NCCN 非小细胞肺癌指南2024

内，以「快速、准确」特点著称的美国国家综合癌症网络(NCCN)非2024年02月09日，NCCNNSCLC指南更新至2024Version2版；将「从颅底到膝盖或全身进行FDG-PET/CT检查」改为「从颅底到部感染、有肺癌伴相关感染(如梗阻性)、有肺癌伴相关炎症(如结节、实质、胸膜);FDG-PET/CT检查进行对比),疫区居住史(现在或以前居住于存在流行性传染性肺病(如真菌、分枝杆菌感染)的地区)以及其他潜在因素；外周型(外三分之一)肺结节患者可从导航支气管镜(包括机器人)、径图像引导热消融(IGTA)治疗(如冷冻、微波、射频消融)可能是部分在新辅助治疗后的评估部分，将「纵隔淋巴结阴性」改为「无淋巴结病变」;将「近端呼吸道或纵隔」改为「气管/隆突或纵隔」;可手术：将「辅助治疗」改为「全身辅助治疗」;可手术：推荐术前系统治疗后的手术切除+纵隔淋巴结清扫或系统淋巴部分N2期患者(一般情况良好、单站非大块N2淋巴结转移、只需要肺叶切除术)可以考虑全身治疗后手术。孤立肺结节、同叶(T3NO-1)或同侧非原发肺叶结节(T4N0-1):对于如果没有足够的组织进行全基因型检测，可通过重复活检和/或血浆检测ERBB2(HER2)基因的完整分型检测；对于同时或按顺序进行组织和血如果一种方法检测结果阴性，即没有明确的驱动种补充方法。如果发现了临床上可治疗的基因变开始治疗是合理的。如果这些都不可行，则根据现有的结果指导治疗，▶一线治疗，其他推荐：新增奥希替尼+培美曲塞+顺铂或卡铂(非鳞癌);后续治疗：新增amivantamab+卡铂+培美曲塞(非鳞癌);建议在进展后进行二次活检以排除小细胞肺癌转化(约6%),以及进行卡铂+培美曲塞(非鳞癌);展时在这两种药物之间切换；洛拉替尼：删除「ALKG1202R」限定词；洛拉替尼是耐药突变的一个选择，如ALKG1202R和L1196M突变(除外L1196M/G1202R复合突变);新增瑞普替尼(repotrectinib)为首选一线治疗方案；恩曲替尼或瑞普替尼可能更适用于脑转移患者；脑：恩曲替尼或瑞普替尼(既往使用过克唑替尼或塞瑞替尼);治疗选择；切除);可行肺段切除术(首选)或楔形切除术；璃样改变或影像学监测证实倍增时间很长(≥400天);可使用更先进的技术以保证放疗的安全性，包括但不限于4D-CT、在回顾性研究中，与基于3D的被动散射质子治疗相比，调强质子(IMPT)被证明可以减少Ⅲ期NSCLC的毒性；术；如年龄≥75岁、心肺功能差),SABR也是一个合适的选择；更低分割或剂量强化的常规分割3D-CRT方案高度适形放疗(首选和/或邻接纵隔胸膜2厘米内),甚至超中央型肺癌(邻接近端支气管树的，而54~60Gy的3次分割剂量是不安全的，应该避免；新增方案：总剂量=50～60Gy;分割次数=5;适应症示例=外周型肺癌；纳武利尤单抗+化疗新辅助治疗的临床试验排除了携带EGFR突变和ALK重排的患者。因此，在考虑新辅助纳武利尤单抗+化疗前，建议至重排；帕博利珠单抗：适用于既往接受过新辅助帕博利珠单抗+化疗后完全切利尤单抗，则可额外使用4个周期的培美曲塞(500mg/m2);利尤单抗，则可以额外使用2个周期的紫杉醇+卡铂(紫杉醇200mg/m2、卡铂AUC6,Q21D);对于EGFR19外显子缺失突变、21外显子L858R突变阳性的考虑的因素。下文各节将详细说明其他考虑因素；检测方法：NCCN表示，目前许多用于NSCLC完整基因分型的NGS的分析方法都远远大于当前程序术语(CPT)编码约定使用的50个基因限制阈值；因此，使用大于50个基因的检测方法遵循这些建议可能是可行的；能是必要的，但随后应进行广泛的基因组检单独的IHC都已在内部得到验证并与FDA批准的克隆结果具有可比性，合组织检测；的检出率；ctDNA的局限性：①低肿瘤片段/ctDNA;②存在来自目标病变以外的部位的突变，最常见的是克隆性造血潜能不确定(CHIP)或化疗异的固有能力；组织检测的局限性①样品中的低肿瘤百分比不能通过肿瘤浓缩或高灵敏分析方法充分解决；②检测融合或其他相关基因组变异的固有能力；对于出现高水平MET扩增的EGFR突变NSCLC,在使用奥希替尼的EGFR外显子19缺失或外显子21L858R突变：一线治疗：新增奥希替尼+培美曲塞+顺铂/卡铂(非鳞癌);后续治疗：新增amivantamab+卡铂+培美曲塞(非鳞癌);EGFR外显子20插入突变：一线治疗：新增amivantamab+卡铂+培美曲塞(非鳞癌);培美曲塞+卡铂/顺铂从其他推荐方案移至首选方案；鳞状细胞癌：将Cemiplimab-rwlc+培美曲塞+卡铂/顺铂从其他推将tremelimumab联合方案的证据级别由2A类改为1类；后续治疗或维持治疗期间的监测：每6-12周使用CT平扫或增强对已PD-1/PD-L1抑制剂治疗的禁忌症可能包括活动期或先前报道的自身免疫性疾病和/或当前正在使用免疫抑制剂；此外，一些致癌驱动基因(如二、2024Version2版本在2024Version1版本的基础上做了如下调后续治疗有症状(全身多发病灶)者：瑞普替尼(既往未使用过)或洛拉替尼；突变者的后续治疗：新