肾内科课件：慢性肾脏病

1、南南 京京 医医 科科 大大 学学 第第 二二 临临 床床 医医 学学 院院 肾肾 科科 T h e S e c o n d A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f N a n j i n g M e d i c a l U n i v e r s i t y T h e S e c o n d C l i n i c a l M e d i c a l S c h o o l o f N a n j i n g M e d i c a l U n i v e r s i t y 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 学习目的和要求学习目的和要求 1、掌握

2、慢性肾脏病的分期标准、临床表现及其 发生机制 2、掌握慢性肾脏病的诊断依据、治疗原则 3、熟悉慢性肾脏病的病因、发病机制以及促使 病情恶化的因素 4、熟悉尿毒症的替代治疗 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 讲授主要内容讲授主要内容 u CKD的定义、病因和发病机制 u CKD的临床表现与诊断 u CKD的治疗方案与原则 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍(肾脏 损伤病史) 包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液 或尿液成分异常，及影像学检查异常 或不明原因的GFR下降(GFR60ml/min) 慢性肾脏病慢性肾脏病 (chronic kidney dis

3、ease, CKD) 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 (chronic renal failure，CRF) (广义) 是慢性肾脏病引起肾小球滤过率(glomerular filtration rate, GFR)下降以及与此相关的代谢紊 乱和临床症状组成的综合征 慢性肾衰竭定义和分期慢性肾衰竭定义和分期 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 CRF的四个阶段的四个阶段 肾功能代偿期 - 储备能力下降期 肾功能失代偿期 - 氮质血症期 肾功能衰竭期 - 尿毒症前期 尿毒症期 - 终末期 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 我国的我国的CRF分期分期 根据根据Ccr(ml/min)将肾功能分期

4、将肾功能分期 肾功能代偿期 8050 CKD2期 肾功能失代偿期 5020 CKD3期 肾功能衰竭期 2010 CKD4期 尿毒症期 10 CKD5期 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 K/DOQI指南中的指南中的CKD分期分期 分期分期特征特征GFR(ml/min/1.73m2) 1肾损伤，GFR正常或升高90 2肾损伤，GFR轻度下降6089 3GFR中度下降3059 4GFR严重下降1529 5肾衰竭 ESRD15 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）分期）分期 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 流行病学流行病学 Epidemology 我国小样本调查

5、报告显示，我国小样本调查报告显示， CKD发病率占普通人群的发病率占普通人群的11% CKD患者患者1亿人亿人 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 病因病因 原发性与继发性肾小球病变（如糖尿病肾病、高 血压肾小动脉硬化、狼疮性肾炎等） 肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾 病、梗阻性肾病、药物性肾病等） 肾血管病变 遗传性肾病（如多囊肾、遗传性肾炎） 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 慢性肾功能衰竭的病因慢性肾功能衰竭的病因 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 发病机制发病机制 2. 尿毒症症状的发生机制尿毒症症状的发生机制 1. CRF进展的发生机制进展的发生机制 至精至诚至精至诚

6、至善至爱至善至爱 发病机制发病机制 1. CRF进展的发生机制进展的发生机制 肾单位高滤过 肾单位高代谢 肾组织上皮细胞表型转化的作用 细胞因子-生长因子的作用 其他：细胞凋亡、醛固酮增多等 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 发病机制发病机制 1. CRF进展的发生机制进展的发生机制 肾单位高滤过 促进系膜细胞增殖和基质增加，导致微动脉瘤形成、 内皮细胞损伤和血小板积聚增强、炎性细胞浸润、系 膜细胞凋亡 残余肾单位肾小球出现高灌注和高滤过状态是导致肾 小球硬化和残余肾单位进一步丧失的重要原因之一 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 发病机制发病机制 1. CRF进展的发生机制进展的发生机制

7、肾单位高代谢 肾小管氧消耗增加、氧自由基增多，小管内液Fe 生 成、代谢性酸中毒，引起补体旁路途径激活，膜攻击 复合物形成，均可造成肾小管-间质损伤 残余肾单位肾小管高代谢状态是肾小管萎缩、间质纤 维化和肾单位进行性损害的重要原因之一 2+ 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 “三高三高”学学 说说 残余肾单位负荷增加残余肾单位负荷增加 高灌注、高跨膜压力、高滤过高灌注、高跨膜压力、高滤过 肾单位损坏、肾小球硬化肾单位损坏、肾小球硬化 足突融合、系足突融合、系 膜细胞、基质膜细胞、基质 增生增生 毛细血管压力毛细血管压力 增加、管壁增增加、管壁增 厚厚 内皮损伤、血内皮损伤、血 小板聚集、血小

8、板聚集、血 栓形成栓形成 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 发病机制发病机制 1. CRF进展的发生机制进展的发生机制 肾组织上皮细胞表型转化的作用 在某些生长因子或炎症 因子的诱导下，肾小管上 皮细胞、肾小球上皮细胞 、肾间质成纤维细胞均可 转变为肌成纤维细胞 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 发病机制发病机制 1. CRF进展的发生机制进展的发生机制 某些细胞因子-生长因子的作用 CRF动物肾组织内某些生长因子，如TGFb1、白细胞 介素-1、单个核细胞趋化蛋白-1、血管紧张素II、内皮 素-1等，均参与肾小球和小管间质的损伤过程，并在 促进细胞外基质增多中起重要作用 至精至诚至精至诚

9、 至善至爱至善至爱 发病机制发病机制 1. CRF进展的发生机制进展的发生机制 其他 肾脏固有细胞凋亡 醛固酮过多 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 发病机制发病机制 1. CRF进展的发生机制进展的发生机制 2. 尿毒症症状的发生机制尿毒症症状的发生机制 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 发病机制发病机制 2. 尿毒症症状的发生机制尿毒症症状的发生机制 尿毒症毒素的作用 小分子：尿素、胍类、胺类、酚类等 中分子：甲状旁腺激素等 大分子：核糖核酸酶、b2-微球蛋白、维生素A等 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 发病机制发病机制 2. 尿毒症症状的发生机制尿毒症症状的发生机制 体液因子的缺

10、乏 EPO、1,25(OH)2D3 营养素的缺乏 蛋白质、氨基酸、热量、维生素、 微量元素、L-肉碱等 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 讲授主要内容讲授主要内容 u CKD的定义、病因和发病机制 u CKD的临床表现与诊断 u CKD的治疗方案与原则 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 25 50 75 100 内生肌酐清除率占正常值的% 氮质血症期 肾功能衰竭期 尿毒症期 无症状期 临 床 表 现 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 临床表现临床表现 水、电解质和酸碱平衡紊乱 蛋白质、糖类、脂肪和维生 素代谢紊乱 心血管系统表现 呼吸系统症状 胃肠道症状 血液系统表现 神经肌肉系统症状

11、内分泌功能紊乱 骨骼病变 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 临床表现临床表现 1.1. 水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱 肾小管性酸中毒 尿毒症性酸中毒 水钠潴留 低血容量 低钠血症 钾代谢紊乱 高钾血症 钙磷代谢紊乱 低钙血症 高磷血症 镁代谢紊乱 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 临床表现临床表现 2.2. 蛋白质、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱蛋白质、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱 蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症），血清白蛋白水 平下降、血浆和组织必需氨基酸水平下降 糖耐量减低、低血糖 高脂血症 维生素A ，维生素B6及叶酸 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 临床表现临床表现

12、 3.3. 心血管系统表现心血管系统表现 心血管病变是慢性肾脏病患者的主要并发症之一和 最常见的死因 常见有：高血压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症 性心肌病、心包积液、心包炎、血管钙化和动脉粥 样硬化等 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 心血管系统心血管系统 Cardiovascular system CRF 肾血流量降低肾血流量降低 肾素肾素-血管紧张血管紧张 素、素、醛固酮醛固酮 水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱 肾毒素聚集肾毒素聚集 1.高血压高血压 水钠潴留水钠潴留 2.心力衰竭心力衰竭 4.动脉粥样硬化动脉粥样硬化 3.心肌炎、心包炎心肌炎、心包炎 代谢产物排泄障碍代谢产物排泄

13、障碍 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 临床表现临床表现 4.4. 呼吸系统症状呼吸系统症状 严重酸中毒可致呼吸深长 体液过多、心功能不全可致肺水肿或胸腔积液 尿毒症毒素可致“尿毒症肺水肿” 5.5. 胃肠道症状胃肠道症状 食欲不振、恶心呕吐、口腔有尿味 消化道出血 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 临床表现临床表现 6.6. 血液系统表现血液系统表现 肾性贫血 原因主要由于红细胞生成素缺乏，如同时伴有 缺铁、营养不良、出血等因素，可加重贫血程度 出血倾向 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 Hematologic 贫血贫血 EPO 肾毒素聚集肾毒素聚集

14、 骨 髓 抑 制骨 髓 抑 制 红细胞寿命红细胞寿命 缩短缩短 食 欲 不 振食 欲 不 振 铁、叶酸等摄铁、叶酸等摄 入减少入减少 CRF 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 肾毒素聚集肾毒素聚集 血小板聚集、粘血小板聚集、粘 附能力下降附能力下降 血小板血小板3 3因子活因子活 力下降力下降 血管脆性增加血管脆性增加 出血倾向出血倾向 CRF Hematologic 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 临床表现临床表现 7.7. 神经肌肉系统症状神经肌肉系统症状 早期：失眠、注意力不集中、记忆力减退 尿毒症时：反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、 精神异常等 周围神经病变 透析失衡综合征 至

15、精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 临床表现临床表现 8.8. 内分泌功能紊乱内分泌功能紊乱 肾脏本身：1,25(OH)2VitD3 、EPO、肾内肾素 -血管紧张素II 下丘脑-垂体：催乳素、促黑素、卵泡刺激素、黄 体生成素、促肾上腺皮质激素 外周：PTH 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 临床表现临床表现 9.9. 骨骼病变骨骼病变 肾性骨营养不良（即肾性骨病），包括纤维囊性骨 炎、骨生成不良、骨软化症及骨质疏松症 纤维囊性骨炎：PTH过高引起，易发生骨盐 溶化、肋骨骨折，X线表现 骨骼囊样缺损及 骨质疏松 骨生成不良：PTH相对偏低、成骨因子不足 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 至精

16、至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 诊断诊断 诊断要点诊断要点 1.CKD病史超过3个月。CKD指各种原因引起的慢性肾脏 结构和功能障碍，包括病理损伤、血液或尿液成分异 常及影像学检查异常。 2.不明原因的或单纯的GFR下降（60ml/min/1.73m2， 老年人GFR1g/d或糖尿病肾病125/75mmHg 尿蛋白1g/d130/80mmHg CKD第5期（GFR15ml/min）140/90mmHg 血糖（糖尿病患者）空腹90130mg/dl，睡前110150mg/dl HbA1c（糖尿病患者）7% 蛋白尿0.3g/d GFR下降速度0.3ml/(minm

17、on) 4ml/(minyear) CKD-CRF患者血压、血糖、患者血压、血糖、HbA1c、蛋白尿、蛋白尿、GFR变化的治疗目标变化的治疗目标 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 治疗治疗 ： (1) 营养治疗 (2) 纠正酸中毒和水、电解质紊乱 (3) 高血压的治疗 (4) 贫血的治疗 (5) 低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗 (6) 防止感染 (7) 高脂血症的治疗 (8) 口服吸附疗法和导泻疗法 (9) 其他 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 治疗治疗 ： (1) 营养治疗： 蛋白0.60.8g/(kgd) 磷600800mg/d 必需氨基酸和（或）a-酮酸 热卡3035kcal/

18、(kgd) 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 治疗治疗 ： (2) 纠正酸中毒和水、电解质紊乱： 1) 代谢性酸中毒：NaHCO3 口服或静脉 2) 水钠代谢紊乱：限钠、袢利尿剂、血液透析或血液滤过 3) 高钾血症：采取积极的降钾措施 及时纠正酸中毒，静滴NaHCO3； 袢利尿剂； 输入葡萄糖-胰岛素溶液； 口服聚苯乙烯磺酸钠或钙； 血液透析 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 治疗治疗 ： (3) 高血压的治疗： 1)积极主动地保护靶器官（心、脑、肾等）； 2)ACEI、ARB、CCB、袢利尿剂、b受体阻滞剂、血 管扩张剂； 3)透析前130/80mmHg； 维持透析140/90mmHg

19、至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 治疗治疗 ： (4) 贫血的治疗： 1)重组人红细胞生成素（rHuEPO），开始用量每周 50100U/kg，分23次，皮下或静脉 2)达标：Hb升至120g/L(女)130g/L(男)，或HCT上升 至33%36% 3)补充铁剂，口服或静脉 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 治疗治疗 ： (5) 低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗： 1)当GFR30ml/min时：限制磷摄入，口服磷结合剂， 碳酸钙、司维拉姆 2)骨化三醇（1,25(OH)2VitD3）的应用，需监测血Ca、 P、PTH浓度，使钙磷乘积接近目标值的低限 CaP55mg2/dl2或4.52

20、mmol2/L2，血PTH保持在 150300pg/ml 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 治疗治疗 ： (5) 防治感染：剂量需根据药代动力学特点调整；尽可 能选用肾毒性最小的药物 (6) 高脂血症的治疗：治疗标准应适当放宽 (7) 口服吸附疗法和导泻疗法：氧化淀粉、药用炭制 剂、大黄、甘露醇等 (8) 其他：糖尿病患者的胰岛素用量；高尿酸血症 痛风 别嘌醇；皮肤瘙痒 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 治疗治疗 ： 当CRF患者GFR 610ml/min(血Cr高于707mmol/L)并 有明显尿毒症临床表现，经治疗不能缓解时，应进行 肾替代治疗 透析疗法有血液透析和腹膜透析，仅可部分替

21、代肾的 排泄功能，不能代替其内分泌和代谢功能 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 v 血液透析血液透析 Renal Replacement Therapy Hemodialysis，HD Peritoneal Dialysis，PD v 腹膜透析腹膜透析 Renal Transplantation v 肾移植肾移植 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 利用利用对流、渗透、弥散和吸附对流、渗透、弥散和吸附等原理，通等原理，通 过半透膜与透析液进行物质交换，清除血液中过半透膜与透析液进行物质交换，清除血液中 内源性或外源性致病物质（代谢产物、内源性内源性或外源性致病物质（代谢产物、内源性 抗体、异常血浆成分、水分等），以达到净化抗体、异常血浆成分、水分等），以达到净化 血液的目的。血液的目的。 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 治疗治疗 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 效率影响因素：效率影响因素： 透析器的类型透析器的类型 透析时间和频度透析时间和频度 血流量和透析液流量血流量和透析液流量 跨膜压力差跨膜压力差 溶质分子大小溶质分子大小 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 治疗治疗 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 利用腹腔毛细血管的血液与透析