个性化肠内营养临床应用神经内科201312

1、瑞安市人民医院瑞安市人民医院 营养门诊营养门诊 戴福仁戴福仁 副主任医师副主任医师 2013.12.192013.12.19 神经内科神经内科 什么是肠内营养制剂什么是肠内营养制剂 这东西是要这东西是要 经过肠道的经过肠道的 不是输到血不是输到血 管里（肠外）管里（肠外） 可以含有全可以含有全 部所需营养部所需营养 不仅仅是蛋不仅仅是蛋 白粉那一种白粉那一种 粉剂、混悬 液、乳剂 不是饭菜 不算便宜 营养 肠内 制剂 肠内营养的分类肠内营养的分类 要素膳要素膳（elemental diet） 氨基酸单体：爱伦多、维沃氨基酸单体：爱伦多、维沃 短短 肽肽 类：百普素、类：百普素、百普力百普力 非

2、要素膳非要素膳(non-elemental diet) 整蛋白制剂：能全素、整蛋白制剂：能全素、能全力能全力、安素等、安素等 匀浆饮食匀浆饮食 组件膳组件膳(module diet):蛋白质、脂肪蛋白质、脂肪 特殊应用膳食特殊应用膳食:瑞代，瑞代，瑞能瑞能，康全力等，康全力等 低白蛋白血症？ 高脂血症？ 肝病？ 肾病？ 腹泻了怎么办？ 多？多？少？少？ 特定人群特定人群 特定阶段特定阶段 特定配方特定配方 其实其实肠内营养制剂肠内营养制剂 不是药品是不是药品是食品食品 特殊医学用途配方食品特殊医学用途配方食品 为了满足进食受限、消化吸收障碍或代谢为了满足进食受限、消化吸收障碍或代谢 紊乱等紊乱

3、等人群人群的每日营养需要，的每日营养需要， 或为了满足某种或为了满足某种医学状况或疾病人群医学状况或疾病人群对部对部 分营养素或膳食的特殊需要，专门加工配分营养素或膳食的特殊需要，专门加工配 制而成的食品制而成的食品 该类食品必须在该类食品必须在医生或临床营养师医生或临床营养师指导下指导下 使用，可以单独使用，也可以与普通食品使用，可以单独使用，也可以与普通食品 或其他特殊膳食食品或其他特殊膳食食品共同使用共同使用。 产品分类产品分类 一、全营养配方一、全营养配方 指可作为单一营养素来源满足目标人群每日营养指可作为单一营养素来源满足目标人群每日营养 需求的特殊医学用途配方食品。需求的特殊医学用

4、途配方食品。 二、特定全营养配方二、特定全营养配方 指可作为单一营养来源能够满足目标人群在特定指可作为单一营养来源能够满足目标人群在特定 疾病或医学状况下每日营养需求的特殊医学用途疾病或医学状况下每日营养需求的特殊医学用途 配方食品。配方食品。 三、三、非全营养配方非全营养配方 指能够满足目标人群由于特定疾病或医学状况而指能够满足目标人群由于特定疾病或医学状况而 产生的对能量、营养素或食品形态有特殊要求的产生的对能量、营养素或食品形态有特殊要求的 特殊医学用途配方食品，不适合于作为单一营养特殊医学用途配方食品，不适合于作为单一营养 来源。来源。 选什么营养选什么营养 肠内营养制剂 分类 全营养

5、配方 特定全营养配方 氨基酸型 短肽型 整蛋白型 非全营养配方食品 匀浆膳 肝病型 肾病型 肺病型 骨质疏松型 肿瘤型 乳清蛋白粉 一般来说一般来说,下列肠内营养制剂中下列肠内营养制剂中 口感最好、价格最便宜是口感最好、价格最便宜是 A、匀浆膳、匀浆膳 B、氨基酸型氨基酸型 C、短肽型、短肽型 D、整蛋白型整蛋白型 匀浆膳匀浆膳 匀浆膳匀浆膳药膳！药膳！ 匀浆制剂系采用天然食物经捣碎器捣匀浆制剂系采用天然食物经捣碎器捣 碎并搅拌后制成。碎并搅拌后制成。 其成份需经肠道消化后才能被人体吸其成份需经肠道消化后才能被人体吸 收和利用，收和利用， 且残渣量较大。且残渣量较大。 适用于肠道功能正常的病人

6、。适用于肠道功能正常的病人。 “膳膳”用用“匀浆匀浆” 母乳配方奶粉母乳配方奶粉母乳！母乳！ 母乳中含有母乳中含有400多种营养元素多种营养元素大大 部分是有利于婴儿大脑发育的成长部分是有利于婴儿大脑发育的成长 素素是任何奶粉制造商都无法仿是任何奶粉制造商都无法仿 制的。制的。 一般来说一般来说,下列肠内营养制剂中下列肠内营养制剂中 肠粘膜增殖作用最弱的是肠粘膜增殖作用最弱的是 A、匀浆膳匀浆膳 B、氨基酸型氨基酸型 C、短肽型、短肽型 D、整蛋白型整蛋白型 氨基酸型和短肽型的特点氨基酸型和短肽型的特点 优点：优点： 分子量小分子量小 成分明确成分明确 无需消化即可直接或接无需消化即可直接或接

7、 近直接吸收近直接吸收 不含残渣或残渣极少不含残渣或残渣极少 缺点：缺点： 口感差口感差 渗透压高，容易产生渗渗透压高，容易产生渗 透性腹泻透性腹泻 没有或仅有轻度刺激肠没有或仅有轻度刺激肠 粘膜增殖的作用粘膜增殖的作用 整蛋白型肠内营养制剂的特点整蛋白型肠内营养制剂的特点 整蛋白氮源整蛋白氮源 大分子，接近等渗大分子，接近等渗 口感好口感好 价格低价格低 刺激肠粘膜作用强刺激肠粘膜作用强 需要完善的消化吸收功能需要完善的消化吸收功能 肠内营养序贯疗法肠内营养序贯疗法 氨基酸型氨基酸型 短肽型短肽型 整蛋白型整蛋白型 匀浆膳匀浆膳 特定全营养配方特定全营养配方 糖尿病型糖尿病型 肺病型肺病型

8、肾病肾病 肿瘤型肿瘤型 肝病肝病 骨质疏松型骨质疏松型 透析型透析型 特定全营养配方食品类型特定全营养配方食品类型 糖尿病患者的全营养配方食品糖尿病患者的全营养配方食品 低血糖指数低血糖指数 高膳食纤维高膳食纤维 低于多少属于低血糖指数低于多少属于低血糖指数 1. 45 2. 55 3. 65 4. 75 糖尿病配方中膳食纤维应不低于糖尿病配方中膳食纤维应不低于 1.1. 0.5g/100kcal0.5g/100kcal 2.2. 1.0g/100kcal1.0g/100kcal 3.3. 2.0g/100kcal2.0g/100kcal 4.4. 1.5g/100kcal1.5g/100kc

9、al 肝病配方中肝病配方中 支链氨基酸含量应不低于支链氨基酸含量应不低于 1.1. 占总氨基酸的占总氨基酸的 30%30% 2.2. 占总氨基酸的占总氨基酸的 40%40% 3.3. 占总氨基酸的占总氨基酸的 50%50% 4.4. 占总氨基酸的占总氨基酸的 20%20% 强化精氨酸 高蛋白、高维生素、适量中链脂肪 强化B族维生素 肌肉衰减综合症患者营养配方肌肉衰减综合症患者营养配方 亮氨酸应不低于亮氨酸应不低于 A.1.0mg/100kcal B.1.5mg/100kcal C.2.5mg/100kcal D.3.0mg/100kcal 肿瘤患者的全营养配方食品肿瘤患者的全营养配方食品 蛋白

10、质含量蛋白质含量不低于不低于3.5g/100kcal。 精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸免疫营免疫营 养素养素 高能、高脂肪酸（高能、高脂肪酸（3） 生姜提取物、姜烯酮生姜提取物、姜烯酮有效减轻呕吐有效减轻呕吐 症状症状 香菇多糖香菇多糖抗肿瘤效果抗肿瘤效果 非透析治疗的肾病患者配方非透析治疗的肾病患者配方 低蛋白、低脂肪、高碳水化合物、必低蛋白、低脂肪、高碳水化合物、必 需氨基酸需氨基酸改善改善EAA与与NEAA比例，促进比例，促进 体内蛋白质，减轻肾脏负担，纠正氨基酸体内蛋白质，减轻肾脏负担，纠正氨基酸 代谢紊乱代谢紊乱 组氨酸和组氨酸和-酮酸酮酸缓解氮质血症缓解氮质血症

11、高能量密度高能量密度为限制液体量合成为限制液体量合成 CKD病人病人 何时开始低蛋白饮食何时开始低蛋白饮食 慢性肾病的营养治疗 CKD的营养治疗方案 慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识 20052005 类别类别分期分期 蛋白蛋白 ( (g/kg/dg/kg/d) ) 酮酸酮酸 ( (g/kg/dg/kg/d) ) 热量热量 (kcal/kg/d)(kcal/kg/d) 其他元素其他元素 透透 析析 前前 非非DNDN CKD1,2CKD1,2期期0.80.8/ / 30-3530-35 维生素维生素 叶酸，磷叶酸，磷 800mg/d800mg/d CKD3CKD3期

12、期 GFR60ml/min/1.73mGFR60ml/min/1.73m 0.60.60.120.12 GFRGFR重度下降重度下降 GFR25ml/min1.73mGFR25ml/min1.73m 0.40.4 ( (如病人可如病人可 耐受耐受) ) 0.20.2 DNDN 进入临床肾病期进入临床肾病期0.80.8/ / 30-3530-35 (2(2型型DMDM肥胖肥胖 者热量适者热量适 当减少当减少) ) 当当GFRGFR开始下降开始下降0.60.60.120.12 透析透析 后后 维持性血液透析（维持性血液透析（MHD)MHD)1.21.2 0.120.1230-3530-35 维生素

13、维生素 叶酸叶酸 铁铁 维持性腹膜透析（维持性腹膜透析（CAPD)CAPD)1.2-1.31.2-1.3 肺疾患专用制剂肺疾患专用制剂 脂肪含量较高，产热比例达到脂肪含量较高，产热比例达到 41%- 55% ； 糖类糖类含量很低，产热比例降至含量很低，产热比例降至 27%- 39% ，以降低，以降低 CO 2 产生；产生； 蛋白质蛋白质含量应足以维持瘦体组织并满含量应足以维持瘦体组织并满 足合成代谢需要；足合成代谢需要； 热量密度达到热量密度达到 1.5kcal/ml ，用以限制，用以限制 液体摄入。液体摄入。 非全营养配方食品非全营养配方食品 营养素组件营养素组件：以单一或多种宏量和或维生素

14、矿物：以单一或多种宏量和或维生素矿物 质为基础的非全营养配方食品质为基础的非全营养配方食品 增稠组件增稠组件：增加液体食品的粘稠度并降低其流动：增加液体食品的粘稠度并降低其流动 性，以延迟气道保护机制的启动时间，防止或减性，以延迟气道保护机制的启动时间，防止或减 少吞咽过程中的误吸的发生，适用于吞咽障碍或少吞咽过程中的误吸的发生，适用于吞咽障碍或 和有误吸风险的患者。和有误吸风险的患者。 电解质口服液电解质口服液：以碳水化合物为基础并添加电解：以碳水化合物为基础并添加电解 质，适用于呕吐、腹泻患者以及手术患者术前服质，适用于呕吐、腹泻患者以及手术患者术前服 用。用。 清流质配方清流质配方：以碳

15、水化合物和蛋白质为基础，不：以碳水化合物和蛋白质为基础，不 添加脂肪、低渣的液体配方食品，能够降低肠道添加脂肪、低渣的液体配方食品，能够降低肠道 消化负担，适用于围手术期，肠功能紊乱的患者。消化负担，适用于围手术期，肠功能紊乱的患者。 非全营养配方非全营养配方 乳清蛋白粉乳清蛋白粉 水溶性维生素水溶性维生素 脂溶性维生素脂溶性维生素 谷氨酰胺谷氨酰胺 麦芽糊精麦芽糊精 微量元素微量元素 DHA MCT 低蛋白血症低蛋白血症就知道用就知道用人血白蛋白针？人血白蛋白针？ 别忘了还有别忘了还有乳清蛋白粉乳清蛋白粉 -乳球蛋白乳球蛋白 -乳白蛋白乳白蛋白 免疫球蛋白免疫球蛋白 乳铁蛋白乳铁蛋白 ENE

16、N途径的选择途径的选择 按预计按预计EN应用时间应用时间 4W PEG/PEJ 按照生理模式优先顺序按照生理模式优先顺序 经口胃幽门后空肠 如有误吸风险如有误吸风险 胃肠减压+空肠喂养 那些病人需要肠内营养支持那些病人需要肠内营养支持 临床医师临床医师要选择营养支持治疗要选择营养支持治疗 的依据是什么？的依据是什么？ 营养筛查和评定营养筛查和评定 营养风险筛查（营养风险筛查（NRS2002) 营养状况受损营养状况受损疾病严重程度（增加需求）疾病严重程度（增加需求） 无无 营养状况正常营养状况正常 0分分 无无 营养需求正常营养需求正常 0分分 轻度轻度 3个月体重下降个月体重下降5%或或 1

17、分分 本周进食量本周进食量5% 或或 BMI 18.5-20.5 + 影响全身状况影响全身状况 2 分分 或或 进食量为正常量进食量为正常量 25-50% 中度中度 腹部大手术、脑卒中、严重肺炎、腹部大手术、脑卒中、严重肺炎、 恶性血液病恶性血液病 2 分分 重度重度 1个月体重下降个月体重下降5% (3个月个月15%) 或或 BMI10) 3 分分 Score: + 年龄年龄 70岁岁: 总分总分 + 1 分分 Score: = Total score: 最高最高 = 7分分 总分总分 3 分分 病人存在营养风险，应启动营养治疗计划。病人存在营养风险，应启动营养治疗计划。 总分总分 17 有

18、营养风险有营养风险 而无营养不良的患者而无营养不良的患者 晚期晚期PNPN组患者存活出组患者存活出ICUICU比例比例 高高 HR：1.06 95%CI：1.001.13 P=0.04 晚期晚期PNPN组患者存活出院比例高组患者存活出院比例高 HR： 1.06 95%CI：1.001.13 P=0.04 该研究隐藏的局限与缺陷该研究隐藏的局限与缺陷 1.局限在无营养不良的重症患者局限在无营养不良的重症患者 2.BMI30的占的占18-20% 3.排除了二次入排除了二次入ICU的重症患者的重症患者 4.NRS 3分约占分约占45%，NRS 4分占分占37%，合，合 82% 5.ICU平均停留平均停留3-4天天 该研究的警示该研究的警示 1. 在在无营养不良无营养不良的重症患者