水电解质紊胸外乱

1、主要内容 n 基本知识基本知识 n 怎样诊断怎样诊断 n 治疗原则治疗原则 n 主要类型主要类型 n 治疗处理治疗处理 基本知识：体液 n体液（男体液（男60%60%、女、女50%50%、儿童、儿童80%80%） 细胞内液（骨胳肌）（男细胞内液（骨胳肌）（男40%40%、女、女35%35%） 细胞外液（血浆细胞外液（血浆5%5%、组织间液、组织间液15%15%） （男女（男女20%20%） 基本知识：体液 n细胞外液：细胞外液：Na+ 、 Cl- -、HCO3- -、蛋白质、蛋白质 n细胞内液：细胞内液：K+、Mg+ 、 HPO42- 、蛋白质蛋白质 n功能性细胞外液功能性细胞外液：能迅速地和

2、血管内液体：能迅速地和血管内液体 或细胞内液进行交换并取得平衡，在维持或细胞内液进行交换并取得平衡，在维持 机体的水和电解质平衡上起很大作用的组机体的水和电解质平衡上起很大作用的组 织间液。织间液。 n正常血浆渗透压正常血浆渗透压290-310mmol/L n尿比重：尿比重：1.0101.018 基本知识：生理需要量(成人) n水水20002500m1 n氯化钠氯化钠45g，氯化钾氯化钾34g n葡萄糖葡萄糖100150g。 n所以：一般每日所以：一般每日 5一一l0葡萄糖溶液葡萄糖溶液1500一一2000m1 5葡萄糖盐水葡萄糖盐水500m1 10氯化钾氯化钾30一一40m1 基本知识：正常

3、电解质指标 n Na+：135mmol/L 145mmol/L n K+： 3.5 mmol/L5.5 mmol/L n Ca2+：2.25 mmol/L2.75 mmol/L n Mg2+：0.7 mmol/L1.1 mmol/L n Cl-： 100 mmol/L112 mmol/L n阴离子间隙阴离子间隙：Na-Cl-HCO3：增多：酸过多增多：酸过多 基本知识：正常血气指标 n pH：A：7.35-7.45 V：7.317.41 n HCO3- 21-27(243) BE：3 n PaO2 97% (新生儿新生儿:4070%) n PCO2 A：3545 V：4151 基本知识: 平衡

4、维持、调节 n 正常渗透压：正常渗透压：丘脑、垂体后叶、抗利尿激素丘脑、垂体后叶、抗利尿激素系统维持系统维持 n 血容量：血容量：肾素、醛固酮肾素、醛固酮系统维持系统维持 n 水电解质：上述二系统水电解质：上述二系统 n 酸碱平衡：酸碱平衡：体液的缓冲对、肺呼吸、肾排泄体液的缓冲对、肺呼吸、肾排泄 水电解质酸碱失衡 n 容量失衡 n 浓度失衡 n 成分失衡 水电解质酸碱失衡 n 缺水：等渗性？缺水：等渗性？低渗性？低渗性？高渗性？高渗性？ n 电解质紊乱：电解质紊乱：钾？钙？镁？钾？钙？镁？. n 酸中毒：酸中毒： 代谢性？代谢性？呼吸性？呼吸性？ n 碱中毒：碱中毒： 代谢性？代谢性？呼吸性

5、？呼吸性？ 怎样作出诊断? n 有无缺水有无缺水? ? n 缺水的性质缺水的性质? ? 高渗性高渗性? ?低渗性低渗性? ?等渗性等渗性? ? n 判定缺水程度判定缺水程度 n 电解质紊乱？钾电解质紊乱？钾? ? 钠钠? ?钙？钙？. . n 有无酸碱平衡失调有无酸碱平衡失调? ? 怎样作出诊断? n 临床表现：精神神经、血动力学、临床表现：精神神经、血动力学、 心电、尿量、心电、尿量、尿比重尿比重等等 n 病史：禁食或病史：禁食或利尿利尿、心肾功能不全、心肾功能不全 n 血气电解质化验结果血气电解质化验结果 治疗原则 n 除去病因除去病因 n 迅速补充血容量迅速补充血容量 n 纠正酸碱失调纠

6、正酸碱失调 n 补充电解质补充电解质 n 纠正缺水。纠正缺水。 补液方法（非体外病人） n补液量：当日生理需要量； 前一日的额外丧失量：失多少、补多少 以往的丧失量：据缺水类型和程度计算 头头2424小时先补小时先补l l2 22 23 3，余量次日酌情补给余量次日酌情补给 n输液原则：先盐后糖 先浓后淡(比率) 先快后慢（速度） 见尿补钾（40m1h ） 补液方法（体外病人） n补液量：成人：约32m1/kg 儿童:体重(kg) 补液量m1 1-10 30-60 11-20 20-40 大于20 10-30 n输液原则：先糖后盐：头24-48只用5%G 先浓后淡(比率) 先快后慢（速度）:

7、成人:1.5m1/kg/hr儿童:2m1/kg/hr 见尿补钾（40m1h 或1m1/kg/hr ） 等渗性缺水的主要病因和诊断 常见病因： 消化液的急性丧失；体液丧失在感染区 或软组织内，如腹膜内或腹膜后感染、肠梗 阻、烧伤等。如：急性肠梗阻、大面积烧伤。 诊断要点： 病史；临床表现：尿少、乏力、舌干、眼 球下陷、皮肤干燥松弛，但不口渴；短期内 丧失体液达体重5时，脉搏细速，血压不稳 或下降等血容量不足的症状;达67时出现 明显休克；常伴有代谢性酸中毒；血液浓 缩，血Na+ 、Cl-一般正常，尿比重增高。 等渗性缺水的防治原则，补液方法 防治原则 ： 治疗病因；应用平衡盐溶液或等渗盐水尽快

8、补充血容量；注意低钾血症发生，尿量达 40m1h后补充氯化钾。 补液方法 ： 脉博细速和血压下降等症状常表示细胞外液丧 失量已达体重的5,可先从静脉快速滴注 3000m1液体(按体重60kg5%或红细胞压积上升 值/红细胞压积正常值*体重*0.25)；还应补给 日需要量水2000m1和氯化钠45g。 等渗性缺水的注意事项 肾功能不好时，输大量等渗盐水，注意防止 高氯性酸中毒 多用平衡盐溶液 先盐后糖 及早纠正酸中毒 注意防治低血钾 低渗性缺水的主要病因和诊断 常见病因： 胃肠道消化液持续性丧失，如慢性肠梗阻； 大创面慢性渗液；肾脏排出水和钠过多。 诊断要点： 病史临床表现：疲乏，手足麻木，站立

9、性晕 倒，尿量少而不口渴。中度缺钠即可出现休克， 重度时出现神志改变，甚至昏迷。腱反射减弱 或消失；血清钠低于135 mmol/L，血液浓缩， 尿Na+ Cl一含量明显减少，尿比重低于1010。 轻度：130一135mmol/L ，缺钠05g/kg 中度：120一130mmol/L， 缺钠0.5-0.75g/kg 重度：120mmol/L以下， 缺钠0.75-1.25g/kg 低渗性缺水的防治原则，补液方法 防治原则 ： 治疗病因；输给含盐溶液或高渗盐水，以纠 正低渗状态和补充血容量。 补液方法 ： 按临床缺钠程度估计需补给的液体量，即按轻 中重度缺钠计算出总缺钠量。补钠公式：需补 充的钠盐量

10、(mmol)血钠的正常值一血钠测得 值(mmol/L)体重(kg)06(女性05)。 以上两种方法计算出的量，当天只补给一半。 17mmol Na+ 1 g 钠 低渗性缺水的注意事项 休克者，晶体液与胶体液同时并用，以补足血容量 重度缺钠者，补钠量中23宜用5氯化钠溶液， 其余量以等渗盐水补给； 注意纠正酸中毒 尿量达40m1h后，应补钾；测血清Na+ Cl一、K+和 作血气分析，作为进一步治疗的参考。 高渗性缺水的诊断 诊断要点： 病史；临床表现：口渴，乏力，唇舌干燥， 皮肤弹性差，眼窝凹陷，尿少；丧失体液超过6， 可出现休克及狂躁、诣妄、昏迷等脑功能障碍；血液 浓缩，血钠大于150mm01

11、L，尿比重大于1030。 分度: 轻度：口渴,缺水:体重*24 中度：极度口渴，尿少、尿比重增高，乏力，唇舌干燥， 皮肤弹性差，眼窝凹陷，烦躁，缺水:体重*46 重度：此外，任躁、幻觉、谵妄和昏迷，血压下降甚至 休克。缺水:超过体重*6。 高渗性缺水的防治原则，补液方法 防治原则 ： 尽早除去病因；以045氯化钠液或 5葡萄糖液补充之 补液方法 ： 按临床分度计算已丧失的液体量，即按 轻中重度估计丧失体重的百分比。 按公式计算：补水量(m1)血钠测得 值一血钠正常值(mmolL)体重(kg)4 高渗性缺水的注意事项 补低渗盐溶液 血钠虽高，但因缺水，血液浓缩，体内总钠量 仍有减少，故同时应适当

12、补钠 当天仅补计算量的一半及正常日需要量，以免 发生水中毒 注意纠正酸中毒 如有缺钾，应待尿量达到40m1h后再予补钾 低钾血症的诊断 诊断要点： 病史（长期禁食、利尿、酸中毒被纠正）； 临床表现：肌无力，腱反射减退或消失，恶 心、呕吐和腹胀。严重时可有心律紊乱、血压 下降、淡漠、嗜睡或神志不清；血钾浓度低 于35mmolL；心电图改变：早期出现T波 降低、变宽、双相或倒置，随后出现ST段降低 和U波出现。 分 度:轻度 重度 标准? n儿童：0.05 0.1g体重(kg) 低钾血症的防治原则，补液方法 防治原则 ： 治疗原发病；用氯化钾补钾，能口服者 尽量口服，不能口服者静脉滴注补充； 不要

13、求l一2天内完全纠正低钾状况？。 补液方法 ： 氯化钾生理需要量为34g日 一般轻度低钾者每日应给钾45g 重度低钾者每日补给钾68g 低钾血症的注意事项 严禁静脉推注补钾 一日总补钾量不超过8g 补钾浓度应小于03gl00ml 补钾速度应低于1g/hr(20-30mmol/hr) 补钾应在尿量大于40m1h后进行，并注意 观察尿量； 追踪复查血钾浓度达正常为止 酸中毒及肝功能损害者可用谷氨酸钾。 1g氯化钾=13.40mmol 高钾血症的诊断 诊断要点： 有致高钾血症的病因(补钾过多过快、肾衰、酸中 毒、严重外伤、大量库血) 有不能用原发病解释的症状如神志淡漠、感觉异常 和四肢软弱等 突然出

14、现的微循环障碍，如皮肤苍白、发绀和低血 压等 心跳缓慢或心律不齐 血钾大于55mmolL 心电图改变：早期T波高尖，QT间期延长，随后出现 QRS增宽，PR间期延长。 高钾血症的防治原则，处理方法 防治原则 ： 立即停止摄入钾；积极防治心律失常；迅 速降低血钾；及时处理原发病和恢复肾功能；促 进多余钾排出体外。 处理方法 ： 降低血钾浓度：静脉推注5碳酸氢钠60一100m1，再静滴5碳 酸氢钠l00一200m1。25葡萄糖100200m1十胰岛素8一l2u 静滴。肾功能不全不能输液过多者可用25葡萄糖400m1十 l0葡萄糖酸钙100m1十112乳酸钠50m1十胰岛素30u静滴， 6滴分。利尿

15、剂的使用。应用阳离子交换树脂。透析 疗法：腹膜透析或血液透析。 对抗心律失常：静脉注射l0葡萄糖酸钙20m1，可重复使用。 也可用30一40m1葡萄糖酸钙加入静脉补液内滴注. 高钾血症的注意事项 注意补充血容量，纠正水和其他电解质失衡 纠正酸中毒 促进利尿，改善肾功能。 低钙血症 诊断要点： 病史（胰腺炎、肾衰、消化道瘘、甲状腺损、 大量输血后） 临床表现：易激动，抽 ，腱反射亢进， 血钙浓度低于20mmolL 治 疗:静脉注射l0葡萄糖酸钙10-20m1， 5绿化钙10m1， 可重复使用。但应监测钙浓度，血钙浓度高达 4-5mmolL时可致命。硫酸钠可加快排钙。 低镁血症 诊断要点： 病史（

16、长期禁食,肌 ，肠瘘、体外后) 临床表现：易激动，燥动不安，抽 ，腱反 射亢进，等 血镁浓度低于0.7mmolL 治 疗:按0.25-1mmol/kg.d,静脉注射25硫酸镁（15ml/d）, 25硫酸镁1ml=1mmol。 但血镁浓度高30mmolL时可抑制心跳，应按 高钾血症处理。 代谢性酸中毒的诊断 诊断要点： 病史； 呼吸深而快； HCO3- 22 mmolL 血气分析：失代偿时pH和BE明显下降， PCO2正常 常伴缺水、尿少，尿酸性 代谢性酸中毒的防治原则，方法 防治原则 ： 治疗病因。 纠正缺水和电解质失衡 血浆HCO3一低于l 6 mmolL，应用碱剂 治疗，可用45碳酸氢钠溶

17、液。 处理方法 ： 5NaHCO3(m1)( HCO3-正常值一测得值)(mmolL)体重(kg)06 所需HCO3-(mmol) HCO3-正常值一测得值)( mmolL)X 体重(kg)04 所含Na+的量(mmol)所需HCO3-(mmol) 5NaHCO3(100m1) 含Na+ 、HCO3- 60 mmol 代谢性酸中毒的注意事项 首日头24小时补给计算量之l2，余l2再 酌情输入 防止缺钙性抽搐 纠正酸中毒同时注意防治低钾血症 碳酸氢钠宜单独输入 复查血气:CO2CP，或HCO3-。 呼吸性酸中毒的诊断 诊断要点： 有呼吸功能受影响的病史 有呼吸困难，换气不足，气促，发紺，胸闷，头

18、痛等 临床表现 血C02CP下降 血气分析：急性呼吸性酸中毒显示pH值下降，PCO2上 升，血浆HCO3-正常；慢性呼吸性酸中毒，pH值轻度下降， PCO z升高，血浆(HCO3一)升高。 呼吸性酸中毒的防治原则，方法 防治原则 ： 尽快治疗原发疾病 改善病人的通气功能 必要时，作气管插管或气管切开，使用 呼吸机，以改善换气 控制感染，扩张小支气管，促进咯痰 处理方法 ：已使用呼吸机,调整呼吸机, 必要时:参照代谢性酸中毒补碱 呼吸性碱中毒的诊断 诊断要点： 病史(使用呼吸机) 临床表现：呼吸浅而快，四肢麻木或抽搐 血CO2CP增高 血气分析：pH值增高，PCO2和HCO3-下降。 呼吸性碱中

19、毒的防治原则 防治原则 ： 积极治疗原发病因 增加呼吸道死腔，减少CO2 的呼出， 以提高PCO2 可吸入含5CO2的氧气 纠正低钙血症，消除手足抽搐。 实践与练习 n分析题分析题 n是非题是非题 n填空题填空题 n选择题选择题 谢 谢 ！ 与时俱进与时俱进 适应发展适应发展 培养新世纪高素质医学人才培养新世纪高素质医学人才 怎样作出诊断? n 临床表现：精神神经、血动力学、临床表现：精神神经、血动力学、 心电、尿量、心电、尿量、尿比重尿比重等等 n 病史：禁食或病史：禁食或利尿利尿、心肾功能不全、心肾功能不全 n 血气电解质化验结果血气电解质化验结果 治疗原则 n 除去病因除去病因 n 迅速补充血容量迅速补充血容量 n 纠正酸碱失调纠正酸碱失调 n 补充电解质补充电解质 n 纠正缺水。纠正缺水。