急性冠脉综合征护理查房

1、急性冠脉综合症 护理查房 时 间：2014.3.20 地 点：内科护办室 主持人：贾维娜 责任护士：林敬敬 参加人员：护理部及内科全体护士 目 录 病史汇报病史汇报 护理体检及评估护理体检及评估 疾病介绍疾病介绍 护理措施、评价护理措施、评价 健康教育健康教育 护理诊断、目标护理诊断、目标 急性冠脉综合征？ 定 义： 急性冠状动脉综合征 是以冠状动脉内不稳 定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成， 所导致的心脏急性缺血综合症。即指急性心 肌缺血引起的一组临床症状，包括不稳定性 心绞痛、非ST段抬高性心肌梗塞、ST段抬高 性心肌梗塞。 典型表现: 为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、 烧灼感

2、，可向左上臂、下颌、颈、背、 肩部或左前臂 尺侧放射，呈间断性或持续性疼痛， 伴有出汗、恶心、 呼吸困难、窒息感、甚至晕厥，持续10-20分钟，含 硝酸甘油不能完全缓解时，常提示心肌梗塞。 急性冠脉综合征临床表现 病史汇报 患者患者 纪海珍、女性、纪海珍、女性、 6565岁，患者在无明显诱岁，患者在无明显诱 因下突发胸痛因下突发胸痛8 8小时，于小时，于20142014年年2 2月月2525日急诊平车日急诊平车 入住我科，病程中患者神智清楚、急性面容、面入住我科，病程中患者神智清楚、急性面容、面 色苍白、阵阵呻吟，诉胸闷、胸痛疼痛难忍、濒色苍白、阵阵呻吟，诉胸闷、胸痛疼痛难忍、濒 死感、头晕、

3、恶心、无头痛、呕吐，死感、头晕、恶心、无头痛、呕吐，T:36.5 T:36.5 P:80P:80次次/ /分分 R:26R:26次次/ /分分 BP:140/96mmHgBP:140/96mmHg 双侧瞳孔等大对称，对光反射灵敏，双肺呼吸音双侧瞳孔等大对称，对光反射灵敏，双肺呼吸音 粗，未闻及明显湿罗音，可闻及早搏，未闻及病粗，未闻及明显湿罗音，可闻及早搏，未闻及病 理性杂音，腹软，无明显压痛、反跳痛；四肢肌理性杂音，腹软，无明显压痛、反跳痛；四肢肌 力正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反力正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反 射未引出。射未引出。 项目项目 社会心理史及既往史 患者出

4、生并生长于阜阳颖东，文盲。家庭主妇，无不良 嗜好。 平素身体健康，否认高血压、心脏病、糖尿病、等慢性 病史，否认乙肝、结合等传染病接触史。 缺乏疾病相关知识，对治疗无信心，焦虑。 家庭支持系统良好。 辅 助 检 查 单位 肌酸 激酶 CK 肌酸激酶同 工酶CK- MB 肌钙蛋白肌钙蛋白I ng/ml 日期参考值0-1900-241.00 2.25U/L10661150.8 2.28U/L4045024.31 3.3U/L154668.63 3.13U/L65620.7 血常规 白细胞白细胞(4-10)(4-10)10109/L9/L 中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比(50-70)(50-70)

5、 肾功能 K:4.49mmol/L Na:143.3mmol/L C:L106.9mmol/LK:4.49mmol/L Na:143.3mmol/L C:L106.9mmol/L 超声心电图 窦性心律窦性心律 急性前壁心肌梗死演变期急性前壁心肌梗死演变期 T T波改变（波改变（T T壁心肌缺血）壁心肌缺血） 入院初步诊断：急性冠脉综合征 治疗护理 入院后予以一级护理、严格卧床休息、 吸氧、低盐低脂饮食、镇痛、抗凝、抗休 克、持续心电监护、积极治疗心律失常、 改善心肌供血、扩冠等对症处理，并协助 完善相关检查。 健康评估（1） 1、健康感知 患者，文盲，家庭主妇，平素体健，对疾病缺乏一定的认识。

6、 2、营养代谢 低盐低脂，清淡易消化饮食 3、排泄 绝对卧床，能适应床上大小便，切忌用力排便 4、活动 限制活动，绝对卧床休息 5、睡眠-休息 焦虑，紧张，疼痛，不能按时入睡 健康评估（2） 6.自我感知-自我概念形态 对疾病了解不充分，因疾病造成的不适，担心疾 病预后，及经济承受的能力低下。 7.角色-关系形态 家庭关系和睦，家属关心，积极配合。 8.应对-应急耐受形态 对治疗、护理能耐受，家属对其支持有效，应对 应激良好。 护理诊断 P1：胸 痛 ：与心肌缺血坏死有关 P2：气体交换受损：与心功能不全，胸闷胸痛有关 P3：活动无耐力 ：与心功能不全导致心排血量下降 关 P4：焦虑、恐惧:与

7、疾病造成的不适，对疾病知识认识不 足有关 P5:有受伤的危险:与胸痛、心律失常的晕厥有关 P6:有便秘的危险：与进食少，活动少，不习惯床上排 便有关 P7：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 P8：潜在并发症 ：休克、猝死、心律失常、心衰、出 血等 疼 痛 胸 痛 ：与心肌缺血缺氧有关 护理目标：疼痛减轻或解除 护理措施： 1、严密观察生命体征，注意心率，心律的变化，同时观察患者疼 痛的部位，性质，持续时间，以及有无改善。 2、持续低流量吸氧 3、嘱病人卧床休息 4、各项护理及治疗集中进行 5、遵医嘱给予止痛药物解除疼痛如：吗啡 护理评价：2.26 医嘱吗啡10mg肌注后疼痛缓解 2.28

8、 患者诉疼痛减轻 3.2 至出院患者无疼痛症状出现 气体交换受损 气体交换受损：与心功能不全，胸闷胸痛有关 护理目标：改善通气情况，满足机体需要 护理措施： 1 保持呼吸道通畅，半卧位。 2 吸氧3-4L/分持续吸入 3 保持病房空气清新，开窗通风。 4 观察监护氧饱和度情况，配合医生用药。 效果评价：2.25 氧饱和度:94%，胸闷减轻 2.27 氧饱和度:100%，无胸闷症状 活动无耐力 活动无耐力：与心功能不全导致心排血量下降有关 护理目标：病人活动量适当增加，患者卧床期间需要得到满足 护理措施： 1、协助患者进食、饮水及各项生活需要得到满足， 2、加强生活护理，并鼓励患者说出需要 3、

9、及时提供便器，把便器放在病人触手可及的地方 4、保持床单位整洁、干净 5、加强巡视病房，及时发现病人需要 护理评价 2014. 2.25-28 急性期患者绝对卧床休息、日常生活能力评估50 分，完全帮助，生理需要得到满足 2014 2.28 患者可床边适度活动日常生活能力评估85分 ，协助 患者完成日常生活 2014.3.3 日常生活能力评估100分 生活完全自理 焦虑、恐惧 焦虑、恐惧: 与疾病造成的不适，对疾病知识认识不足有关 护理目标：患者焦虑、恐惧情绪缓解 护理措施： 1 做好心理护理，选择适当的语言安慰患者，用通俗易懂的语言 解释病情和各种必须的诊治措施，建立良好的护患关系 2 做好

10、各项护理，并与家属沟通帮助病人消除各种顾虑 3 让家属正确对待病人的疾病，使病人得到更多关怀和战胜疾病 的信心 4 保持环境安静、舒适，让患者在舒适的环境里治疗、康复 护理评价 患者焦虑情绪减轻 2.25日 精神差，不愿交谈 2.28日 精神好，饮食可，主动与医生护士交谈 3.2 日 患者对待疾病乐观，能积极配合治疗 有受伤的危险 有受伤的危险：与胸痛、心律失常的晕厥有关 护理目标：患者无坠床 跌倒的发生 护理措施： 1 对患者及家属进行安全教育，床头悬挂警示标识 2 使用床栏，夜班加强巡视，谨防患者跌倒、坠床 3 起床时有人搀扶，在病房穿防滑拖鞋等 护理评价：患者住院期间未发生坠床、 跌倒

11、有便秘的危险 便秘 与长期卧床，活动量减少有关 护理目标：保持大便通畅 护理措施： 1 协助适当进食粗纤维饮食、水果、多饮水 2 顺时针按摩腹部每日3次，每次5分钟，刺激胃肠蠕动 3 多巡视病房，及时提供便器，告知患者床上排便的重要性 4 为患者排便提供隐蔽的环境，注意保护病人隐私 5 必要时遵医嘱予以通便药 护理评价 225-28日 三天未解大便 嘱其多饮水、多食水果蔬菜 31日 排便一次 32-至今 大便次数正常 有皮肤完整性受损的危险 有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关 护理目标：患者皮肤完好，无压疮发生 护理措施： 1 指导患者穿宽松的衣裤，保持皮肤的干燥清洁，床上 使用便器时动作

12、要轻柔，床单位整洁。 2 协助患者翻身，建立翻身卡。 3 加强患者营养支持，提高机体抵抗力。 护理评价：患者住院期间未发生压疮 潜在并发症 潜在并发症：猝死 心律失常 心衰、出血 护理目标：及时发现心脏骤停，立即抢救、无出血 等并 发症的出现 护理措施： 1 备齐各种抢救物品药品，除颤仪等。 2 密切观察患者的意识，持续的心电监护，生命体 征的变化，同时监测血氧饱和度，发现异常立即通 知医生配合抢救。 3 嘱患者保持情绪稳定，勿用力排便 4 留置针保留静脉通道，避免反复穿刺 5 告知患者及家属观察牙龈,大便及皮肤黏膜有无出 血，有异常立即通知医生。 7 定时复查凝血功能，遵医嘱用药，严密观察用药 后的反应及效果。 效果评价:患者住院期间未出现并发症 健康指导 生活指导 低盐低脂粗纤维饮食，多食水果蔬菜 保持大便通畅，必要时应用通便药, 养成良好生