心脏性猝死与心肺复苏[医学技术]

1、心脏性猝死心脏性猝死 1实用内容 猝死的定义 nWHO的定义：症状发生后在24h内死亡者。 nKuller采用：症状发生后在2h内死亡者，所有 死亡中12%是猝死，而所有自然发生的猝死中， 心脏性猝死占88%。 2实用内容 nHinkle-Thaler的心脏性猝死分类法的心脏性猝死分类法最常用， 即把猝死与充血性心力衰竭（CHF）的关系考 虑在内。 .心律失常性猝死（最常见） 无循环虚脱情况下，意识骤然丧失和脉搏消失） 1.意识和脉搏丧失之前无循环功能障碍 2.之前有充血性心力衰竭，轻度，非致残性的 3.之前有致残性的充血性心力衰竭 .循环衰竭性猝死 1.主要由外周循环衰竭所致 2.主要由心肌

2、泵衰竭所致 .不能分类的猝死（非心脏性猝死） 3实用内容 心脏性猝死的定义心脏性猝死的定义 n在急性症状发生后1h内先有骤然发生的意识丧 失的因心脏性原因导致的自然死亡。 n这样的死亡发生在一个有或没有心脏病的患者， 但在这个患者，死亡的时间和方式是意外和不 能预期的。 4实用内容 区别区别 n心脏性猝死：所有的生物学 功能不可逆转的停止 n心脏骤停：通过紧急的治疗 干预有逆转的可能 5实用内容 流行病学流行病学 n近年来的一些资料近年来的一些资料 n美国每年有美国每年有3540万人发生心脏性猝死，德国万人发生心脏性猝死，德国 有有810万人万人 n有器质性心脏病的患者发生猝死，绝大多数发有器

3、质性心脏病的患者发生猝死，绝大多数发 生在医院外生在医院外 n猝死患者最常见的基础心脏病是冠状动脉性心猝死患者最常见的基础心脏病是冠状动脉性心 脏病（），尤其是心肌梗死后一年。脏病（），尤其是心肌梗死后一年。 6实用内容 n我国冠心病发生率低于欧美，但人口总数大得我国冠心病发生率低于欧美，但人口总数大得 多，心脏性猝死绝对数不小多，心脏性猝死绝对数不小 n儿童的猝死发生率十分低儿童的猝死发生率十分低 n岁的人群中，猝死发生率为总死亡率岁的人群中，猝死发生率为总死亡率 的的. n年轻人中心脏性猝死主要发生在有基础心脏病年轻人中心脏性猝死主要发生在有基础心脏病 的情况下的情况下 7实用内容 病理生

4、理病理生理 外界事件或触发因素外界事件或触发因素 情绪精神应激 体力活动 自主神经系统激活交感性迷走性 心电不稳定心电不稳定 冠状动脉斑块破裂 血栓形成 栓塞 缺血性事件缺血性事件 心肌细胞肥厚 纤维化坏死 缺血 细胞间机制 心脏传导系统 停搏 心脏性猝死心脏性猝死 8实用内容 发生率发生率 n发生率呈双峰的年龄分布发生率呈双峰的年龄分布 第一个峰在出生后个月（婴儿猝死综合症）第一个峰在出生后个月（婴儿猝死综合症） 第二个峰在岁间第二个峰在岁间 n近年来心脏性猝死发生率减低与冠心病发生率近年来心脏性猝死发生率减低与冠心病发生率 平行降低有关平行降低有关 n冠心病发生率下降与冠心病危险因素减少和

5、治冠心病发生率下降与冠心病危险因素减少和治 疗进步（包括疗进步（包括-受体阻滞剂的应用）有关受体阻滞剂的应用）有关 9实用内容 有关因素有关因素 n院外对心脏骤停患者进行初步心肺复苏初步心肺复苏和早期早期 除颤除颤是获益的 n尽早进行除颤和生命支持治疗，可明显改善入 院前（急诊室内）心脏骤停患者的结局 n即刻的紧急除颤紧急除颤对存活率有直接影响 10实用内容 猝死的病因猝死的病因 n冠心病最主要 80% 约2025%的冠心病以猝死为首发表现 MI 75%可发生心脏性猝死 n心肌病 n长QT综合症 n马凡氏综合症 11实用内容 n1.冠心病冠心病 急性冠脉综合症、缺血性心脏病急性冠脉综合症、缺血

6、性心脏病 n2.心肌疾病心肌疾病 肥厚性心肌病、肥厚性心肌病、 扩张性心肌病、左心室肥厚、扩张性心肌病、左心室肥厚、 心肌炎、高血压、致心律失常性右室发育不良、心肌炎、高血压、致心律失常性右室发育不良、 心脏瓣膜病、先天性心脏病心脏瓣膜病、先天性心脏病 n3.原发性心电异常原发性心电异常 长长QT综合症、综合症、 Brugade综合症、预激综合症综合症、预激综合症 （WPW综合症）、特发性综合症）、特发性VT/VF、电解质紊、电解质紊 乱、药物特别是抗心律失常药物的致心律失常乱、药物特别是抗心律失常药物的致心律失常 作用作用 12实用内容 阵发性室性心动过速 n心电图表现： （1）连续出现三次

7、或三次以上的快速室性搏动，心室率 140200次/min，心律大致规则，但不是绝对匀齐。 （2）QRS波群呈宽大畸形、时间0.12s。伴继发性ST及T 波改变（即T波方向与QRS波主波方向相反）。 （3）如见P波，其频率比心室率慢，且与QRS波群无固定 关系。 （4）如P波（窦性冲动）传入心室，形成心室夺获或室性 融合波。有助于明确诊断。 13实用内容 心室扑动、颤动 n室扑心电图特点： QRS波群及T波不能辩认，代之为快速匀齐连续的大波动， 频率在200250次/分。 n室颤心电图特点： QRS-T波群完全消失而代之以形状不同、大小各异、极不均匀的波 群、 频率约250500次/min。 1

8、4实用内容 室性心动室性心动 过速过速 15实用内容 QT延长延长 16实用内容 扭转性室速扭转性室速 17实用内容 临床表现临床表现 n前驱症状前驱症状 n终末事件的发生终末事件的发生 n心脏骤停心脏骤停 n生物学死亡生物学死亡 18实用内容 n前驱症状前驱症状 新的心血管症状的出现或原有的症状加重：新的心血管症状的出现或原有的症状加重： n胸痛、呼吸困难、心悸、疲乏无力胸痛、呼吸困难、心悸、疲乏无力 n发生在终末事件之前的数天、数周、数月发生在终末事件之前的数天、数周、数月 n不敏感，无特异性不敏感，无特异性 19实用内容 n终末事件的发生终末事件的发生 n特异症状：急骤发生的心悸或心跳加

9、快、头晕、心悸或心跳加快、头晕、 呼吸困难、软弱无力、胸痛呼吸困难、软弱无力、胸痛 n心血管状态的改变： n短暂性心肌缺血可致心绞痛、心律失常的症状 n再灌注可骤然诱发严重的心律失常 n延迟的、不适当的治疗可导致有症状的VT/VF n自主神经系统的改变可致心脏电生理特性变化， 结果是易于产生心律失常以及心肌环境的代谢 状态发生改变 20实用内容 n心脏骤停（心脏骤停（cardiac arrest) n特征：由于脑血流量不足而导致的 意识突然丧失、呼吸停止、脉搏消失意识突然丧失、呼吸停止、脉搏消失 心脏骤停的心电机制心脏骤停的心电机制 室颤(6080%) 缓慢心律失常或心脏停搏（2030%） 持

10、续性室速（510%） 其它：电-机械分离、心室破裂、心脏压塞、 血流的急性机械性阻塞（大的肺动脉栓塞）、 大血管的急性事件（大动脉穿孔或破裂） 21实用内容 r4秒秒 黑朦黑朦 r4-10秒秒 晕厥晕厥 r15秒秒 晕厥晕厥+抽搐抽搐 (Adams-Strokes Syn.) 持续昏迷状态、持续昏迷状态、 叹气样呼吸，紫绀叹气样呼吸，紫绀 r20-30秒秒内呼吸停止内呼吸停止 r45秒秒 瞳孔散大瞳孔散大 r1-2分分 瞳孔固定瞳孔固定 r3-5分分 中枢神经系统不可逆损害中枢神经系统不可逆损害 22实用内容 n生物学死亡生物学死亡 n持续持续46min的室颤引起不可逆的大脑损害的室颤引起不可

11、逆的大脑损害 n8 min 复苏和长时间存活几乎不可能复苏和长时间存活几乎不可能 23实用内容 高危患者的识别高危患者的识别 n对每个心脏骤停后生还者以及对每个心脏骤停后生还者以及MI后患者，进行后患者，进行 一些特殊检查以判别其复发或发生心脏骤停的一些特殊检查以判别其复发或发生心脏骤停的 危险性，从而选用最适当的预防性治疗，有重危险性，从而选用最适当的预防性治疗，有重 要意义要意义 nHolter n活动平板实验活动平板实验 n心内电生理检查：心内电生理检查：7080%可诱发室性心律失可诱发室性心律失 常常单形室速、多形室速、室颤单形室速、多形室速、室颤 24实用内容 n对心脏骤停生还者而心

12、电生理检查无诱发的对心脏骤停生还者而心电生理检查无诱发的VT/VF者者 应考虑下列情况应考虑下列情况 AMI或缺血性心脏骤停或缺血性心脏骤停 缓慢心律失常缓慢心律失常 冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛 血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥 长长QT综合症综合症 肥厚性心肌病肥厚性心肌病 代谢性异常代谢性异常 中毒中毒 呼吸停止（衰竭）呼吸停止（衰竭） 预激综合症预激综合症-心房颤动心房颤动 抗心律失常药引起的抗心律失常药引起的VT/VF(致心律失常作用）致心律失常作用） 25实用内容 心脏骤停者的救治 n心脏疾病导致猝死的直接过程是急骤发生的严心脏疾病导致猝死的直接过程是急骤发生的严 重的室性心律失常重的室性

13、心律失常-室速室速/室颤，此时心脏失室颤，此时心脏失 去排血功能，称之为去排血功能，称之为心脏骤停心脏骤停 n救治方法救治方法-心肺复苏心肺复苏 即心脏挤压和人工呼吸即心脏挤压和人工呼吸 26实用内容 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0123456789 每延迟一分钟成功率下降每延迟一分钟成功率下降 710 Adapted from text: Cummins RO, Annals Emerg Med. 1989, 18:1269-1275. 复苏的成功率与时间的关系复苏的成功率与时间的关系 27实用内容 心肺复苏心肺复苏 Cardiopulmonary Resu

14、scitation 28实用内容 心肺复苏定义心肺复苏定义 当呼吸终止及心跳停顿时，合并使用人工呼吸及心当呼吸终止及心跳停顿时，合并使用人工呼吸及心 外按摩来进行急救的一种技术外按摩来进行急救的一种技术。 由于急性心肌梗塞、脑卒中、严重创伤、电击伤、由于急性心肌梗塞、脑卒中、严重创伤、电击伤、 溺水、挤压伤、踩踏伤、中毒等多种原因引起的呼溺水、挤压伤、踩踏伤、中毒等多种原因引起的呼 吸、心跳骤停的伤病员吸、心跳骤停的伤病员,均可利用心肺复苏术维护脑均可利用心肺复苏术维护脑 细胞及器官组织不致坏死。细胞及器官组织不致坏死。 29实用内容 心肺复苏心肺复苏 n一旦心跳骤停就应当机立断、分秒必争、就

15、地一旦心跳骤停就应当机立断、分秒必争、就地 进行复苏抢救。因为心跳停止超过进行复苏抢救。因为心跳停止超过46分钟常分钟常 引起不可逆的脑损伤或死亡。在抢救的同时还引起不可逆的脑损伤或死亡。在抢救的同时还 需弄清病因，以便得到正确的治疗。需弄清病因，以便得到正确的治疗。 30实用内容 心肺复苏的内容 n初期心肺复苏初期心肺复苏(basic life support, BLS) n高级心肺复苏（高级心肺复苏（advanced life support, ALS） n复苏后生命支持复苏后生命支持(prolonged life support, PLS) 31实用内容 初期复苏初期复苏 开放开放 32

16、实用内容 初期心肺复苏 33实用内容 口 诀 叫叫 叫叫 A B C 34实用内容 叫叫 检查意识检查意识 您怎么啦您怎么啦 35实用内容 叫叫 求救求救 120急救中心急救中心 保持冷静保持冷静 需待对方先挂电需待对方先挂电 话话 36实用内容 A(airway) 开放呼吸道开放呼吸道 舌、会厌堵塞呼吸道 37实用内容 气道通畅气道通畅 n必须将患者放置在硬的平板上，取仰卧位，必须将患者放置在硬的平板上，取仰卧位， 撤出枕头及垫在头部的衣物等撤出枕头及垫在头部的衣物等 n救护者双手将患者头部后仰，托住下颌关救护者双手将患者头部后仰，托住下颌关 节，清除口腔异物，使由鼻孔经咽喉部至节，清除口腔

17、异物，使由鼻孔经咽喉部至 气管的气道保持通畅，使猝死时松弛的舌气管的气道保持通畅，使猝死时松弛的舌 根不至于后倾堵塞气道根不至于后倾堵塞气道 38实用内容 仰头抬颌法 39实用内容 B(breathing) 建立人工呼吸建立人工呼吸 评价呼吸 不可超不可超过过10秒秒 看- 胸部起伏 听- 呼吸音 感觉-气吹到脸 上 40实用内容 人工呼吸的目的人工呼吸的目的 n猝死后立即维持呼吸功能，以保证机体主要器官特别猝死后立即维持呼吸功能，以保证机体主要器官特别 是心脑的有氧代谢，至关重要是心脑的有氧代谢，至关重要 n简单的方法是简单的方法是口对口口对口吹气，即救护者深吸气后将气吹吹气，即救护者深吸气

18、后将气吹 入入 病人口中（一手捏紧患者鼻孔）病人口中（一手捏紧患者鼻孔） n也可用简易面罩呼吸器也可用简易面罩呼吸器(507)接氧气后加压给氧接氧气后加压给氧 n如复苏无效，则给予气管插管或气管切开插管后可接如复苏无效，则给予气管插管或气管切开插管后可接 人工呼吸器或呼吸机，以及时有效给氧，消除或减轻人工呼吸器或呼吸机，以及时有效给氧，消除或减轻 因缺氧所致的脑损害因缺氧所致的脑损害 41实用内容 42实用内容 口对口人工呼吸口对口人工呼吸 口对鼻人工呼吸口对鼻人工呼吸 43实用内容 有效标准 n潮气量潮气量500-600ml，胸廓起伏好，胸廓起伏好 n每次吹气时间每次吹气时间1.5-2秒秒

19、n通气频率通气频率12次次/分左右分左右 44实用内容 C(circulation)-建立人工循环建立人工循环 n评价循环 触摸颈动脉搏动触摸颈动脉搏动 不可超不可超过过10秒秒 45实用内容 人工循环人工循环 n胸外心脏按压胸外心脏按压 n直流电除颤直流电除颤 n静脉或心腔内注射药物静脉或心腔内注射药物 46实用内容 47实用内容 双手掌根同向重叠，十指相扣，掌心翘起，手指离开胸双手掌根同向重叠，十指相扣，掌心翘起，手指离开胸 壁，双臂伸直壁，双臂伸直 ，上半身前倾，以髋关节为支点，垂直，上半身前倾，以髋关节为支点，垂直 向下、用力、有节奏地按压向下、用力、有节奏地按压 按压与放松的时间相等

20、，下压深度按压与放松的时间相等，下压深度45厘米，放松时厘米，放松时 保证胸壁完全复位，按压频率保证胸壁完全复位，按压频率100次次/分钟分钟 48实用内容 49实用内容 按压时常见的并发症 n肋骨骨折 n心包积血 n血气胸 50实用内容 n心肺复苏有效指征心肺复苏有效指征 n伤病员面色、口唇由苍白、青紫变红润；伤病员面色、口唇由苍白、青紫变红润； n恢复自主呼吸及脉搏搏动；恢复自主呼吸及脉搏搏动； n眼球活动，手足抽动，呻吟。眼球活动，手足抽动，呻吟。 51实用内容 几种错误的 人工呼吸方式 52实用内容 53实用内容 54实用内容 掌根交叉放置掌根交叉放置手指压在胸壁手指压在胸壁 上上 5

21、5实用内容 按压时间按压时间 放松时间放松时间 摇摆式按压摇摆式按压 56实用内容 1.无反应或无活动 2.打急救电话，取得AED 3.开放气道，检查呼吸 4.若无呼吸，行救生呼吸2次，见到胸部起伏 5.若无反应，检查脉搏10s 5A.每分钟10- 12次救生呼吸， 每2min检查脉 搏 6.在取得AED前实行心肺复苏（30：2） 用力快速按压（100次/分），按压后完全 放松，尽量减少中断 7.得到AED或除颤器 8.检查心律，是否需要电除颤？ 9.可除颤，给予1次电除颤， 立即5个周期心肺复苏 10. 不可除颤，立即恢复心肺复苏，每 5个周期检查心律，直至专业抢救者达 到或患者开始活动 无

22、脉搏无脉搏 有脉搏有脉搏 成人初级心肺复苏流程图成人初级心肺复苏流程图 57实用内容 n几个关注的问题几个关注的问题 58实用内容 生命掌握在目击者手中生命掌握在目击者手中 n心脏骤停：美国4046万人/年，欧洲70万人/年 n其中2/3的病人进行现场CPR n心脏骤停院前存活率6% n由目击者对心脏骤停者及早实施CPR，存活率 增加23倍 n若及早CPR加早电击除颤（35min),则存活人 数可增加至4975% n心脏骤停为室颤者，不作CPR的每延迟电除 1min,存活率下降710%；而作CPR的每延迟电 除1min,存活率下降34% 59实用内容 2005年年AHA(美国心脏病学会）新修订

23、的心肺复苏指美国心脏病学会）新修订的心肺复苏指 南再次确认了生命链：南再次确认了生命链： 早识别（呼救）、早早识别（呼救）、早CPR、早电击、早作高级生命、早电击、早作高级生命 支持支持 60实用内容 呼吸复苏(ABC)与循环复苏(CAB) 谁为先？ n2005年复苏指南重申：心脏骤停（SCA)和VF 最初几分钟血中氧浓度仍高，而心排量（CO） 与心脑血流量急剧减少。因此认为B不如C重 要 n但对创伤、药物过量、溺水及儿童的SCA等发 病机制多为窒息引起，因此CPR中的 C与 B同 等重要 61实用内容 先作CPR还是先电击除颤？ nSCA最常见的心电异常是VF，最有效的质量 手段是电击除颤，

24、自动体表除颤仪（AED) n2005年复苏指南提出：由目击者复苏时，如 公共场所有AED,应尽快电击除颤 n由急救人员(EMS)复苏先作5个周期（2min)的 CPR，再给予电除。 n因EMS到现场延迟，VF45min电除成功率 不高，而先作CPR，能为心脑提供少量至关重 要的血流，提高电除的成功率 62实用内容 n对公众在现场复苏准备应用AED前，能对患者 一次拳击，继而CPR，等AED到来，对复苏更 有利 n电除颤后仍需作CPR n电除未能使心脏重新跳动，电击使心脏顿抑 （stuns)，终止VF及其他电活动，此时如心脏 仍有活动，正常节律点将重新活动，出现有效 心电及血灌注 n成功除颤后最初几分钟，表现为无收缩或心动 过缓，心泵无效 n电除颤后仍需作CPR，直至出现有效灌注 63实用内容 充分认识循环复苏的重要性充分认识循环复苏的重要性 n强调强调有效有效地胸外按压地胸外按压 n要有力地按压要有力地按压(push hard):使胸壁下降使胸壁下降45cm n快速按压（快速按压（push fast):按压速率达到按压速率达到100次次/分分 n每次按压后让胸壁完全复位每次按压后让胸壁完全复位 n尽量减少按压的中断尽量减少按压的中断 n按压者每按压者每2分钟轮换，以保证按压质量分钟轮换，以保证按压质量 64实用内容