外科学教学课件：上消化道出血诊断和外科处理原则

1、上消化道出血诊断和外科处 理原则 消化道出血的分类消化道出血的分类 以以Treitz韧带为界分为上下两部分韧带为界分为上下两部分 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 消化道大出血和隐匿性出血消化道大出血和隐匿性出血 大出血：大出血：24h内需输血内需输血3-5U才能维持血液动力才能维持血液动力 学参数稳定的出血学参数稳定的出血 隐匿性出血：通过常规检查不能准确定位、且隐匿性出血：通过常规检查不能准确定位、且 持续或反复的出血。其出血量可能仅限于隐血持续或反复的出血。其出血量可能仅限于隐血 阳性和缺铁性贫血，也可能出血较多，呈现便阳性和缺铁性贫血，也可能出血较多，呈现便 血或黑便

2、血或黑便 病因病因 病史、不同年龄好发病等信息的提示作用病史、不同年龄好发病等信息的提示作用 胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡 NSAID，胃肠吻合口溃疡胃肠吻合口溃疡 食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血 胃癌胃癌 GIST 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变缺氧缺氧 胆道出血胆道出血 Dieulafory Disease Mallory-Weiss Tear 少见病例少见病例 8岁男孩，全身多发紫色结节岁男孩，全身多发紫色结节8年，黑便年，黑便5年年 每月输每月输200ml新鲜全血，血色素维持在新鲜全血，血色素维持在 2030g/L左右左右 手术：发现自屈氏韧带下手术：发现自屈氏韧带下2

3、0cm起至回盲部，起至回盲部， 肠壁每隔肠壁每隔10cm有一血管瘤，大者有一血管瘤，大者72mm， 小的仅米粒大小，有的向肠腔内突出，有小的仅米粒大小，有的向肠腔内突出，有 的突出于浆膜面。乙状结肠腹膜返折上方的突出于浆膜面。乙状结肠腹膜返折上方 10mm处有一血管瘤。处有一血管瘤。 颈胸部颈胸部CT 左侧上胸壁软左侧上胸壁软 组织肿块。结组织肿块。结 合病史，考虑合病史，考虑 血管瘤血管瘤 诊断思路诊断思路定位定位 详细问病史，复习既往史详细问病史，复习既往史 呕血与便血呕血与便血 黑便的原因黑便的原因 血的颜色血的颜色 认真体检认真体检 置胃管与洗胃置胃管与洗胃 肝掌，蜘蛛痣，脾大，肝小，

4、腹水，肝病面容肝掌，蜘蛛痣，脾大，肝小，腹水，肝病面容 胆道出血的特点胆道出血的特点 三腔二囊管局部压迫止血三腔二囊管局部压迫止血 洗胃洗胃 胃底食道静脉曲张破裂大出血胃底食道静脉曲张破裂大出血 即时止血率即时止血率80% 拔管后再出血率拔管后再出血率 老年病人消化道出血的特殊性老年病人消化道出血的特殊性 服用抗血小板制剂、抗凝剂（华法林）或服用抗血小板制剂、抗凝剂（华法林）或 NSAIDs的比例高的比例高 诱发消化性溃疡出血诱发消化性溃疡出血 药物本身造成消化道出血药物本身造成消化道出血 药物抗凝作用，血管弹性差，不易止血药物抗凝作用，血管弹性差，不易止血 脏器贮备功能差，代偿潜力有限，合并

5、症多脏器贮备功能差，代偿潜力有限，合并症多 消化道出血容易诱发冠状动脉供血不足消化道出血容易诱发冠状动脉供血不足 病人可能没有典型症状，即使有，也容易被误认为病人可能没有典型症状，即使有，也容易被误认为 是上腹痛是上腹痛 心源性循环衰竭容易归咎于失血，造成诊治延迟心源性循环衰竭容易归咎于失血，造成诊治延迟 朱维铭. 非门脉高压所致消化道大出血的识别及处理.中国实用外科杂志, 2012,32(11): 14-7 一般处理一般处理 输血输血 一般输血指征一般输血指征 老年病人、合并冠心病或心衰，以及周围血管老年病人、合并冠心病或心衰，以及周围血管 疾病适当放宽疾病适当放宽 再出血及死亡风险评估再出

6、血及死亡风险评估 Glasgow-Blatchford 评分系统，完整的评分系统，完整的Rockall 评分系统评分系统 ASA 和和APACHEII评分评分 胃镜的诊断与治疗价值胃镜的诊断与治疗价值 消化道出血首选诊治措施消化道出血首选诊治措施 个别病人（如合并急性冠脉综合征或怀疑消化道穿个别病人（如合并急性冠脉综合征或怀疑消化道穿 孔者）除外孔者）除外 胃镜检查前的准备胃镜检查前的准备 放胃管放胃管 红霉素促进胃排空红霉素促进胃排空 局部止血措施局部止血措施 喷药、注射、钛夹等喷药、注射、钛夹等 凝固疗法：电凝、微波、激光凝固疗法：电凝、微波、激光 了解病变程度，标记，为手术做准备了解病变

7、程度，标记，为手术做准备 胃镜检查的重要性胃镜检查的重要性 内镜治疗时间是影响病死率的最重要指标内镜治疗时间是影响病死率的最重要指标 普通病人出血后普通病人出血后24 h 内进行内进行 GBS12者，者，12h内进行（病死率内进行（病死率0 vs 44%） 朱维铭. 非门脉高压所致消化道大出血的识别及处理.中国实用外科杂志, 2012,32(11): 14-7 DSA的诊断与治疗作用的诊断与治疗作用 适应证适应证 消化道大出血（消化道大出血（0.5mL/min） 方法方法 选择性动脉栓塞选择性动脉栓塞 经导管给药经导管给药 并发症是腹痛、心绞痛、心梗、高血压等并发症是腹痛、心绞痛、心梗、高血压

8、等 经颈内静脉肝内门腔静脉分流术经颈内静脉肝内门腔静脉分流术 手术探查手术探查 出血量大，短期内出现休克出血量大，短期内出现休克 大量输血，大量输血，2448小时血红蛋白不见上升小时血红蛋白不见上升 有反复大出血史有反复大出血史 出血伴腹膜炎出血伴腹膜炎 有需要外科处理的病灶有需要外科处理的病灶 方法方法 腔镜腔镜 开腹开腹 对光透照，术中内镜等对光透照，术中内镜等 诊断诊断 内镜内镜 DSA 其它影像检查其它影像检查 吞线检查吞线检查 朱维铭 消化道出血的诊治思路. 中国实用外科杂志，2010 30(6): 416-8 克罗恩病伴大出血克罗恩病伴大出血 杨杨x，男，男，31岁，突发腹痛腹胀伴

9、便血岁，突发腹痛腹胀伴便血7小小 时时 01年诊断为克罗恩病，予年诊断为克罗恩病，予SASP治疗治疗 06年复发，给予美沙拉秦、激素等治疗年复发，给予美沙拉秦、激素等治疗 08年结肠瘘，行部分结肠切除吻合术年结肠瘘，行部分结肠切除吻合术 术后反复出现肠梗阻，保守治疗好转术后反复出现肠梗阻，保守治疗好转 2012年年1月肛周脓肿和肛瘘月肛周脓肿和肛瘘 2012-11月肛瘘复发，类克加挂线月肛瘘复发，类克加挂线 病史病史 2012-12-12日凌晨日凌晨3时，突发腹痛、腹胀，时，突发腹痛、腹胀， 便鲜血，约便鲜血，约1000ml 上午上午7时，呕吐大量咖啡样物，约时，呕吐大量咖啡样物，约1500m

10、l 转至我科转至我科ICU 脉搏脉搏 163 次次/分，血压分，血压 92/50mmHg 腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，移动性浊腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，移动性浊 音阳性，肠鸣音音阳性，肠鸣音6-8次次/分分 处处 理（理（2012-12-12） 腹腔穿刺冲洗引流腹腔穿刺冲洗引流 液体治疗，红悬液体治疗，红悬10U、 血浆血浆1560ml、冷沉淀、冷沉淀 10U 去甲维持血压去甲维持血压 美罗培南美罗培南+奥硝唑奥硝唑 粒细胞刺激因子、重粒细胞刺激因子、重 组人白介组人白介11 处处 置置 2012-12-14 胸水，胸水，B超引导胸腔穿刺引流超引导胸腔穿刺引流 输血浆输血浆630ml、冷沉淀

11、冷沉淀10U、血小板血小板10U 2012-12-15 输血浆输血浆680ml、冷沉淀冷沉淀10U、血小板血小板10U Hct 0.308、Hb 106g/L、PLT 23x109/L、 N% 0.90 2012-12-16 置鼻肠管，消化道置鼻肠管，消化道 造影未发现消化道造影未发现消化道 穿孔穿孔 肠内营养支持肠内营养支持 2012-12-21 T 39。双套管持续抽出淡红色液体双套管持续抽出淡红色液体 复查复查CT 2012-12-25 凌晨凌晨6时解暗红色血便时解暗红色血便800ml，血压，血压 100/70mmHg，心率，心率100次次/分，考虑活动性分，考虑活动性 出血，输血等保守

12、治疗后症状无缓解，病出血，输血等保守治疗后症状无缓解，病 情持续恶化情持续恶化 继续保守治疗？手术？继续保守治疗？手术？ 2012-12-25 急诊手术急诊手术 术中见：腹腔感染、粘连严重，肠管粘连术中见：腹腔感染、粘连严重，肠管粘连 成团，无法分离成团，无法分离 试图分离小肠粘连，多处肠管损伤试图分离小肠粘连，多处肠管损伤 横结肠横断近周径横结肠横断近周径1/2，周围形成脓腔，其，周围形成脓腔，其 内大量血凝块，并见新鲜血液渗出内大量血凝块，并见新鲜血液渗出 盆腔粘连严重，盆底见大量血凝块，广泛盆腔粘连严重，盆底见大量血凝块，广泛 渗血渗血 处理措施处理措施 腹腔冲洗引流，横结肠瘘口及盆腔出

13、血纱腹腔冲洗引流，横结肠瘘口及盆腔出血纱 布填塞、腹腔开放布填塞、腹腔开放 横结肠瘘口予气囊压迫横结肠瘘口予气囊压迫 止血止血 输注红悬输注红悬21.5U、血浆、血浆 3190ml、血小板、血小板 10U、 冷沉淀冷沉淀 10U 病程演变病程演变 术后当晚持续便血，腹腔双套管持续冲洗术后当晚持续便血，腹腔双套管持续冲洗 出新鲜血样液出新鲜血样液 输注红悬输注红悬21.5U、血浆、血浆3190ml、血小板、血小板 10U 、 冷沉淀冷沉淀 10U 手术效果不佳，出血未控制，下一步手术效果不佳，出血未控制，下一步 2012-12-26：床边结肠镜：床边结肠镜 横结肠瘘口处流出鲜红色血性液体，瘘口处

14、见填塞纱横结肠瘘口处流出鲜红色血性液体，瘘口处见填塞纱 布，未见明显出血点，无法止血。再次手术？布，未见明显出血点，无法止血。再次手术？ 处理处理 2012-12-27 床边开腹，取出盆腔填塞纱布，未见出血床边开腹，取出盆腔填塞纱布，未见出血 横结肠瘘口处继续纱布填塞，网片暂时性关腹，横结肠瘘口处继续纱布填塞，网片暂时性关腹， 负压冲洗引流负压冲洗引流 输红悬输红悬14U、血浆、血浆1530ml、血小板、血小板20U 、冷沉、冷沉 淀淀36.5U 2012-12-28 腹腔再次出血，床边探查见横结肠瘘口出血。腹腔再次出血，床边探查见横结肠瘘口出血。 缝扎止血，纱布填塞，稀释碘伏冲洗引流，输缝扎

15、止血，纱布填塞，稀释碘伏冲洗引流，输 血血 2013-01-01 取出横结肠瘘口处填塞纱布取出横结肠瘘口处填塞纱布 白细胞、中性粒细胞比例逐步下降白细胞、中性粒细胞比例逐步下降 双套管持续冲洗、冲洗液趋于清亮双套管持续冲洗、冲洗液趋于清亮 2013-01-04：小肠瘘口处放置双套管，予以：小肠瘘口处放置双套管，予以 肠内营养支持治疗肠内营养支持治疗 2013-02-01 2013-02-08 2013-02-18 出院出院 继续行肠内营养治疗继续行肠内营养治疗 病例病例2 2002-06 无明显诱因突然呕鲜血无明显诱因突然呕鲜血200ml 泗洪县医院予输血、止血等治疗，出血停止泗洪县医院予输血

16、、止血等治疗，出血停止 两次上消化道钡餐检查，未见异常两次上消化道钡餐检查，未见异常 2005-06-23柏油便，柏油便，3d后呕鲜血后呕鲜血200ml 请省人民医院、鼓楼医院会诊请省人民医院、鼓楼医院会诊 当夜当夜23点，呕血、便血加剧，失血性休克点，呕血、便血加剧，失血性休克 DSA栓塞治疗栓塞治疗 DSA栓塞治疗栓塞治疗 1周后（周后（06-30）再呕血、便血）再呕血、便血 神志淡漠神志淡漠 腹痛、腹胀、全腹压痛反跳痛肌紧张，腹腔穿腹痛、腹胀、全腹压痛反跳痛肌紧张，腹腔穿 刺脓性液体刺脓性液体 邀请我科会诊邀请我科会诊 术中情况术中情况 腹腔内约腹腔内约1000ml脓性液体脓性液体 肠腔大量积血肠腔大量积血 胃小弯近贲门处胃小弯近贲门处43cm缺血、坏死，很多缺血、坏死，很多 脓性纤维素样分泌物附着脓性纤维素样分泌物附着 食管下端前壁发暗，缺乏生机食管下端前壁发暗，缺乏生机 手术方式损伤控制外科手术方式损伤控制外科 胃体横断、小弯血管结扎、近、远端胃造胃体横断、小弯血管结扎、近、远端胃造 口、空肠造口术口、空肠造口术 肝下、左结肠旁沟、食管前、后方置双套肝下、左结肠旁沟、食管前、后方置双套 管管 盆腔置双套管盆腔置双套管 恢复顺