内科学教学课件：胃食管反流病

1、 Dent J, et al. Gut 2005;54:710-717 饱餐或饱餐或 睡前进食睡前进食 肥胖者肥胖者 紧张的工作节奏紧张的工作节奏 长期便秘长期便秘 嗜酒或浓茶嗜酒或浓茶 辛辣酸甜辛辣酸甜 焦灼炙煎等食物焦灼炙煎等食物 高蛋白、高脂肪高蛋白、高脂肪 食物量的增加食物量的增加 精神因素精神因素致病因素致病因素 随着生活水平的日益提高，人们随着生活水平的日益提高，人们膳食结构发生变化膳食结构发生变化和社会竞争和社会竞争 激烈给人们带来激烈给人们带来巨大精神压力巨大精神压力等因素综合作用成为胃食管反流等因素综合作用成为胃食管反流 病以较快速度、较大幅度增长的原因病以较快速度、较大幅度

2、增长的原因 胃食管反流病带来疾病负担增加胃食管反流病带来疾病负担增加 食管感觉功能异常食管感觉功能异常 n食管高敏感性食管高敏感性 球囊扩张试验球囊扩张试验 感知阈降低感知阈降低 痛阈降低痛阈降低 酸敏感试验酸敏感试验 对酸敏感度增高对酸敏感度增高 抗酸治疗后食管对酸的敏感降低抗酸治疗后食管对酸的敏感降低 胃排空延迟胃排空延迟 胃排空延迟胃排空延迟 TLESR 胃容量胃容量胃分泌胃分泌 胃食管压力梯度胃食管压力梯度 胃食管反流胃食管反流 其他因素其他因素 n 生理状况：生理状况： 婴儿婴儿 妊娠妊娠 肥胖肥胖 n病理状况：病理状况： 硬皮病硬皮病 糖尿病糖尿病 腹水腹水 高胃酸分泌状态高胃酸分

3、泌状态 十二指肠胃反流十二指肠胃反流 (含胆盐和胰酶含胆盐和胰酶) 【病理病理】 n基底细胞层增生黏膜全层的基底细胞层增生黏膜全层的15% n乳头突起数量增多黏膜全层的乳头突起数量增多黏膜全层的2/3，有丝分裂增多，有丝分裂增多 n黏膜上皮血管化，血管扩张或形成血管湖黏膜上皮血管化，血管扩张或形成血管湖 n上皮层表面见卵圆形的未成熟细胞或气球状细胞上皮层表面见卵圆形的未成熟细胞或气球状细胞 n炎性细胞浸润，且与炎症的严重程度相关炎性细胞浸润，且与炎症的严重程度相关 n黏膜糜烂、溃疡，肉芽组织形成、纤维化黏膜糜烂、溃疡，肉芽组织形成、纤维化 n鳞状上皮间隙增宽鳞状上皮间隙增宽 nBarrett食

4、管食管变异的柱状上皮替代食管鳞状上皮变异的柱状上皮替代食管鳞状上皮 （目前多数学者认为肠化生才是（目前多数学者认为肠化生才是Barrett食管）食管） 【临床表现临床表现】 n反流症状反流症状 n反流物刺激食管引发的症状反流物刺激食管引发的症状 n食管以外的刺激症状食管以外的刺激症状 n并发症并发症 反流症状反流症状 n 何谓反流？何谓反流？ 胃或食管内容物反流到口咽部胃或食管内容物反流到口咽部 非主动、不费力非主动、不费力 无恶心、干呕和腹肌收缩先兆无恶心、干呕和腹肌收缩先兆 n反流物种类反流物种类 气体气体嗳气嗳气 未消化食物未消化食物反食反食 酸味液体酸味液体反酸反酸 苦味液体苦味液体胆

5、汁反流胆汁反流 反流物刺激食管引发的症状反流物刺激食管引发的症状 n烧心烧心 n吞咽困难吞咽困难 n胸痛胸痛 反流物刺激食管引发的症状（反流物刺激食管引发的症状（1） n烧心烧心 特指胸骨后烧灼感特指胸骨后烧灼感GERD特征性表现特征性表现 有别于胃烧灼有别于胃烧灼 饱餐后、弯腰、平卧发生较多饱餐后、弯腰、平卧发生较多 腹压增高（咳嗽、妊娠、用力排便、腹水）可腹压增高（咳嗽、妊娠、用力排便、腹水）可 诱发或加重诱发或加重 n吞咽困难吞咽困难 因食管黏膜炎症、食管狭窄、动力失调所致因食管黏膜炎症、食管狭窄、动力失调所致 间歇出现，多为食物通过时的不适，而非梗噎间歇出现，多为食物通过时的不适，而非

6、梗噎 可出现在吞咽固体和液体食物后可出现在吞咽固体和液体食物后 n胸痛胸痛 胸骨后疼痛，酷似心绞痛胸骨后疼痛，酷似心绞痛 多数可为碱性药物所缓解多数可为碱性药物所缓解 反流物刺激食管引发的症状（反流物刺激食管引发的症状（2） 食管以外的刺激症状食管以外的刺激症状 并发症并发症 n食管狭窄食管狭窄 反复发生反复发生RE纤维组织增生纤维组织增生食管狭窄食管狭窄 发生率为发生率为8%20% 可引起吞咽困难、梗噎、呕吐、胸痛等可引起吞咽困难、梗噎、呕吐、胸痛等 n癌变癌变 Barrett食管有恶变倾向，每年癌变率约食管有恶变倾向，每年癌变率约0.5% 国外国外: 85%的食管腺癌发生于的食管腺癌发生于

7、Barrett食管食管 n出血出血 相对少见相对少见 GERD是胃内容物反流导致的是胃内容物反流导致的 不适症状和（或）并发症的疾病不适症状和（或）并发症的疾病 症状综合征症状综合征食管损伤综合征食管损伤综合征可能相关可能相关明确相关明确相关 典型反流症状典型反流症状 反流相关胸痛反流相关胸痛 反流性食管炎反流性食管炎 反流性狭窄反流性狭窄 Barrett食管食管 食管腺癌食管腺癌 反流性咳嗽反流性咳嗽 反流性喉炎反流性喉炎 反流性哮喘反流性哮喘 反流性牙侵蚀反流性牙侵蚀 咽炎咽炎 鼻窦炎鼻窦炎 特发性肺纤维化特发性肺纤维化 复发性中耳炎复发性中耳炎 【实验室和辅助检查实验室和辅助检查】 n内

8、镜检查内镜检查 n食管食管pH监测监测 n24小时胆汁监测小时胆汁监测 n食管滴酸试验食管滴酸试验 n食管测压食管测压 n核素检查核素检查 n食管内阻抗测定食管内阻抗测定 n食管吞钡检查食管吞钡检查 内镜检查内镜检查 n诊断诊断RE和和Barrett食管的一线方法食管的一线方法 n重要性重要性可以排除其他器质性疾病可以排除其他器质性疾病 nRE洛杉矶分级洛杉矶分级 A级：黏膜破损长径级：黏膜破损长径5mm，但病灶间无融合，但病灶间无融合 C级：黏膜破损融合级：黏膜破损融合 75% RE洛杉矶分级洛杉矶分级 Barrett食管食管 n内镜下发现橘红色黏膜上移超过胃食管交界内镜下发现橘红色黏膜上移

9、超过胃食管交界 （EGJ ） 岛状、舌状、环状分布岛状、舌状、环状分布 内镜下染色有利于诊断内镜下染色有利于诊断 n活检确认有肠化生即可诊断活检确认有肠化生即可诊断 Barrett食管食管 食管食管pH监测监测 n确诊酸反流的手段，能反映昼夜酸反流情况确诊酸反流的手段，能反映昼夜酸反流情况 n可定性有无酸反流，但缺乏形态学认定可定性有无酸反流，但缺乏形态学认定 n敏感性敏感性95%，特异性，特异性96% n阴性结果不能排除阴性结果不能排除GERD的诊断的诊断 nBravo无线便携式无线便携式pH监测系统可记录监测系统可记录4872小时小时 酸反流情况，增加诊断的阳性率酸反流情况，增加诊断的阳性

10、率 食管食管pH监测监测 其他检查方法其他检查方法 n24小时胆汁监测小时胆汁监测 连续监测食管内的胆红素连续监测食管内的胆红素 n核素检查核素检查 口服核素标记液体口服核素标记液体300ml后平卧位检测后平卧位检测 n食管测压食管测压 正常正常LES压力为压力为1030mmHg 如如6mmHg，则易于反流，则易于反流 其他检查方法其他检查方法 n食管内阻抗测定食管内阻抗测定 可鉴别液体、气体或混合反流可鉴别液体、气体或混合反流 可辨别弱酸反流与非酸反流可辨别弱酸反流与非酸反流 n食管滴酸试验食管滴酸试验 确定症状是否与食管对酸过于敏感有关确定症状是否与食管对酸过于敏感有关 n食管吞钡检查食管

11、吞钡检查 可发现重度食管炎、狭窄及食管裂孔疝可发现重度食管炎、狭窄及食管裂孔疝 【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】 n诊断诊断 内镜下食管炎、除外其他原因内镜下食管炎、除外其他原因RE 有典型的烧心、反流症状，无内镜下食管炎，有典型的烧心、反流症状，无内镜下食管炎， 但食管但食管pH检测阳性检测阳性NERD 食管外综合征的诊断食管外综合征的诊断 内镜、食管内镜、食管pH、PPI试验试验综合判断综合判断 n病理生理分析病理生理分析 食管动力、食管动力、LES压力、酸或非酸反流压力、酸或非酸反流 有无食管裂孔疝、食管高敏感性等有无食管裂孔疝、食管高敏感性等 心理、行为、生活方式等影响因素心理、行为、

12、生活方式等影响因素 质子泵抑制剂试验性治疗质子泵抑制剂试验性治疗 nProton pump inhibitor test, PPI test 方法：标准剂量方法：标准剂量PPI口服，每天口服，每天2次，次，12周周 如服药后症状缓解，则如服药后症状缓解，则PPI试验阳性试验阳性 该试验敏感性该试验敏感性78%、特异性、特异性54% 有助于无内镜下食管炎或未行内镜检查的患者有助于无内镜下食管炎或未行内镜检查的患者 的诊断的诊断 鉴别诊断鉴别诊断 n烧心、烧心、PPl试验无效试验无效须鉴别须鉴别 功能性烧心、非酸反流功能性烧心、非酸反流 n胸痛胸痛应与冠心病鉴别应与冠心病鉴别 n吞咽困难吞咽困难须

13、鉴别须鉴别 食管运动紊乱、食管癌、贲门失弛缓症、食管运动紊乱、食管癌、贲门失弛缓症、 嗜酸性粒细胞性食管炎嗜酸性粒细胞性食管炎 n内镜下食管下段炎症和溃疡内镜下食管下段炎症和溃疡须鉴别须鉴别 真菌感染、药物、克罗恩病、结核或白塞病等真菌感染、药物、克罗恩病、结核或白塞病等 n症状不典型患者症状不典型患者应排除原发性咽喉或肺部疾病应排除原发性咽喉或肺部疾病 烧心烧心 内镜下无反流性食管炎表现内镜下无反流性食管炎表现 食管酸暴露过多食管酸暴露过多食管酸暴露正常食管酸暴露正常 症状与酸反流相关症状与酸反流相关症状与酸反流无关症状与酸反流无关 PPI试验治疗有效试验治疗有效PPI试验治疗无效试验治疗无

14、效 假定诊断：假定诊断：NERD相关性烧心相关性烧心功能性烧心功能性烧心 【治疗治疗】 n一般治疗一般治疗 n药物治疗药物治疗 n内镜下治疗内镜下治疗 n抗反流手术治疗抗反流手术治疗 n并发症治疗并发症治疗 快速缓解症状 治愈食管炎 初始治疗维持治疗 巩固疗效 防止复发 最常用、最有效的 方法质子泵抑制剂 (PPI) 最小的剂量达到长期 治愈的目的 一般治疗一般治疗 n戒烟戒酒，规律进食戒烟戒酒，规律进食 n进食忌过饱，餐后勿平卧，睡前勿进食进食忌过饱，餐后勿平卧，睡前勿进食 n避免进食过甜、过咸、过冷、过烫、过于辛辣油腻及诱发避免进食过甜、过咸、过冷、过烫、过于辛辣油腻及诱发 胃肠胀气的食物

15、胃肠胀气的食物 n抬高床头抬高床头1520cm n避免使用降低避免使用降低LES压力及延迟胃排空的药物压力及延迟胃排空的药物 n肥胖者应减肥，控制进食总热量，限制动物脂肪摄入，加肥胖者应减肥，控制进食总热量，限制动物脂肪摄入，加 强运动锻炼，每周记录体重一次强运动锻炼，每周记录体重一次 n注意休息，避免过劳、熬夜注意休息，避免过劳、熬夜 n注意情绪调整，保持心情舒畅注意情绪调整，保持心情舒畅 药物治疗药物治疗 n抑酸治疗抑酸治疗 PPI首选，标准剂量加倍，首选，标准剂量加倍，812周周 H2RA对空腹酸分泌、夜间酸突破有效对空腹酸分泌、夜间酸突破有效 非首选非首选 n促动力药促动力药 单用疗效

16、差，可与抑酸药同用单用疗效差，可与抑酸药同用 n其他其他 抗酸剂抗酸剂改善症状快，铝碳酸镁可吸附胆汁改善症状快，铝碳酸镁可吸附胆汁 无助于无助于RE的愈合的愈合 药物治疗相关的几个概念药物治疗相关的几个概念 n强化治疗与维持治疗强化治疗与维持治疗 PPI可愈合所有可愈合所有RE，但停药后，但停药后6个月内复发率为个月内复发率为80% n升梯治疗与降梯治疗升梯治疗与降梯治疗 Step-up Top-down n间断治疗与按需治疗间断治疗与按需治疗 On-demand Symptoms self-control S = 症状复发症状复发 持续维持（月、年）持续维持（月、年） 严重食管炎的治疗严重食

17、管炎的治疗 间断（周）间断（周） 轻度食管炎的治疗轻度食管炎的治疗 需要时服药（天）需要时服药（天） NERD的治疗的治疗 内镜下治疗内镜下治疗 n方法方法 射频法射频法 注射法注射法 折叠法折叠法 n对对PPI有效者不主张应用有效者不主张应用 n禁忌症禁忌症 C级或级或D级食管炎、级食管炎、Barrett食管食管 2cm的食管裂孔疝、食管体部蠕动障碍的食管裂孔疝、食管体部蠕动障碍 抗反流手术治疗抗反流手术治疗 n适应证适应证 内科治疗有效，但无法长期服用内科治疗有效，但无法长期服用PPI 持续存在与反流有关的咽喉炎、哮喘，内科治疗无效持续存在与反流有关的咽喉炎、哮喘，内科治疗无效 LES压力

18、降低、食管体部动力正常压力降低、食管体部动力正常 n手术方式手术方式 胃底折叠术，合并食管裂孔疝应行修补术胃底折叠术，合并食管裂孔疝应行修补术 可在腹腔镜下或常规剖腹进行可在腹腔镜下或常规剖腹进行 n抗反流手术抗反流手术10年复发率为年复发率为62%，并发症率，并发症率5%20% n术后死亡和病残发生的风险显著高于发生食管腺癌术后死亡和病残发生的风险显著高于发生食管腺癌 并发症治疗并发症治疗 nBarrett食管食管 包括治疗基础疾病和处理腺癌发生的危险性包括治疗基础疾病和处理腺癌发生的危险性 现有治疗尚无支持现有治疗尚无支持Barrett食管可逆转的证据食管可逆转的证据 n无上皮内瘤变无上皮内瘤变