴别 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 常见症状常见症状-呼吸困难（呼吸困难（dyspnea) 主观上感觉气短或呼吸费力需加强呼吸；主观上感觉气短或呼吸费力需加强呼吸； 客观上呼吸频率、节律和深

5、度异常。客观上呼吸频率、节律和深度异常。 严重者可见张口呼吸、鼻翼煽动、紫绀严重者可见张口呼吸、鼻翼煽动、紫绀 肺源性肺源性呼吸困难呼吸困难 气道、肺、胸膜、呼吸肌气道、肺、胸膜、呼吸肌 的病变的病变 吸气性（三凹征）、呼气性、混合性吸气性（三凹征）、呼气性、混合性 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 常见症状常见症状-呼吸困难（呼吸困难（dyspnea) 心源性心源性呼吸困难呼吸困难 循环系统引起循环系统引起 神经精神性或肌源性神经精神性或肌源性呼吸困难呼吸困难 器质性颅脑器质性颅脑 疾患及精神心理疾病（癔病）疾患及精神心理疾病（癔病） 中毒性中毒性呼吸困难呼吸困难 酸中毒酸中毒 血源性血源

6、性呼吸困难呼吸困难 重度贫血重度贫血 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 常见症状常见症状-胸痛（胸痛（chest pain) 胸痛胸痛 心源性心源性 急性冠脉综合症、心肌梗死、急性冠脉综合症、心肌梗死、 纵隔、食管、膈和腹腔疾患所致的胸痛纵隔、食管、膈和腹腔疾患所致的胸痛 非心源性非心源性 主动脉夹层、肺栓塞、气胸主动脉夹层、肺栓塞、气胸 胸痛伴高热胸痛伴高热-肺炎肺炎 壁层胸膜或骨持续加剧，刀割样痛壁层胸膜或骨持续加剧，刀割样痛-肺癌。肺癌。 突发性胸痛伴咯血和（或）呼吸困难突发性胸痛伴咯血和（或）呼吸困难-肺栓塞肺栓塞 双（单）侧下胸痛，与咳嗽、深吸气有关双（单）侧下胸痛，与咳嗽、深吸气

7、有关-胸膜胸膜 炎炎 剧咳或屏气时突然发生剧痛剧咳或屏气时突然发生剧痛-自发性气胸自发性气胸 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 常见体征常见体征 三凹征三凹征 吸气性呼吸困难：胸骨上窝、锁骨上窝、吸气性呼吸困难：胸骨上窝、锁骨上窝、 肋间隙凹陷肋间隙凹陷 喉、气管与大支喉、气管与大支 气管狭窄与阻塞气管狭窄与阻塞 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 常见体征常见体征 上腔静脉阻塞综合症上腔静脉阻塞综合症 上腔静脉阻塞收容区，出现静脉扩张（血上腔静脉阻塞收容区，出现静脉扩张（血 流方向自上而下）、回流受阻、组织水肿流方向自上而下）、回流受阻、组织水肿 （颜面部、颈部水肿）、脑水肿伴意识改（颜面

8、部、颈部水肿）、脑水肿伴意识改 变。变。 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 常见体征常见体征- 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 湿罗音湿罗音 大 水 泡 音） 中 水 泡 音 小 水 泡 音 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 湿 罗 音 的 临 床 意 义 满布双肺满布双肺-急性肺水肿，严重支气管肺炎急性肺水肿，严重支气管肺炎 两侧肺底湿鸣两侧肺底湿鸣-心衰所致肺淤血、支气管肺炎心衰所致肺淤血、支气管肺炎 局限性湿鸣局限性湿鸣-局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存 在在 小湿鸣音小湿鸣音-支气管炎或细支气管炎支气管炎或细支气管炎 至精至诚至精至诚 至

9、善至爱至善至爱 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 持续时间较长持续时间较长 2. 2. 带乐音的呼吸附加音，音调较高带乐音的呼吸附加音，音调较高 3. 3. 吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显 4. 4. 部位不固定，易变性部位不固定，易变性 干 啰 音 特 点 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 临临 床床 意意 义义 双侧性双侧性: : 1.1.慢性支气管炎慢性支气管炎 2.2.支气管哮喘支气管哮喘 3.3.心源性哮喘心源性哮喘 局限性局限性: : 支气管内膜结核支气管内膜结核 2.2.肿瘤肿瘤 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 血液检查血液检查 呼吸

10、系统感染：白细胞、中性粒细胞增加，有时还伴有呼吸系统感染：白细胞、中性粒细胞增加，有时还伴有 中毒颗粒中毒颗粒 过敏性因素、曲霉或寄生虫感染过敏性因素、曲霉或寄生虫感染: :嗜酸性粒细胞增加嗜酸性粒细胞增加 军团菌肺炎：嗜肺军团菌抗体阳性且滴度军团菌肺炎：嗜肺军团菌抗体阳性且滴度4 4倍以上升高倍以上升高 支原体抗体支原体抗体 常见辅助检查常见辅助检查 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 皮肤试验皮肤试验 哮喘：变应原皮肤试验阳性有助于变应体质的哮喘：变应原皮肤试验阳性有助于变应体质的 确定和相应抗原的脱敏治疗确定和相应抗原的脱敏治疗-I-I型变态反应型变态反应 变态反应性支气管肺曲菌病：烟曲

11、菌抗原浸出变态反应性支气管肺曲菌病：烟曲菌抗原浸出 液皮试液皮试-III-III型变态反应型变态反应 结核或真菌呈阳性的皮肤反应仅说明已受感染结核或真菌呈阳性的皮肤反应仅说明已受感染 ，并不能肯定患病，并不能肯定患病-IV-IV型变态反应型变态反应 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 痰液检查痰液检查 痰涂片在低倍镜视野里上皮细胞痰涂片在低倍镜视野里上皮细胞1010个，白细个，白细 胞胞2525个为合格痰标本个为合格痰标本 定量培养菌量定量培养菌量1O7cfu/ml1O7cfu/ml可判定为致病菌可判定为致病菌 反复作痰脱落细胞检查反复作痰脱落细胞检查- -肺癌肺癌 至精至诚至精至诚 至善至爱

12、至善至爱 胸腔胸液检查和胸膜活检胸腔胸液检查和胸膜活检 常规胸液检查可明确渗出性、漏出性胸液常规胸液检查可明确渗出性、漏出性胸液 结核性与恶性胸液的鉴别结核性与恶性胸液的鉴别: :溶菌酶、腺苷脱氨酶溶菌酶、腺苷脱氨酶 、抗酸杆菌、癌胚抗原、脱落细胞、抗酸杆菌、癌胚抗原、脱落细胞 胸膜病理活检取得病理胸膜病理活检取得病理 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 支气管镜支气管镜 能深入亚段支气管，直接窥视黏膜水肿、充血能深入亚段支气管，直接窥视黏膜水肿、充血 、溃疡、肉芽肿、新生物、异物等、溃疡、肉芽肿、新生物、异物等 黏膜的刷检或钳检，进行组织学检查黏膜的刷检或钳检，进行组织学检查 支气管肺泡灌洗

13、（支气管肺泡灌洗（BALBAL），灌洗液检查），灌洗液检查 介入治疗介入治疗 通过它取出异物、诊断咯血，经高频通过它取出异物、诊断咯血，经高频 电刀、激光、微波及药物注射治疗良、恶性肿电刀、激光、微波及药物注射治疗良、恶性肿 瘤瘤 借助纤支镜的引导还可作气管插管借助纤支镜的引导还可作气管插管 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 纤支镜 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 影像学检查影像学检查 胸部胸部X X线透视配合正侧位胸片线透视配合正侧位胸片 CTCT能进一步明确病变部位、性质以及有关气管能进一步明确病变部位、性质以及有关气管 、支气管通畅程度、支气管通畅程度 磁共振显像（磁共振显像（MR

14、IMRI）纵隔疾病、肺血栓栓塞症）纵隔疾病、肺血栓栓塞症 肺血管造影：肺血栓栓塞症各种先天性或获得肺血管造影：肺血栓栓塞症各种先天性或获得 性血管病变的诊断性血管病变的诊断 支气管动脉造影和栓塞术支气管动脉造影和栓塞术 咯血咯血 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 肺活体组织检查肺活体组织检查 经纤支镜作病灶活检，反复取材，诊断和随访经纤支镜作病灶活检，反复取材，诊断和随访 疗效疗效 近胸壁的肿块等病灶，胸透、近胸壁的肿块等病灶，胸透、B B型超声或型超声或CTCT引导引导 下定位作经胸穿刺肺活检，进行微生物和病理下定位作经胸穿刺肺活检，进行微生物和病理 检查检查 对于肺部纵隔部位的肿物及肿大

15、的淋巴结，亦对于肺部纵隔部位的肿物及肿大的淋巴结，亦 可通过纤支镜，在可通过纤支镜，在CTCT引导下从气管或支气管腔引导下从气管或支气管腔 内对肿物进行穿刺取材内对肿物进行穿刺取材 必要时可作开胸肺活检必要时可作开胸肺活检 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 呼吸功能测定呼吸功能测定 肺功能损害的性质及程度肺功能损害的性质及程度 肺部疾病的早期诊断：如慢性阻塞性肺疾病表肺部疾病的早期诊断：如慢性阻塞性肺疾病表 现为阻塞性通气功能障碍，而肺纤维化、胸廓现为阻塞性通气功能障碍，而肺纤维化、胸廓 畸形、胸腔积液、胸膜增厚或肺切除术后均显畸形、胸腔积液、胸膜增厚或肺切除术后均显 示限制性通气功能障碍示

16、限制性通气功能障碍 常在临床症状出现前已存在常在临床症状出现前已存在 评价劳动能力和承受外科手术的风险评价劳动能力和承受外科手术的风险 研究呼吸衰竭病理生理研究呼吸衰竭病理生理 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 处理原则处理原则 抗感染治疗原则抗感染治疗原则 根据患者全身情况、发生的地区、范围、根据患者全身情况、发生的地区、范围、 严重程度、基础疾病严重程度、基础疾病 诊治指南诊治指南 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 早期：早期：组织未破坏、血运障碍小、包膜组织未破坏、血运障碍小、包膜 未形成未形成, TB, TB菌代谢旺盛菌代谢旺盛 规律：规律：防止结核菌再度复发防止结核菌再度复发 全

17、程：全程：防复发防复发 适量：适量：提高血液组织浓度提高血液组织浓度 联合：联合：预防耐药、一种耐药预防耐药、一种耐药4 4，二种耐，二种耐 药少见，药少见，3-43-4种药物种药物 抗结核治疗原则抗结核治疗原则 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 目前推行的治疗方法目前推行的治疗方法 在医务人员直接面视下督导化疗在医务人员直接面视下督导化疗 （directly observed treatment short- course, DOTS) 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 各类常见疾病及鉴别各类常见疾病及鉴别 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 哮喘哮喘 肺炎肺炎 肺结核肺结核 肺癌肺癌 至

18、精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病-临床表现临床表现（Clinical situation) 慢性咳嗽慢性咳嗽终身不愈终身不愈 晨间咳嗽明显晨间咳嗽明显 夜间可有咳嗽夜间可有咳嗽 慢性咳痰慢性咳痰任何形式任何形式 呼吸困难呼吸困难 喘息和胸闷喘息和胸闷 进行性进行性 持续性持续性 活动后加重活动后加重 呼吸道感染后加重呼吸道感染后加重 症状症状 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 叩诊叩诊：过清音，心浊音界：过清音，心浊音界 缩小，肺下界和肝浊音界缩小，肺下界和肝浊音界 下移下移 听诊听诊：呼吸音普遍减弱，：呼吸音普遍减弱， 呼气延长，部分闻及干湿呼气延长，部分

19、闻及干湿 啰啰音音 体征体征 视诊视诊：桶状胸：桶状胸 触诊触诊：触觉语颤减弱：触觉语颤减弱 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病-临床表现临床表现（Clinical situation) 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 n急性加重期急性加重期 白细胞总数及中性粒细胞分类增加 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病-血常规血常规 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 早期无特异性，可出现早期无特异性，可出现 肺气肿征象，表现为：胸肺气肿征象，表现为：胸 廓扩张，肋间隙增宽，膈廓扩张，肋间隙增宽，膈 低平，两肺透亮度增加，低平，两肺透亮度增加， 心影狭长，呈垂位心。心影狭长，呈垂位心。 慢性阻塞性疾病慢

20、性阻塞性疾病-X射线及射线及CT 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 肺功能检查肺功能检查 n是是COPD诊断、严重程度、预后、疗效评价的主诊断、严重程度、预后、疗效评价的主 要指标要指标 n主要表现为阻塞性肺通气功能障碍主要表现为阻塞性肺通气功能障碍 血气分析：呼吸衰竭的诊断血气分析：呼吸衰竭的诊断 慢性阻塞性疾病慢性阻塞性疾病-其它其它 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 n病史：病史：有暴露于危险因子的历史有暴露于危险因子的历史 n临床表现：临床表现：慢性咳嗽、咳痰和气促慢性咳嗽、咳痰和气促 和肺和肺 气气 肿体征肿体征 n肺功能检查：肺功能检查：提示有不完全可逆的气流受提示有不完全可逆

21、的气流受 限限 慢性阻塞性疾病慢性阻塞性疾病-诊断诊断 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 COPD的病程分期：病程分期： 急性加重期急性加重期：指在疾病过程中，短期内出现咳：指在疾病过程中，短期内出现咳 嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重 ，痰量增，痰量增 多，呈脓性或黏液脓性痰，或伴发热等症状。多，呈脓性或黏液脓性痰，或伴发热等症状。 缓解期缓解期 ：患者咳嗽、咳痰、气短和（或）喘：患者咳嗽、咳痰、气短和（或）喘 息症状稳定或症状轻微。息症状稳定或症状轻微。 慢性阻塞性疾病慢性阻塞性疾病-分期分类分期分类 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 慢性阻塞性疾病慢性阻塞

22、性疾病-急性加重期治疗急性加重期治疗 n抗感染抗感染 n平喘、止咳平喘、止咳 n祛痰药物祛痰药物 n呼吸衰竭、心力衰竭的治疗呼吸衰竭、心力衰竭的治疗 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 n戒烟戒烟 n长期家庭氧疗长期家庭氧疗： 提高生活质量和生存率提高生活质量和生存率 给氧流量：给氧流量：12L/min ；吸氧时间：吸氧时间：15h/d 慢性阻塞性疾病慢性阻塞性疾病-缓解期治疗缓解期治疗 n康复治疗康复治疗：理疗、肌肉锻炼、营养支：理疗、肌肉锻炼、营养支 持、气功等持、气功等 n手术治疗手术治疗：肺大疱切除术、肺移植术：肺大疱切除术、肺移植术 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 哮喘哮喘- -

23、临床表现临床表现 发作性伴有哮鸣音的发作性伴有哮鸣音的呼气性呼气性呼吸困难季节性、日呼吸困难季节性、日 轻夜重轻夜重 与吸入过敏原有关与吸入过敏原有关 发作性胸闷和咳嗽发作性胸闷和咳嗽 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 哮喘哮喘- -体征体征 Signs： wheezing sound prolonged expiratory sound tachycardia cyanosis note-silent chest 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 哮喘-血液检查 q发作时嗜酸性粒细胞增高发作时嗜酸性粒细胞增高 q并感染时白细胞、中性粒细胞增高并感染时白细胞、中性粒细胞增高 至精至诚至精至

24、诚 至善至爱至善至爱 哮喘-胸部X线检查 两肺透亮度增加、呈过度充气状态两肺透亮度增加、呈过度充气状态 缓解期无异常缓解期无异常 肺纹理增加肺纹理增加 炎性浸润阴影炎性浸润阴影 肺不张、气胸、纵隔气肿肺不张、气胸、纵隔气肿 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 哮喘-辅助检查-其它 支气管舒张或激发试验支气管舒张或激发试验 FEV1较用药前增加较用药前增加12%或以上，且其绝对值增或以上，且其绝对值增 加加200ml或以上；或以上； PEF较治疗前增加较治疗前增加60L/min或增加或增加20% 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 哮喘-诊断 当无明显喘息和体征者：当无明显喘息和体征者： 气管激

25、发试验阳性。气管激发试验阳性。 支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性 呼气峰流速（呼气峰流速（PEFPEF）日内变异率或昼夜波动率）日内变异率或昼夜波动率 20%20% 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 急性发作期：是指气促、咳嗽、胸闷等症状急性发作期：是指气促、咳嗽、胸闷等症状 突然发生或加剧，常有呼吸困难，以呼气流突然发生或加剧，常有呼吸困难，以呼气流 量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物 或治疗不当所致；或治疗不当所致； 非急性发作期（慢性持续期）：控制、部分非急性发作期（慢性持续期）：控制、部分 控制、未控制。控制、未控制。 哮喘哮喘-分期分期

26、 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 长效长效2激动剂激动剂 短效短效2激动剂、茶碱激动剂、茶碱 重度患者住院治疗重度患者住院治疗 哮喘哮喘-治疗治疗 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 寒战、高热寒战、高热 咳嗽、咳痰，脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛咳嗽、咳痰，脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛 重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀 感染性休克、微循环障碍、呼吸衰竭感染性休克、微循环障碍、呼吸衰竭 肺炎肺炎-临床表现临床表现-症状症状 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 肺实变时，叩诊浊音、触觉

27、语颤增强和支气管肺实变时，叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管 呼吸音等呼吸音等 湿性罗音湿性罗音 并发胸腔积液，触觉语颤减弱，呼吸音减弱并发胸腔积液，触觉语颤减弱，呼吸音减弱 休克休克 肺炎肺炎-临床表现临床表现-体征体征 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 肺炎肺炎-辅助检查辅助检查 血常规血常规 白细胞总数及中性粒细胞分类增高白细胞总数及中性粒细胞分类增高 痰培养、血培养痰培养、血培养 血清学：支原体、衣原体抗体血清学：支原体、衣原体抗体 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 斑片状、大片状密度增高影，密度不均匀斑片状、大片状密度增高影，密度不均匀 可出现支气管通气征可出现支气管通气征 肺炎肺炎

28、-影像学检查影像学检查 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 肺炎肺炎-分类分类 根据感染场所根据感染场所 q社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAP） q医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAP） 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 抗感染、化痰抗感染、化痰 对症治疗对症治疗 重症肺炎重症肺炎 纠正休克，必要时给予呼吸支持纠正休克，必要时给予呼吸支持 肺炎肺炎-治疗治疗 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 肺结核肺结核-临床表现临床表现 症状症状 全身症状全身症状：午后低热、盗汗、乏力、消 瘦、食欲不振；多发性关节痛 呼吸系统

29、呼吸系统：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或 咯血、胸痛等 结核血行播散时可有高热 病情严重者可出现呼吸困难、发绀 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 肺结核肺结核-临床表现临床表现 体征体征 取决于病变性质和范围取决于病变性质和范围 肺实变：呼吸运动减弱，叩诊浊音，肺实变：呼吸运动减弱，叩诊浊音， 呼吸音减弱呼吸音减弱 胸膜炎胸膜炎 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 血象一般无异常，淋巴细胞分类升高，急血象一般无异常，淋巴细胞分类升高，急 慢性粟粒性肺结核可有贫血。慢性粟粒性肺结核可有贫血。 活动性结核血沉加快。活动性结核血沉加快。 痰涂片抗酸杆菌痰涂片抗酸杆菌 肺结核肺结核-实验室及其他检查实验室

30、及其他检查 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 结核菌素试验结核菌素试验 旧结素旧结素(old tuberculin,OT)(old tuberculin,OT) 结素的纯蛋白衍化物结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,(purified protein derivative,PPDPPD) ) 方法：左前臂屈侧皮内注射方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)480.1ml(5IU)4872h72h 结果判断：结果判断：硬结直径硬结直径5mm 5mm 阴性，阴性，5 59mm 9mm 弱阳性，弱阳性，101019mm 19mm 阳性，阳性，20mm20

31、mm或水泡、硬结、坏死强阳性或水泡、硬结、坏死强阳性 实验室及其他检查 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 浸润性肺结核浸润性肺结核 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 肺结核肺结核-诊断要点诊断要点 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 目前推行的治疗方法目前推行的治疗方法 在医务人员直接面视下督导化疗在医务人员直接面视下督导化疗 （DOTS) 监测肝肾功能及其它副作用监测肝肾功能及其它副作用 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 咳嗽咳嗽- -占首发症状的占首发症状的45.3%45.3% 早期发生，刺激性干咳或少量粘液痰早期发生，刺激性干咳或少量粘液痰 咯血咯血- -占首发症状的占首发症状的2

32、2.3% 22.3% 中央型肺癌多见，常痰中带血或血痰侵蚀大血管中央型肺癌多见，常痰中带血或血痰侵蚀大血管 引起大咯血引起大咯血 胸闷、呼吸困难、发热、恶液质胸闷、呼吸困难、发热、恶液质 原发肿瘤引起的症状原发肿瘤引起的症状 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 胸痛胸痛 30%30%肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁 吞咽困难吞咽困难 肿瘤侵犯或压迫食管引起咽下困难肿瘤侵犯或压迫食管引起咽下困难 引起支气管引起支气管 - 食管瘘，导致肺部感染食管瘘，导致肺部感染 声音嘶哑声音嘶哑 肿瘤、转移至纵隔淋巴结肿大肿瘤、转移至纵隔淋巴结肿大 压迫喉返神经（左侧）压迫喉返神经（左侧

33、） 肿瘤局部扩展引起的症状肿瘤局部扩展引起的症状 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 颅脑、中枢神经系统颅脑、中枢神经系统 骨骼骨骼 局部疼痛和压痛局部疼痛和压痛 腹部腹部 淋巴结淋巴结 锁骨上，固定坚硬、增大、增多、多锁骨上，固定坚硬、增大、增多、多 无痛感无痛感 癌肿远处转移引起的症状癌肿远处转移引起的症状 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞综合征 Horner综合征（肺上沟癌，综合征（肺上沟癌，PancoastPancoast瘤）瘤） 压迫颈部交感神经压迫颈部交感神经 病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额 部和胸

34、壁无汗或少汗部和胸壁无汗或少汗 肥大性肺性骨关节病肥大性肺性骨关节病( (多见于鳞癌）多见于鳞癌） 上下肢长骨远端，局部肿胀、疼痛上下肢长骨远端，局部肿胀、疼痛 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 血常规血常规 阻塞性肺炎时，白细胞总数及中性粒细胞分类升阻塞性肺炎时，白细胞总数及中性粒细胞分类升 高高 影像学影像学 直接征象：肿块影、结节影直接征象：肿块影、结节影 间接征象：肺不张、阻塞性肺炎、阻塞性肺气肿间接征象：肺不张、阻塞性肺炎、阻塞性肺气肿 ，骨质破坏，骨质破坏 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 血常规 合并阻塞性肺炎，白细胞总数及中性粒细 胞分类升高 胸部影像学 直接征象：肺部肿块

35、影、结节影 间接征象：肺不张、阻塞性肺炎、阻塞性 肺气肿；骨质破坏 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 肺癌纤维支气管镜下征象：肺癌纤维支气管镜下征象： 直接征象：直接征象：支气管壁结节状、乳头状、菜支气管壁结节状、乳头状、菜 花样、花样、 溃疡等浸润性病变溃疡等浸润性病变 间接征象：间接征象：声带麻痹，隆突增宽，管壁僵声带麻痹，隆突增宽，管壁僵 硬，局部受压变形，充血及易出血硬，局部受压变形，充血及易出血 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 病理确诊病理确诊 根据影像学分为中央型和周围

36、型肺癌根据影像学分为中央型和周围型肺癌 根据病理组织分为：小细胞肺癌（根据病理组织分为：小细胞肺癌（SCLC) 和非小细胞肺癌（和非小细胞肺癌（NSCLC） 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 根据肿瘤侵及范围分期综合治疗根据肿瘤侵及范围分期综合治疗 手术治疗：早期手术治疗：早期 化学治疗：化学治疗：30-40%缓解率缓解率 放射治疗：肿瘤压迫、阻塞及颅脑转移等放射治疗：肿瘤压迫、阻塞及颅脑转移等 免疫及靶向治疗免疫及靶向治疗 中药治疗中药治疗 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 呼吸衰竭呼吸衰竭 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 定义定义 呼吸衰竭是各种原因引起的肺呼吸衰竭是各种原因引起的

37、肺通气通气和和/ /或或 换气换气功能严重障碍功能严重障碍 在静息状态下不能维持足够的气体交换，导致缺氧在静息状态下不能维持足够的气体交换，导致缺氧 伴或不伴二氧化碳潴留伴或不伴二氧化碳潴留 引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 定义定义 临床表现为呼吸困难临床表现为呼吸困难、发绀等，但并无明发绀等，但并无明 显特征性显特征性, ,明确诊断有赖于血气分析明确诊断有赖于血气分析 血气诊断标准血气诊断标准: : 在海平面正常大气压下在海平面正常大气压下、静息状态、呼吸空气条件下、静息状态、呼吸空气条件下 ；动脉血氧分压

38、动脉血氧分压 50 mm Hg ；并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素。；并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素。 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 病因病因 呼吸道阻塞性病变呼吸道阻塞性病变：以：以COPD为主；为主； 肺组织病变肺组织病变：肺泡及间质病变，致弥散面积减少、：肺泡及间质病变，致弥散面积减少、 肺顺应性降低、肺顺应性降低、V/Q比例失调；比例失调； 肺血管病变肺血管病变：肺动脉栓塞，肺小血管炎；：肺动脉栓塞，肺小血管炎； 胸廓胸膜疾病胸廓胸膜疾病：胸廓畸形、胸腔积液、气胸等，致：胸廓畸形、胸腔积液、气胸等，致 限制性通气功能障碍；限制性通气功能障碍； 呼吸中枢呼

39、吸中枢及其传导系统和呼吸肌疾患及其传导系统和呼吸肌疾患 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 分类分类 按发病急缓分类按发病急缓分类： 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭：原呼吸功能正常，由于病因：原呼吸功能正常，由于病因 致通换气功能损害，在短时间内引起呼衰；致通换气功能损害，在短时间内引起呼衰； 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭：慢性疾病导致呼吸功能损害：慢性疾病导致呼吸功能损害 逐渐加重，经过较长时间才发展为呼衰逐渐加重，经过较长时间才发展为呼衰 按病变部位分类：按病变部位分类： 呼吸中枢呼吸中枢 周围性呼吸衰竭周围性呼吸衰竭 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 分分 类类 按动脉血气分类按动脉血气分类 I

40、 I型呼吸衰竭：型呼吸衰竭：PO260mmHg,PaCO2正常或降正常或降 低，见于换气功能障碍的病例，如低，见于换气功能障碍的病例，如ARDS IIII型呼吸衰竭：型呼吸衰竭：PO250mmHg, ,见于肺泡通气不足，如果尚见于肺泡通气不足，如果尚 有换气功能障碍，则缺氧更为严重，见于有换气功能障碍，则缺氧更为严重，见于 COPD 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 2021-6-28Presentation By ZhaoJie83 分分 类类 PaO2 （mmHg） PaCO2 （mmHg） 正常正常80-10035-45 型型60正常（低氧血症）正常（低氧血症） 型型50 （高碳酸血症

41、）（高碳酸血症） 呼吸衰竭 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 临床表现临床表现-慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 除原发病外，缺氧或二氧化碳储留所致的各脏器功除原发病外，缺氧或二氧化碳储留所致的各脏器功 能和代谢紊乱能和代谢紊乱 1.1.呼吸困难呼吸困难 较轻时表现为呼吸费力伴呼气延长较轻时表现为呼吸费力伴呼气延长 重者呼吸窘迫，出现呼吸频率和节律的异常重者呼吸窘迫，出现呼吸频率和节律的异常 2.2.发绀发绀 皮肤、粘膜紫绀，以皮肤、粘膜紫绀，以 口唇、指甲处明显口唇、指甲处明显 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 3.3.精神神经症状精神神经症状 随随PaCOPaCO 升高可表现为先兴奋后抑制现象

42、 升高可表现为先兴奋后抑制现象 早期早期- -兴奋症状兴奋症状 失眠、烦躁、躁动、夜间失眠而白失眠、烦躁、躁动、夜间失眠而白 天嗜睡（昼夜颠倒现象）天嗜睡（昼夜颠倒现象） 晚期晚期- -抑制表现抑制表现 头痛、神志淡漠、肌肉震颤或扑头痛、神志淡漠、肌肉震颤或扑 翼样震颤、间歇抽搐、昏睡，甚至昏迷等，亦可出翼样震颤、间歇抽搐、昏睡，甚至昏迷等，亦可出 现键反射减弱或消失，锥体束征阳性等（肺性脑病现键反射减弱或消失，锥体束征阳性等（肺性脑病 ） 临床表现临床表现-慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 4.4.心血管系统心血管系统 心动过速、心律失常甚至心脏停搏心动过速、心律

43、失常甚至心脏停搏 右心衰竭及周围循环衰竭右心衰竭及周围循环衰竭 5.5.消化系统症状消化系统症状 转氨酶升高转氨酶升高 临床表现临床表现-慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 泌尿系统泌尿系统 血非蛋白氮增高、尿液血非蛋白氮增高、尿液 血液系统血液系统 弥散性血管内溶血弥散性血管内溶血 多器官功能障碍综合症多器官功能障碍综合症 机体在遭受急性严重感染等突然打击后，同时或机体在遭受急性严重感染等突然打击后，同时或 先后出现个或个以上器官功能障碍。先后出现个或个以上器官功能障碍。 临床表现临床表现-慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 动脉血气分析动

44、脉血气分析 血常规血常规 肝肾功能异常肝肾功能异常 胸部影像学胸部影像学 心电图心电图 辅助检查辅助检查-慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 2021-6-28Presentation By ZhaoJie89 能够引起呼吸衰竭的原发疾病，能够引起呼吸衰竭的原发疾病，如慢性如慢性 阻塞性肺病、肺心病、支气管哮喘等；阻塞性肺病、肺心病、支气管哮喘等； 缺氧和高碳酸血症的临床表现，缺氧和高碳酸血症的临床表现，及由此及由此 造成的全身多脏器功能损害的；造成的全身多脏器功能损害的；床表现；床表现； 排除其他能诱发精神障碍的原因；排除其他能诱发精神障碍的原因； 动脉动脉血气分析

45、。血气分析。 诊断诊断-慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 治疗治疗- -慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 主要目标主要目标: :改善缺氧、改善缺氧、COCO2 2储留储留 重要环节重要环节：畅通呼吸道、改善通气、合理氧疗：畅通呼吸道、改善通气、合理氧疗 、控制感染、控制感染 必要措施必要措施：酸碱失衡、防治消化道出血、控制：酸碱失衡、防治消化道出血、控制 心衰和改善循环、营养支持心衰和改善循环、营养支持 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 2021-6-28Presentation By ZhaoJie91 鼓励患者咳痰、翻身拍背、体位引流鼓励患者咳痰、翻身拍背、体位引流

46、排除气道内的分泌物排除气道内的分泌物, ,清除口咽鼻部分泌物或胃清除口咽鼻部分泌物或胃 内反流物。内反流物。 应用化痰药物应用化痰药物. .化痰、祛痰、排痰、吸痰化痰、祛痰、排痰、吸痰 支气管扩张剂支气管扩张剂 建立人工气道，病情危重者，采用经鼻或口气建立人工气道，病情危重者，采用经鼻或口气 管插管，或气管切开建立人工气道，以便吸痰管插管，或气管切开建立人工气道，以便吸痰 和机械辅助通气。和机械辅助通气。 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅-慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 2021-6-28Presentation By ZhaoJie92 至精至诚至精至诚 至善至爱至

47、善至爱 2021-6-28Presentation By ZhaoJie93 方法：控制性低浓度给氧；方法：控制性低浓度给氧； 目标：争取在较短时间内使患者目标：争取在较短时间内使患者PaO2在在 60mmHg或或SaO2于于90%或略高；或略高； PaCO2不出现不出现 明显上升。（明显上升。（ PaO2的恢复优先考虑）的恢复优先考虑） 合理氧疗合理氧疗-慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 2021-6-28Presentation By ZhaoJie94 合理氧疗 I-型呼吸衰竭型呼吸衰竭 不伴不伴CO2潴留的低氧血症可予较潴留的低氧血症可予较 高 浓 度 的

48、吸 氧高 浓 度 的 吸 氧 ( 3 5 % ) 。 使。 使 P a O 2 提 高 到提 高 到 60mmHg或或SaO2达达90%以上以上(按需给氧按需给氧)。 II-型呼吸衰竭型呼吸衰竭 伴伴CO2潴留的低氧血症应予低浓潴留的低氧血症应予低浓 度持续吸氧度持续吸氧(35%)。控制。控制PaO2在在60mmHg或或 SaO2于于90%或略高。或略高。 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 2021-6-28Presentation By ZhaoJie95 氧疗 慢性呼吸衰竭，慢性呼吸衰竭， 特别是特别是型呼吸衰竭患者型呼吸衰竭患者 氧疗的原则氧疗的原则是持续是持续低流量，低浓度低流量，低浓度吸氧。吸氧。 若吸人高浓度氧，使血氧迅速上升，解除了低氧对外周若吸人高浓度氧，使血氧迅速上升，解除了低氧对外周 化学感受器的刺激，便会抑制患者呼吸，造成通气状况化学感受器的刺激，便会抑制患者呼吸，造成通气状况 进一步恶化，进一步恶化，CO 上升，严重时陷人 上升，严重时陷人CO 麻醉状态 麻醉状态 常用给氧法为鼻导管、鼻塞、面罩、气管常用给氧法为鼻导管、鼻塞、面罩、气管 内机械给氧内机械给氧 低流量低流量是指氧流量是指氧流量 1-2升升/分。分。 低浓度低浓度是指氧浓度是指氧浓度 25-29%。 持续持续2424小时，至少小时，至少1515小时