毛细支气管炎

1、广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 主要资料来源主要资料来源 2014年版毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家年版毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家 共识（共识（2014年版）年版）2015年年3月中华儿科杂志月中华儿科杂志 2014年版年版APP临床实践指南：毛细支气管炎的临床实践指南：毛细支气管炎的 诊断管理和预防（诊断管理和预防（2014-10-27），美国儿科学），美国儿科学 会会 实用儿科学（诸福堂）实用儿科学（诸福堂） 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 内容提要内容提要 毛细支气管炎的病因、流行病学和发病毛细支气管炎的病因、流行病

2、学和发病 机理机理 毛细支气管炎的临床表现、诊断和治疗毛细支气管炎的临床表现、诊断和治疗 如何预防毛细支气管炎反复如何预防毛细支气管炎反复 国外诊治毛细支气管炎的进展国外诊治毛细支气管炎的进展 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 定定 义义 毛细支气管炎毛细支气管炎 :简称毛支简称毛支 是婴幼儿时期的严重急性下呼吸道感染。是婴幼儿时期的严重急性下呼吸道感染。 仅见于仅见于2岁以下的小儿岁以下的小儿,1岁以内占岁以内占80%,6个月内最多个月内最多 见见,男婴重症较多。男婴重症较多。 临床以喘息为主临床以喘息为主,与婴幼儿哮喘有相似之处。与婴幼儿哮喘有相似之处。 广东

3、省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 病病 因因 呼吸道合胞病毒是常见的病原体，占有呼吸道合胞病毒是常见的病原体，占有5970% 副流感病毒、流感病毒、人类偏肺病毒、腺病毒、副流感病毒、流感病毒、人类偏肺病毒、腺病毒、 鼻病毒亦为病原体。鼻病毒亦为病原体。 支原体、衣原体等病原体引起毛支等有上升趋势。支原体、衣原体等病原体引起毛支等有上升趋势。 两种病毒或混合感染致毛支的可能性存在。两种病毒或混合感染致毛支的可能性存在。 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 对阿根廷四个城市的对阿根廷四个城市的12781278名急性下呼吸道感染住院患儿鼻咽抽吸物

4、进行的病毒流行病学调查名急性下呼吸道感染住院患儿鼻咽抽吸物进行的病毒流行病学调查 病毒感染患儿中病毒感染患儿中RSV 感染最为常见感染最为常见 Carballal G et al. J Med Virol 2001;64:167-174 毛细支气管炎常见原因毛细支气管炎常见原因 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 流流 行行 病病 学学 RSV等通过飞沫或社区感染的呼吸等通过飞沫或社区感染的呼吸 道分泌物传播。道分泌物传播。 有明显季节性，我国北方冬季和初有明显季节性，我国北方冬季和初 春发病率升高，南方则以春夏或夏春发病率升高，南方则以春夏或夏 秋为多。秋为多。

5、多为散发，亦可流行多为散发，亦可流行 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 发发 病病 机机 理理 病变主要浸及直径为病变主要浸及直径为75300um细支气管细支气管 同时常见肺泡与肺泡间壁的累及同时常见肺泡与肺泡间壁的累及 是一种特殊类型的肺炎。是一种特殊类型的肺炎。 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 8 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 发发 病病 机机 理理 RSV侵入细支气管上皮细侵入细支气管上皮细 胞胞-上皮细胞坏死、脱上皮细胞坏死、脱 落落 细支气管周围淋巴细胞浸细支气管周围淋巴细胞浸 润润 粘膜

6、下出血、水肿，腺体粘膜下出血、水肿，腺体 增生，粘膜分泌增多，加增生，粘膜分泌增多，加 上上皮细胞坏死脱落形成上上皮细胞坏死脱落形成 活栓。活栓。 部分或完全堵塞管腔。导部分或完全堵塞管腔。导 致肺气肿，肺不张。致肺气肿，肺不张。 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 发发 病病 机机 理理 该年龄组支气管的解剖特点又促进气道更狭窄，该年龄组支气管的解剖特点又促进气道更狭窄， 诱发喘息和气道高反应。诱发喘息和气道高反应。 有过敏史（湿疹）及有过敏史（湿疹）及/或特应性家族史占或特应性家族史占58%， 遗传因素在发病中有重要作用。遗传因素在发病中有重要作用。 血清血清I

7、gE增高占增高占63%，IgE增高是特异性体质的增高是特异性体质的 有力标志有力标志-因此认为毛支与哮喘在发病机制上因此认为毛支与哮喘在发病机制上 有相似之处。有相似之处。 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 临临 床床 表表 现现 发病前发病前23天，有上呼吸道感染症状，如发热、鼻天，有上呼吸道感染症状，如发热、鼻 塞、流涕等，体温可高可低。塞、流涕等，体温可高可低。 持续性干咳与发作性喘憋同时存在，为本病最主要持续性干咳与发作性喘憋同时存在，为本病最主要 特征。特征。 喘憋发作时呼吸快而浅，每分钟呼吸约喘憋发作时呼吸快而浅，每分钟呼吸约6080次，次， 伴有喘鸣

8、音，有明显的鼻煽、三凹征及紫绀，严重伴有喘鸣音，有明显的鼻煽、三凹征及紫绀，严重 时可出现梗阻性肺气肿。时可出现梗阻性肺气肿。 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 临临 床床 表表 现现 肺部体征以细小水泡音为主，可伴有少许哮肺部体征以细小水泡音为主，可伴有少许哮 鸣音，完全梗阻时呼吸音明显减低甚至听不鸣音，完全梗阻时呼吸音明显减低甚至听不 到，或仅有吸气延长到，或仅有吸气延长 因拒乳而脱水，酸中毒，急性心衰，脑水肿，因拒乳而脱水，酸中毒，急性心衰，脑水肿， 心衰，呼吸暂停，窒息等导致死亡。心衰，呼吸暂停，窒息等导致死亡。 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保

9、健院广东省妇幼保健院 实验室检查实验室检查 周围血白细胞总数及分类多属正常。周围血白细胞总数及分类多属正常。 病毒分离阳性，特异性抗体检测阳性，病毒分离阳性，特异性抗体检测阳性， 双份血清抗体效价升高双份血清抗体效价升高4倍以上。倍以上。 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 胸部胸部X X线线 双肺阻塞性肺气肿双肺阻塞性肺气肿-双肺野透光度普遍增强。双肺野透光度普遍增强。 双肺间质浸润性病变双肺间质浸润性病变-双肺纹理增多，模糊网状双肺纹理增多，模糊网状 阴影之间散在小点状阴影，双肺门增浓。阴影之间散在小点状阴影，双肺门增浓。 肺不张肺不张-右肺上叶多见，为片状，节

10、段性肺不张。右肺上叶多见，为片状，节段性肺不张。 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 小叶浸润性病变小叶浸润性病变-少见，表现为淡薄片状密度少见，表现为淡薄片状密度 增高影，边缘模糊。增高影，边缘模糊。 肺段浸润性病变肺段浸润性病变-肺段浸润表现为淡薄片状密肺段浸润表现为淡薄片状密 度增高影，边缘模糊。度增高影，边缘模糊。 其他其他-少量气胸，胸膜增厚或胸腔积液征象。少量气胸，胸膜增厚或胸腔积液征象。 胸部胸部X线线 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 3岁，毛支炎或败血症岁，毛支炎或败血症2月，毛支炎并肺不月，毛支炎并肺不 张张 广东省

11、儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 闭塞性毛细支气管炎闭塞性毛细支气管炎 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 诊诊 断断 2岁以内发病，多发生于岁以内发病，多发生于2-6个月以内的婴个月以内的婴 儿。本共识适用于儿。本共识适用于1岁，第一次喘息发作岁，第一次喘息发作 急性发作性喘憋为本病的特点，发病常见急性发作性喘憋为本病的特点，发病常见 有上呼吸道感染表现。有上呼吸道感染表现。 发作时烦燥不安，呼吸心率增快，呼吸困发作时烦燥不安，呼吸心率增快，呼吸困 难，发热或不发热难，发热或不

12、发热 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 诊诊 断断 双肺听诊广泛哮鸣音及细湿罗音，呼气相延双肺听诊广泛哮鸣音及细湿罗音，呼气相延 长，不喘时可听到中、细湿啰音或捻发音。长，不喘时可听到中、细湿啰音或捻发音。 病毒学，或特异性抗体检测协助病原学诊断。病毒学，或特异性抗体检测协助病原学诊断。 线检查出现不同程度的肺气肿和炎症征象。线检查出现不同程度的肺气肿和炎症征象。 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 毛细支气管炎高危因素毛细支气管炎高危因素 年龄年龄12周周 早产早产 合并心肺疾病合并心肺疾病 存在免疫缺陷状态存在免疫缺陷状态 （B级证

13、据，重度推荐）级证据，重度推荐） 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 鉴鉴 别别 诊诊 断断 u婴幼儿哮喘：第一次感冒后喘息发作，多数是毛婴幼儿哮喘：第一次感冒后喘息发作，多数是毛 支，如有反复多次喘息发作，亲属有变态反应史支，如有反复多次喘息发作，亲属有变态反应史 或个人特异性体质史，则哮喘可能。或个人特异性体质史，则哮喘可能。 u粟粒性肺结核：有时呈发作性喘憋，但一般听不粟粒性肺结核：有时呈发作性喘憋，但一般听不 到啰音，尚有其他结核病征象到啰音，尚有其他结核病征象PPD试验阳性，及试验阳性，及 线表现等。线表现等。 u百日咳，充血性心力衰竭，心弹，气管异物等都

14、百日咳，充血性心力衰竭，心弹，气管异物等都 可发生喘憋，需加以鉴别可发生喘憋，需加以鉴别 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 鉴鉴 别别 诊诊 断断 u喉软化：也可以发作性喘憋，但一般听不到啰音，喉软化：也可以发作性喘憋，但一般听不到啰音， 以上气道梗阻症状为主，表现为吸气性呼吸困难以上气道梗阻症状为主，表现为吸气性呼吸困难 u先天性解剖畸形：如肺动脉吊带、声门下尖锐湿先天性解剖畸形：如肺动脉吊带、声门下尖锐湿 疣等，随体位改变而变化，雾化治疗效果不佳，疣等，随体位改变而变化，雾化治疗效果不佳， CT和纤支镜可以确诊和纤支镜可以确诊 u胃食管反流胃食管反流 ：反复咳

15、喘，有胸骨后疼痛、呕奶，：反复咳喘，有胸骨后疼痛、呕奶， 抗反流治疗有效抗反流治疗有效 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 Martiaez FD.Pediatr Infect Dis J 2003 婴幼儿期喘息分类婴幼儿期喘息分类 u暂时性喘息暂时性喘息 u无过敏性的喘息无过敏性的喘息 (RSV感染后的持感染后的持 续性喘息续性喘息) u过敏性喘息过敏性喘息/哮喘哮喘 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 这部分病人大多在生后这部分病人大多在生后3岁之内喘岁之内喘 息消失，主要见于早产儿和父亲吸息消失，主要见于早产儿和父亲吸 烟者。烟者。

16、 2006GINA 早期一过性喘息早期一过性喘息 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 早期起病的持续喘息（早期起病的持续喘息（3 3岁前起病岁前起病 病人有典型的与急性呼吸道病毒感染有关的反复病人有典型的与急性呼吸道病毒感染有关的反复 喘息，本人无过敏症，也无家族过敏性疾病史。喘息，本人无过敏症，也无家族过敏性疾病史。 喘息症状一般持续至学龄期，绝大多数病人在喘息症状一般持续至学龄期，绝大多数病人在12 岁时仍然有症状。岁时仍然有症状。 喘息发作的原因大多数与喘息发作的原因大多数与2岁前的呼吸道合胞病岁前的呼吸道合胞病 毒感染有关，部分病人与毒感染有关，部分病人与2

17、-5岁时其它病毒的的岁时其它病毒的的 感染有关。感染有关。 2006GINA 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 迟发性喘息迟发性喘息/ /哮喘哮喘 这些儿童的哮喘常常持续到儿这些儿童的哮喘常常持续到儿 童期直至成人，病人具有典型童期直至成人，病人具有典型 的过敏症背景，多伴有湿疹，的过敏症背景，多伴有湿疹， 气道有典型的哮喘病理特征。气道有典型的哮喘病理特征。 2006GINA 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 定义哮喘的临床危险因素定义哮喘的临床危险因素 主要标准主要标准 1.父母哮喘父母哮喘 2.湿疹湿疹 3.吸入组过敏原阳性吸入

18、组过敏原阳性 反复喘息每年超过反复喘息每年超过4次的，如果符合一个主要标次的，如果符合一个主要标 准或两个次要标准，应该高度怀疑发展为哮喘的可能，准或两个次要标准，应该高度怀疑发展为哮喘的可能， 就应该开始早期干预治疗。就应该开始早期干预治疗。 2006GINA 次要标准次要标准 1.过敏性鼻炎过敏性鼻炎 2.喘息（没有感冒的情喘息（没有感冒的情 况下）况下） 3.嗜酸细胞增多）嗜酸细胞增多） 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 治治 疗疗 至今对毛支没有令人满意的特效治疗至今对毛支没有令人满意的特效治疗 解除呼吸道梗阻，改善通气解除呼吸道梗阻，改善通气 控制喘息，

19、防止合并心衰控制喘息，防止合并心衰 呼衰是提高毛支疗效的关健呼衰是提高毛支疗效的关健 抗病毒。抗病毒。 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 治治 疗疗 1.监测病情变化、对症和支持治疗（监测病情变化、对症和支持治疗（A级证据、高级证据、高 度推荐）度推荐） 给予易消化、高热量、富纤维饮食，少量多次给予易消化、高热量、富纤维饮食，少量多次 喘憋严重时禁食，抬高头部与胸部，以减少呼吸喘憋严重时禁食，抬高头部与胸部，以减少呼吸 困难，雾化后拍背吸痰。困难，雾化后拍背吸痰。 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 治治 疗疗 氧疗氧疗 氧气吸入。氧气

20、吸入。 目标：目标：40浓度氧的情况下，氧饱和度达到浓度氧的情况下，氧饱和度达到92以以 上上 否则考虑无创性持续正压通气（否则考虑无创性持续正压通气（CPAP）或机械）或机械 通气。通气。 液体疗法液体疗法:静脉滴注补充静脉滴注补充1/5张液体张液体,有酸中毒时有酸中毒时,根据根据 血气分析结果补碱。血气分析结果补碱。 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 治治 疗疗 2.抗病毒治疗抗病毒治疗-不常规应用不常规应用 病毒唑病毒唑 有口服、静脉、雾化吸入三种给药方法。有口服、静脉、雾化吸入三种给药方法。 为减少不良反应（骨髓和免疫抑制，溶血性贫为减少不良反应（骨髓和免

21、疫抑制，溶血性贫 血等），现主张雾化吸入，其具有用药剂量小，作血等），现主张雾化吸入，其具有用药剂量小，作 用部位直接，副作用小等优点用部位直接，副作用小等优点 更昔洛韦更昔洛韦 具有广谱强效抗病毒作用，用具有广谱强效抗病毒作用，用5 10mg/kg/日，静脉滴注日，静脉滴注57天天,CMV感染时感染时2周。周。 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 治治 疗疗 抗病毒抗病毒 干扰素干扰素 是重要的介导细胞抗病毒能力和调节免是重要的介导细胞抗病毒能力和调节免 疫功能。疫功能。 干扰素有三种，即干扰素有三种，即，其中以，其中以 抗病毒最强，肌注或抗病毒最强，肌注或 雾化

22、，雾化，100-5万万/Kg，连用，连用3-5天，未见不良反应。天，未见不良反应。 聚细胞聚细胞 是高效干扰素诱导剂是高效干扰素诱导剂 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 治治 疗疗 丙球丙球-治疗毛支治疗毛支 迅速提高血清迅速提高血清IgG补充大量中和抗体补充大量中和抗体,加速呼吸道病加速呼吸道病 毒消除效应，提高氧分压。毒消除效应，提高氧分压。 功能性封闭单核巨噬细胞功能性封闭单核巨噬细胞FC受体与病毒自身抗体结受体与病毒自身抗体结 合合,中和其作用或形成免疫复合物被内系皮统清除。中和其作用或形成免疫复合物被内系皮统清除。 抑制补体介导的免疫损伤。抑制补体介导的

23、免疫损伤。 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 治治 疗疗 丙球丙球-治疗毛支治疗毛支 抑制细胞因子抑制细胞因子L-6、L-8的产生。从而减轻机体炎症的产生。从而减轻机体炎症 性损伤。性损伤。 有明显的抗炎作用和改善宿主防御功能。有明显的抗炎作用和改善宿主防御功能。 具有免疫调控作用，增强免疫功能，促进低下的免具有免疫调控作用，增强免疫功能，促进低下的免 疫功能恢复正常。疫功能恢复正常。 用法：用法：200400mg/kg，静脉滴注，静脉滴注12天。天。 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 药药 物物 治治 疗疗 3.糖皮质激素糖皮质激素

24、 不推荐常规应用全身糖皮质激素（不推荐常规应用全身糖皮质激素（A及及 证据，高度推荐），可以选用雾化吸入糖皮质激素证据，高度推荐），可以选用雾化吸入糖皮质激素 （B级证据，低度推荐）级证据，低度推荐） 甲基强的松龙甲基强的松龙 30分钟可达血药浓度高峰，与呼吸道粘膜皮质激素分钟可达血药浓度高峰，与呼吸道粘膜皮质激素 受体亲和力强，水钠潴留作用轻受体亲和力强，水钠潴留作用轻 减轻出血，降低毛细血管的通透性，抑制炎性细胞减轻出血，降低毛细血管的通透性，抑制炎性细胞 向炎症部位移动。向炎症部位移动。 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 治治 疗疗 甲基强的松龙甲基强的松龙

25、 阻止激肽类、组胺、慢反应物质等炎性介质产生，阻止激肽类、组胺、慢反应物质等炎性介质产生， 抑制吞噬细胞功能，稳定溶酶体膜，阻止补体参与抑制吞噬细胞功能，稳定溶酶体膜，阻止补体参与 炎症反应以及其免疫抑制作用炎症反应以及其免疫抑制作用 能增加能增加受体数目，增强气道对受体数目，增强气道对受体激动剂的敏感受体激动剂的敏感 性性 用法：用法：1.5mg2mg/kg/次，静脉滴注次，静脉滴注23次次/天或天或 35天，天，3次可逆性支气管阻塞次可逆性支气管阻塞 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 预预 后后 本病一般呈自限性，阵发性喘憋，常持续本病一般呈自限性，阵发性喘憋

26、，常持续35天，天， 全病程约全病程约714天，病死率约为天，病死率约为1%。 死亡危险因素：早产、未成熟儿、及有心肺疾病和死亡危险因素：早产、未成熟儿、及有心肺疾病和 免疫功能缺陷等。免疫功能缺陷等。 约约75%患儿在发病后患儿在发病后2年内发生喘鸣，到年内发生喘鸣，到5岁时比率岁时比率 降到降到42%，810岁降为岁降为22%。约。约1/3左右患儿日后左右患儿日后 可能发展为支气管哮喘。可能发展为支气管哮喘。 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 婴幼儿喘息和幼儿哮喘的关系婴幼儿喘息和幼儿哮喘的关系 如何预知那些幼儿会发展成哮喘？那些需要早如何预知那些幼儿会发展成

27、哮喘？那些需要早 期干预治疗。期干预治疗。 婴幼儿感染后出现喘息的幼儿很可能就是需要婴幼儿感染后出现喘息的幼儿很可能就是需要 干预治疗的人群。干预治疗的人群。 研究显示：研究显示：3月的月的RSV的毛细支气管炎而住院的毛细支气管炎而住院 的喘息患儿，在的喘息患儿，在1、2、3、4和和5后再次出现喘后再次出现喘 息症状的比率为息症状的比率为74%、70%、78%、58%和和 62%。 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 预预 防防 RSV疫苗是预防疫苗是预防RSV感染的一种策略。感染的一种策略。 一种新的包含一种新的包含F、G糖蛋白亚单位或纯化的糖蛋白亚单位或纯化的F

28、糖蛋白糖蛋白 亚单位的亚单位的RSV疫苗已测试。疫苗已测试。 孕妇在妊娠后孕妇在妊娠后3个月的免疫，提高母体中的抗体水个月的免疫，提高母体中的抗体水 平，但小于平，但小于32周的早产儿无益，且对孕妇预防接种周的早产儿无益，且对孕妇预防接种 潜在的危险性，及对婴儿达到保护水平的能力尚需潜在的危险性，及对婴儿达到保护水平的能力尚需 评估。评估。 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 预预 防防 RSV单克隆抗体应用对高危婴儿及毛支后喘息预防单克隆抗体应用对高危婴儿及毛支后喘息预防 效果好，但费用昂贵（每季每人效果好，但费用昂贵（每季每人5000美元）且易致美元）且易致 R

29、SV基因突变，故有争议。基因突变，故有争议。 肾上腺皮质激素吸入疗法进行早期干预可减少日后肾上腺皮质激素吸入疗法进行早期干预可减少日后 哮喘的发生率。哮喘的发生率。 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 白三烯调节剂单药治疗的临床疗效已在白三烯调节剂单药治疗的临床疗效已在2 2岁以上儿岁以上儿 童中得到证实。童中得到证实。 在在2 25 5岁有间隙性哮喘病史的儿童中，白三烯调岁有间隙性哮喘病史的儿童中，白三烯调 节剂降低了病毒诱发性哮喘的急性发作。节剂降低了病毒诱发性哮喘的急性发作。 儿童使用白三烯调节剂未显示有安全性问题。儿童使用白三烯调节剂未显示有安全性问题。 白

30、三烯调节剂白三烯调节剂 2006年年GINA 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 临床研究显示顺尔宁对临床研究显示顺尔宁对RSVRSV毛细支气管炎的效果毛细支气管炎的效果 一项随机双盲，以安慰剂为对照的临床试验研究了一项随机双盲，以安慰剂为对照的临床试验研究了 顺尔宁顺尔宁 ( (MontelukastMontelukast) ) 对感染后对感染后RSVRSV毛细支气管炎毛细支气管炎 治疗的效果治疗的效果 130130例例3-363-36月龄患儿被随机分为月龄患儿被随机分为2 2组，给予顺尔宁或组，给予顺尔宁或 安慰剂治疗安慰剂治疗 研究过程中，研究过程中， 患儿每

31、晚服用患儿每晚服用5mg5mg顺尔宁咀嚼片或安顺尔宁咀嚼片或安 慰剂，共持续慰剂，共持续2828天天 症状由护理人员登记在每日记录卡上症状由护理人员登记在每日记录卡上 Bisgaard H. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:379-383 目前未有研究显示目前未有研究显示顺尔宁顺尔宁可用于可用于RSV感染的治疗感染的治疗. 关于已核准的临床适应症和使用剂量，请参考详细的药物处方信息关于已核准的临床适应症和使用剂量，请参考详细的药物处方信息. 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 临床研究显示顺尔宁可以改善临床研究显示顺尔宁可以改善

32、RSVRSV毛细毛细 支气管炎的症状支气管炎的症状 Montelukast能显著改善能显著改善全天无症状的情况全天无症状的情况 (每日中每日中 位值位值) 全天无症状全天无症状 中位值中位值(%) Bisgaard H. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:379-383 天天 30 20 10 0 07142128 Montelukast (n=61) 安慰剂安慰剂 (n=55) p=0.015 缺失数据计为症状发作。缺失数据计为症状发作。 目前未有研究显示目前未有研究显示顺尔宁顺尔宁可用于可用于RSV感染的治疗感染的治疗. 关于已核准的临床适应症和使用剂量

33、，请参考详细的药物处方信息关于已核准的临床适应症和使用剂量，请参考详细的药物处方信息. 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 临床研究显示顺尔宁可以减少临床研究显示顺尔宁可以减少RSVRSV 毛细支气管炎的恶化毛细支气管炎的恶化 恶化患者恶化患者 的比例的比例(%) Bisgaard H. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:379-383 Montelukast减少了发生恶化的患者比例减少了发生恶化的患者比例* 0 5 10 15 20 25 安慰剂安慰剂Montelukast 6.6% 18.2% * 由于症状严重而退出研究由于症

34、状严重而退出研究, 或由于肺部症状接或由于肺部症状接 受急诊或住院治疗受急诊或住院治疗 目前未有研究显示目前未有研究显示顺尔宁顺尔宁可用于可用于RSV感染的治疗感染的治疗. 关于已核准的临床适应症和使用剂量，请参考详细的药物处方信息关于已核准的临床适应症和使用剂量，请参考详细的药物处方信息. 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 国外资料信息国外资料信息 2006年年10月月 美国儿科学会联合美国家庭医师学会，胸科学会，胸科医师学会，欧洲美国儿科学会联合美国家庭医师学会，胸科学会，胸科医师学会，欧洲 呼吸病学会呼吸病学会 共同制定了共同制定了毛细支气管炎诊治指南毛细支

35、气管炎诊治指南 2014年年 APP临床实践指南：毛细支气管炎的诊断管理和预防临床实践指南：毛细支气管炎的诊断管理和预防 （2014-10-27），美国儿科学会），美国儿科学会 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 国外资料信息国外资料信息 旨在对旨在对1个月个月2岁婴幼儿毛细支气管炎的诊断、治疗以及预岁婴幼儿毛细支气管炎的诊断、治疗以及预 防的各项措施进行了以循证医学为依据的分级评价和推荐。防的各项措施进行了以循证医学为依据的分级评价和推荐。 该指南不适用于该指南不适用于HIV患儿、器官或骨髓移植术后患儿和先天患儿、器官或骨髓移植术后患儿和先天 性免疫缺陷患儿等免疫

36、抑制患儿。性免疫缺陷患儿等免疫抑制患儿。 该指南的其他部分也不适应于合并呼吸系统疾病如慢性新生该指南的其他部分也不适应于合并呼吸系统疾病如慢性新生 儿肺病儿肺病(CLD,又名支气管肺发育不良又名支气管肺发育不良)的患儿和严重先天性心的患儿和严重先天性心 脏病患儿。脏病患儿。 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 毛细支气管炎诊治指南毛细支气管炎诊治指南 建议建议1 1a:应根据病史及体格检查诊断细支气管炎应根据病史及体格检查诊断细支气管炎,并对疾并对疾 病严重程度进行分级病严重程度进行分级(B级级)。 1

37、b:在评估及治疗细支气管炎患儿时还应评价有无在评估及治疗细支气管炎患儿时还应评价有无 合并高危因素合并高危因素,如年龄如年龄12周、早产、合并心肺疾病周、早产、合并心肺疾病 或存在免疫缺陷状态或存在免疫缺陷状态(B级级)。 特别提示：需要注意的是特别提示：需要注意的是,1岁以内婴幼儿的呼吸频率随月龄增长而岁以内婴幼儿的呼吸频率随月龄增长而 变化变化,足月新生儿平均为足月新生儿平均为50次次/分分,6个月时平均为个月时平均为40次次/分分,12个月时降至个月时降至30 次次/分。若无呼吸急促分。若无呼吸急促,则多提示不存在肺炎或下呼吸道感染。则多提示不存在肺炎或下呼吸道感染。 广东省儿童医院广东

38、省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 毛细支气管炎诊治指南毛细支气管炎诊治指南 毛支胸片可出现异常，但与病情严重程度关毛支胸片可出现异常，但与病情严重程度关 系不确定。因此临床上不推荐常规胸片检查。系不确定。因此临床上不推荐常规胸片检查。 出现严重细菌感染的几率较低，因此血常规出现严重细菌感染的几率较低，因此血常规 对诊断和治疗毫无作用。对诊断和治疗毫无作用。 流行季节进行流行季节进行RSV病毒检测有很高预测价值，病毒检测有很高预测价值， 但对临床治疗及预后无影响。但对临床治疗及预后无影响。 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 毛细支气管炎诊治指南毛细支气管

39、炎诊治指南 u建议建议2 2a:不推荐常规应用支气管扩张剂不推荐常规应用支气管扩张剂(B级级)。 2b:肾上腺素疗效可能优于沙丁胺醇，若无反肾上腺素疗效可能优于沙丁胺醇，若无反 应则应停止治疗。抗胆碱能药物对病毒性细支气应则应停止治疗。抗胆碱能药物对病毒性细支气 管炎没有明显的疗效。管炎没有明显的疗效。 u建议建议3 不推荐常规应用皮质类固醇不推荐常规应用皮质类固醇(B级级) 白三烯调节剂治疗可以减轻白三烯调节剂治疗可以减轻RSV毛细支气管炎中毛细支气管炎中 的继发肺部症状。的继发肺部症状。 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 毛细支气管炎诊治指南毛细支气管炎诊治指

40、南 u建议建议4 不推荐常规应用利巴韦林不推荐常规应用利巴韦林(B级级)。利巴韦林对细支气。利巴韦林对细支气 管炎患者的治疗作用有限。仅某些患儿如已经证实管炎患者的治疗作用有限。仅某些患儿如已经证实 为为RSV感染的重症患儿或存在高危因素的患儿可考感染的重症患儿或存在高危因素的患儿可考 虑应用利巴韦林。虑应用利巴韦林。 u建议建议5 仅在有合并细菌感染指征时才应用抗菌药物仅在有合并细菌感染指征时才应用抗菌药物 (B 级级)。 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 毛细支气管炎诊治指南毛细支气管炎诊治指南 建议建议6 6a:应评价患儿脱水情况及是否能口服补液应评价患儿脱

41、水情况及是否能口服补液(X级级)。 6b:不推荐常规进行胸部理疗不推荐常规进行胸部理疗(B级级)。 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 毛细支气管炎诊治指南毛细支气管炎诊治指南 建议建议7 7a:先前体健的患儿先前体健的患儿 若若SpO2持续低于持续低于90%,则应则应 通过足够的氧疗使通过足够的氧疗使SpO2升至升至90%或以上或以上 若患儿的若患儿的SpO290%且进食良好且进食良好,仅有轻微呼吸仅有轻微呼吸 窘迫窘迫,则可停用氧疗则可停用氧疗(D级级)。 7b:若患儿临床状况改善若患儿临床状况改善,则无需持续监测则无需持续监测SpO2(D 级级)。 7c:对于

42、有明显血流动力学异常的心肺疾病史或早对于有明显血流动力学异常的心肺疾病史或早 产史的患儿产史的患儿,在准备停用氧疗时应给予密切监测在准备停用氧疗时应给予密切监测(B） 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 毛细支气管炎诊治指南毛细支气管炎诊治指南 建议建议8 8a:慢性肺病慢性肺病 （CLD）、早产儿）、早产儿(35周周)或先天性或先天性 心脏病患儿可给予帕利珠单抗心脏病患儿可给予帕利珠单抗(palivizumab)预防治预防治 疗疗(A级级)。 8b:帕利珠单抗用药方案为每次帕利珠单抗用药方案为每次15 mg/kg肌注肌注,1次次/ 月月,连用连用5个月个月,多始于

43、每年的多始于每年的11月或月或12月月(C级级)。 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 毛细支气管炎诊治指南毛细支气管炎诊治指南 建议建议9 9a:洗手是预防洗手是预防RSV院内传播的最重要措施院内传播的最重要措施:在与患在与患 儿直接接触前后儿直接接触前后,接触邻近患儿的物体后接触邻近患儿的物体后,以及摘手以及摘手 套后套后,均应洗手均应洗手(B级级)。 9b:首选以酒精为主的擦手剂首选以酒精为主的擦手剂,其次为有抗微生物作其次为有抗微生物作 用的肥皂用的肥皂(B级级)。 9c:医师应教育患儿及其家庭成员注意手部卫生医师应教育患儿及其家庭成员注意手部卫生(B 级级

44、)。 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 毛细支气管炎诊治指南毛细支气管炎诊治指南 建议建议10 10a:婴幼儿应避免暴露于被动吸烟婴幼儿应避免暴露于被动吸烟(B级级)。 10b:推荐母乳喂养以降低儿童下呼吸道疾病发生危推荐母乳喂养以降低儿童下呼吸道疾病发生危 险险(C级级) 建议建议11 临床医师应详细询问补充及替代药物临床医师应详细询问补充及替代药物(CAM)的应的应 用用(D级级)。 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 小结小结 毛支是婴幼儿时期的严重急性下呼吸道感染毛支是婴幼儿时期的严重急性下呼吸道感染,1岁以岁以 内占内占80%

45、,6个月内最多见个月内最多见,男婴重症较多，呼吸道合男婴重症较多，呼吸道合 胞病毒是常见的病原体胞病毒是常见的病原体 发病前有上呼吸道感染症状，持续性干咳与发作性发病前有上呼吸道感染症状，持续性干咳与发作性 喘憋同时存在，为本病最主要特征，要与其他喘息喘憋同时存在，为本病最主要特征，要与其他喘息 性疾病鉴别性疾病鉴别 治疗以对症处理为主治疗以对症处理为主 RSV疫苗、口服白三烯拮抗剂、布地奈德雾化可以疫苗、口服白三烯拮抗剂、布地奈德雾化可以 减少反复喘息的机会减少反复喘息的机会 美国指南有新的特色美国指南有新的特色 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 感谢聆听感谢聆听 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 内容提要内容提要 毛细支气管炎的病因、流行病学和发病毛细支气管炎的病因、流行病学和发病 机理机理 毛细支气管炎的临床表现、诊断和治疗毛细支气管炎的临床表现、诊断和治疗 如何预防毛细支气管炎反复如何预防毛细支气管炎反