甲状腺疾病实验室及辅助检查

1、甲状腺疾病实验室检查及辅助检查 内容 n第一节第一节 血清甲状腺激素测定 n第二节第二节 血清促甲状腺素（TSH）测定 n第三节第三节 甲状腺自身抗体测定 n第四节第四节 Tg测定 n第五节第五节 降钙素测定 n第六节第六节 尿碘测定 内容 n第七节第七节 促甲状腺激素释放激素（TRH)刺激 实验 n第八节第八节 甲状腺细针穿刺和细胞学（FNAC） 检查 n第九节第九节 甲状腺超声检查 n第十节第十节 甲状腺核素检查 n第十一节第十一节 甲状腺正电子发射断层显像（PET） n第十二节第十二节 计算机断层扫描（CT）和磁共振成 像（MRI）检查 第一节 血清甲状腺激素测定 血清甲状腺激素测定 n

2、甲状腺素（T4） n三碘甲腺原氨酸（T3） n游离T4（FT4） n游离T3 （FT3） n总T4（TT4) n总T4(TT3) T4、T3 nT4全部由甲状腺分泌 nT3仅有20直接来自甲状腺，其余约80 在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而 来 nT3是甲状腺激素在组织中实现生物作用 的主要活性形式 TT4 TT3 FT4 FT3 n正常情况下，循环中大部分甲状腺激素与特 异的血浆蛋白结合，包括甲状腺素结合球蛋 白（TBG)、甲状腺素结合前白蛋白（TBPA)以 及白蛋白 n结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式， 游离型甲状腺激素（FT3 、FT4）则是甲状腺 激素的活性部分，直接反映甲状腺

3、的功能状 态 n结合型与游离型之和为总T4（TT4）、 T3 （TT3） 临床应用 n血清TT4、TT3 测定是反映甲状腺功能状 态最佳指标，它们在甲亢时增高，甲减 时降低 n在甲亢时，血清TT3增高较TT4增高出现更 早，对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗 后复发的诊断更为敏感 n在甲减时，通常TT4降低更明显 影响因素 n影响TT3、TT4测定结果的因素： 凡是影响血清TBG水平变化的因素均可影响TT3、 TT4的测定结果，如妊娠、病毒性肝炎、低蛋白 血症、雌激素、雄激素、糖皮质激素等 n影响FT3、FT4测定结果的因素 血中FT3、FT4含量甚微（分别占TT3、TT4的0.3 、0.02），

4、不受血清TBG浓度变化的影响， 但其测定方法上许多问题尚待解决，测定稳定 性不如TT3、TT4，并且临床应用的任何一种检 验方法都尚不能直接测定真正的游离激素 第二节 血清促甲状腺激素（TSH）测定 测定方法的4个阶段 nTSH测定方法经历了4个阶段的改进 第一代第一代：采用放射免疫测定（RIA）技术，灵敏度较差 （1-2mIU/L），可诊断原发性甲减，无法诊断甲亢 第二代第二代：以免疫放射法（IRMA）为代表，敏感性和特 异性明显提高，灵敏度达0.1-0.2mIU/L，称为敏感TSH （sTSH）测定，已经能够诊断甲亢 第三代第三代：以免疫化学发光法（ICMA）为代表，灵敏度 高达0.01-

5、0.02mIU/L 第四代第四代：以时间分辨免疫荧光法（TRIFA）为代表，灵 敏度高达0.001mIU/L 第三、四代测定方法称为超敏感TSH（uTSH）测定，指 南建议选择第三代以上测定方法 正常值参考范围 nTSH的正常值参考范围为0.3-5.0mIU/L n各实验室应制定本实验室的正常值参考 范围 临床应用 n诊断甲亢和甲减：sTSH为首选指标 n诊断亚临床甲状腺功能异常（亚临床甲亢和亚临床甲 减） n监测原发性甲减左甲状腺素（L-T4）替代治疗：TSH目 标值设定为0.2-2.0mIU/L，老年人适当提高，建议为 0.5-3.0mIU/L n监测分化型甲状腺癌L-T4抑制治疗：抑制肿

6、瘤复发的 TSH目标值，低危患者为0.1-0.5mIU/L，高危患者 0.1mIU/L n对正常甲状腺病态综合症（ESS）患者，建议采用较宽 的TSH参考范围（ 0.02-10mIU/L ） n中枢性甲减：原发性甲减当FT4低于正常时，血清TSH 应10mIU/L，若此时TSH正常或轻度升高，应疑似中 枢性甲减 第三节 甲状腺自身抗体测定 内容 n甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） n甲状腺球蛋白抗体（TgAb） nTSH受体抗体（TRAb） 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） n概述 是以前的甲状腺微粒体抗体（TMAb）的 主要成分 对于甲状腺细胞具有细胞毒性作用，引 起甲状腺功能低下 甲状

7、腺过氧化物酶抗体（TPOAb） n临床应用 诊断自身免疫性甲状腺疾病，如自身免疫性甲 状腺炎、Graves病等 TPOAb阳性是干扰素、白细胞介素-2、锂、 胺碘酮治疗期间出现甲减的危险因素 TPOAb阳性是Down综合征患者出现甲减的危险 因素 TPOAb阳性是妊娠期间甲状腺功能异常或产后 甲状腺炎的危险因素 TPOAb阳性是流产和体外受精失败的危险因素 甲状腺球蛋白抗体（TgAb） n临床应用 自身免疫性甲状腺疾病的诊断：其意义与 TPOAb基本相同，滴度变化也具有一致性 分化型甲状腺癌：血清TgAb测定主要作为血清 Tg测定的辅助检查，因为血清中存在低水平的 TgAb可以干扰Tg测定 T

8、SH受体抗体（TRAb） n包括3个类别 TSH受体抗体（狭义TRAb）：也称TSH结合抑制免疫球 蛋白， TRAb阳性提示存在针对TSH受体的自身抗体， 但是不能说明该抗体具备什么功能 甲状腺刺激抗体（TSAb）：具有刺激TSH受体，引起甲 亢的功能，是Graves病的致病性抗体 甲状腺刺激阻断抗体（TSBAb）：也是TRAb得一个类型， 具有占据TSH受体，阻断TSH与受体结合而引起甲减的 功能，是部分自身免疫性甲状腺炎发生甲减的致病性 抗体 TSH受体抗体（TRAb） n临床应用 初发Graves病60-90阳性，甲状腺功能正 常的Graves眼病可以阳性 对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复

9、发有一定意 义 对于有Graves病或病史的妊娠妇女，有助于预 测胎儿或新生儿甲亢发生的可能性 甲状腺球蛋白（Tg）测定 n概述 Tg由甲状腺滤泡上皮细胞分泌，是甲状腺激素 合成和储存的载体 导致Tg升高的因素有：甲状腺肿；甲状腺组织 炎症和损伤；TSH、HCG以及TRAb对甲状腺刺激 甲状腺球蛋白（Tg）测定 n临床意义 非肿瘤性疾病：评估甲状腺炎的活动性；诊断 口服外源甲状腺激素所致的甲状腺毒症 分化型甲状腺癌：血清Tg是分化型甲状腺癌的 肿瘤标志物，监测其复发，具有很高的敏感性 和特异性 第五节 降钙素测定 概述 n甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）是循环成熟 降钙素的主要来源 n正常基础血清降

10、钙素值应低于10ng/L 临床应用 n主要作为甲状腺髓样癌（MTC）的肿瘤标志物， 诊断MTC及进行MTC术后随访监测，这是因为C 细胞增生是MTC微小癌的早期组织学发现 nMTC以外的疾病也可引起降钙素水平的升高： 小细胞肺癌、支气管和肠道类癌及所有神经内 分泌肿瘤、良性C细胞增生、严重肾功能不全、 高钙血症等 第六节 尿碘测定 尿碘测定 n 碘是甲状腺合成甲状腺激素的主要原料之一， 其代谢始终保持动态平衡，摄入过量的碘都经 肾脏排出，所以测定尿碘水平可以评估机体碘 的摄入量 n晨起空腹单次尿样可以代替24h尿样 n尿样采集后严密封口，室温可保存2周，4可 保存2个月，-20可保存4个月 n

11、国际上规定采用学龄前儿童的尿碘反映地区的 碘营养状态 第七节 促甲状腺激素释放激素（TRH) 刺激实验 原理 n基于下丘脑-垂体-甲状腺轴的负反馈调 节机制 试验方法及结果 nTRH 200-400g 5min内静脉注入 n分别在注射前、注射后15、30、60、120min采 血测定TSH n正常情况下，血清TSH在注射后20-30min达到 高峰，2-3h返回基线水平 临床应用 n目前主要用于中枢性甲减病变位置的确定 甲亢时：TSH无分泌，呈现一条低平曲线 原发性甲减时：因为基值较高，呈现一条高平 曲线 下丘脑性甲减：TSH分泌曲线呈现高峰延缓出 现（注射后60-90min），并持续高分泌状

12、态至 120min 垂体性甲减：TSH反应迟钝，呈现一条低平曲 线（增高小于2倍或增加4.0mIU/L） 垂体TSH肿瘤时，TSH分泌不增加 影响因素 n糖皮质激素、多巴胺、左旋多巴、生长抑素类 似物、抗甲状腺药物、甲状腺激素等药物对本 试验结果有影响，需要停药1个月 第三节 甲状腺细针穿刺和细胞学 （FNAC）检查 概述 nFNAC检查是一种简单、易行、准确性高 的检查方法，主要用于甲状腺结节的鉴 别诊断，分辨良性和恶性病变；此外， 它诊断慢性淋巴性甲状腺炎和亚急性甲 状腺炎也有很高特异性 操作注意事项 n检查前须停用阿司匹林和其他影响凝血药物数 天 n一般采用22-25号针头，10-20m

13、l注射器 n建议至少在结节的不同部位进针两次以减少取 样误差 n抽吸后局部按压10-15min n检查前须向患者说明检查意义、注意事项、可 能发生的并发症等，征得患者同意并签署知情 同意书 不良反应 n少数患者出现局部疼痛、出血、感染等 n个别患者穿刺时可能误入气管或食管，发现后 及时把细针拔出，压迫数分钟即可 n也有发生暂时性喉返神经和晕厥的报道 第九节 甲状腺超声检查 意义 n随着高分辨率的超声显像技术的应用，B超检 查在甲状腺疾病中的作用逐渐受到重视，它可 以测量甲状腺的体积、组织回声，特别对于发 现结节和确定结节的性质有很大的帮助，另外 B超在甲状腺癌患者手术前和术后复查，检查 颈部淋

14、巴结有无重大即为重要 n眼球后超声检查可早期发现眼外肌肥大，协助 诊断Graves眼病和观察其病程发展 恶性结节的特征 n甲状腺结节恶性病变的特征 微小钙化 结节边缘不规则 结界内血流紊乱 三者提示恶性病变的特异性高，均达80以上， 但敏感度低，单独一项特征不足以诊断恶性病 变，但如果同时存在两种以上特征时，或低回 声结节中合并上述一项特征时，诊断恶性病变 的敏感性就提高到87-93 第十节 甲状腺核素检查 内容 n甲状腺摄131I功能试验 n甲状腺核素静态显像 n甲状腺亲肿瘤核素显像 甲状腺摄131I功能试验 n原理 空腹口服131I经胃肠吸收后随血液进入甲状腺， 迅速被甲状腺滤泡上皮细胞摄

15、取，摄取的量与 甲状腺的功能密切相关，可利用间接测定不同 时间的甲状腺摄131I率来评价甲状腺功能状态 甲状腺摄131I功能试验 n临床应用 计算131I治疗甲亢时需要的活度 鉴别甲亢和破坏性甲状腺毒症 非毒性甲状腺肿与Graves病鉴别：前者甲状腺 摄131I率因缺碘也可升高，但高峰不前移，后 者高峰提前 甲状腺摄131I功能试验 n注意事项： 患者检查前需停食含碘丰富的食物2-4周，停 用含碘药物2-8周，停用影响甲状腺功能的药 物2-4周 妊娠、哺乳期妇女禁忌 甲状腺核素静态显像 n原理： 甲状腺可以摄取和浓缩99TcmO4或放射性碘（131I 或123I）；前者仅显示甲状腺的摄取能力，

16、后 者可以反映甲状腺对放射性碘的摄取和有机化 能力，通过现象可以显示甲状腺的位置、大小、 形态以及放射性分布状况 甲状腺核素静态显像 n正常甲状腺图像 甲状腺双叶呈蝴蝶状，叶内放射性分布均匀， 双叶上极因甲状腺组织较薄，放射性分布略有 些稀疏，峡部一般不显像或其浓集程度明显低 于双侧甲状腺叶，偶尔可见到椎体叶 甲状腺核素静态显像 n异常甲状腺显像 热结节：是指结节组织摄取核素能力高于周围 正常甲状腺组织，其显像特点在甲状腺解剖部 位见到一个放射性浓集区 温结节：结节组织摄取核素的能力与周围正常 甲状腺组织接近，其显像特点是双侧叶内核素 分布均匀，未见到明显的核素分布稀疏区或浓 集区 甲状腺核素

17、静态显像 冷结节：是结节组织摄取能力低于周围正常甲 状腺组织，因此该部位出现核素分布稀疏区或 缺损区 甲状腺核素静态显像 n临床应用 鉴别甲状腺结节功能： 热结节常见于自主功能性甲状腺结节；冷结节是甲状 腺腺瘤较常见的显像类型，还见于囊性变、出血、钙 化、甲状腺囊肿、甲状腺癌等；温结节常见于甲状腺 腺瘤，也可见于甲状腺癌，多为分化好者 异位甲状腺组织诊断 多见于舌根部、舌骨下和胸骨后，偶尔出现在心包内、 卵巢等，也可判断颈部肿物与甲状腺的关系 甲状腺亲肿瘤核素显像 n原理 在甲状腺静态显像显示肿瘤部位为核素分布稀 疏区或缺损区，可再注射亲肿瘤显像剂，如果 这个区域出现核素填充现象时，视为亲肿瘤

18、显 像阳性 第十一节 甲状腺正电子发射断层显像 （PET） 原理 n 18F脱氧葡萄糖（18FDG）为葡萄糖的类似物，可 发出正电子，是葡萄糖代谢的示踪剂。血液中 的18FDG也经细胞膜上葡萄糖转运体进入细胞， 在细胞内通过己糖激酶的作用生成6-磷酸脱氧 葡萄糖（DG-6-P）。后者不被细胞内的酶进一 步代谢，因此在细胞内堆积，其数量与病灶细 胞对葡萄糖摄取和利用能力相一致，恶性肿瘤 的这种能力异常增高，因此18FDG可作为示踪剂 进行PET显像，通过观察18FDG-6-P在细胞内浓 集的多少，判断肿瘤的良、恶性 注意事项 n受检者至少禁食6h，血糖控制在正常范围 n注射18FDG后应安静休息，避免大量说话 临床应用 n 18FDG PET对于低分化、高度恶性的肿瘤敏感度 高 n 18FDG PET在甲状腺癌手术后复发和转移灶的监 测可作为131I全身显像的补充，适用于： 血清Tg水平升高但131I全身显像阴性而疑有甲状腺癌复 发或远处转移灶者； 甲状腺髓样癌术后血清降钙素