第四篇 第十四章 肝硬化

1、第四篇 消化系统疾病 第十四章 肝硬化 （Hepatic cirrhosis） 付金栋付金栋 学时数：学时数：2 2学时学时 Chronic Hepatitis Cirrhosis 讲授目的和要求 1.掌握本病的病因、临床表现、并发症、诊断和治疗原则 2.熟悉本病的辅助检查、鉴别诊断 3.了解本病的发病机制、病理及预后 讲授主要内容 定义 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 定 义 n是一种常见的由不同原因引起的，以肝脏弥漫性纤维化、 再生结节和假小叶形成为特征的慢性、进行性肝病 n多系统受累，以肝功能减退和门静脉高压为主要表现 n晚期常出现消化道出血、

2、肝性脑病、继发感染等严重并发 症 n肝脏仅有纤维组织增生或仅有肝细胞结节增生均不能称为 肝硬化。如先天性肝纤维化和局灶结节性肝细胞增生 病因和发病机制 n病毒性肝炎 n酒精中毒：80g/d, 10年 n血吸虫病 n胆汁淤积 n循环障碍 n工业毒物、药物 n营养障碍 n代谢障碍 血色病 肝豆状核变性 Alpha-1抗胰蛋白酶缺乏 n免疫紊乱 自身免疫性肝炎 n原因不明 非酒精性脂肪性肝炎 病因分类 (Etiology Classification) 血吸虫性 血吸虫卵沉积于汇管区 病因分类 (Etiology Classification) 中毒性 长期反复接触化学毒物及药物 瘢痕肝瘢痕肝 马铃

3、薯肝马铃薯肝 病因分类 (Etiology Classification) 胆汁性 肝内及肝外胆管梗阻持续存在(三月以上时) 病因分类 (Etiology Classification) 淤血性 各种心脏病及肝静脉阻塞 瘀血肝瘀血肝 Budd-Chiari Syndrome n网状支架塌陷：广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷 n再生结节形成：残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节 状肝细胞团 n假小叶形成：大量纤维结缔组织增生，形成纤维束，自汇管区-汇 管区或自汇管区-中央静脉延伸扩展，包绕再生结节或将残留肝小 叶重新分割 n肝内血循环紊乱：血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受再生结节挤压

4、； 肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支相互形成支通吻合支等，形成门 脉高压 肝硬化的演变发展过程 各种原因 肝细胞弥漫变性坏死,肝小叶纤维支架塌陷纤维组织增生、 肝细胞结节状再生 损伤与修复反复交替 肝小叶结构改建、肝血液循环途径改建, 肝变形、变硬 门静脉高压症、肝功能不全 病 理 直径多在 35 mm，不超过1 cm，最常见 . 直径 1030 mm, 最大达50 mm 大小结节混合 形态学分类 Hepatic Cirrhosis Small nodules Large nodules 肝硬化的器官病理改变 n肝硬化 n门脉高压和侧枝循环开放 n脾脏肿大 n门脉高压性胃病和肠病 n肝肺综合征

5、n睾丸或卵巢、甲状腺、肾上腺皮质萎缩 临床表现 n临床表现多样，起病常隐匿，病情进展缓慢，可潜 伏35年或10年以上，少数因短期大片肝坏死， 36个月可发展成肝硬化 n临床上分为肝功能代偿期和失代偿期 代偿期 症状较轻、缺乏特异性 n疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上腹隐痛、 轻微腹泻。间断性，因劳累或伴发病而出现，休息 或治疗后可缓解 n肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或有轻度压痛。 脾轻-中度肿大 n肝功能检查正常或轻度异常 失代偿期 n肝功能减退症状 n门脉高压表现 n全身多系统表现 肝功能减退的临床表现 n全身症状：营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容， 可有不规则低热、夜盲、浮肿等

6、 n消化系统症状：厌食，上腹部饱胀不适、恶心、纳差、 腹胀、腹泻、黄疸等 n出血倾向和贫血：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化 道出血。出血原因： a.肝合成凝血因子减少 b.脾功能亢进 c.毛细血管脆性增加 n内分泌紊乱 主要有雌激素、雄激素男性患者常有性欲减退、 睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等 女性有月经失调、闭经、不孕等；蜘蛛痣、毛细血管扩 张、肝掌 肾上腺皮质激素皮肤色素沉着 继发性醛固酮和抗利尿激素对腹水的形成和加重 有促进作用 门脉高压症表现 发生机制：门脉阻力增加 门脉血流量增多 临床表现 n脾肿大：脾功能亢进 n侧枝循环建立和开放：PVP200mmH2O 食管静脉曲张:胃冠状V-食

7、管V、肋间V、奇V 腹壁静脉曲张：脐V-副脐V、腹壁V 痔静脉扩张：直肠上V-直肠中、下V n腹水：是LC最突出的临床表现 图示侧枝循环建立和开放 腹 水 腹水形成的机制：钠、水的过量潴留 n门脉高压：PVP300mmH2O n低白蛋白血症: 30g/L n淋巴液生成增多 n继发性醛固酮增多：致肾钠重吸收增多 n抗利尿激素增多：致水重吸收增多 n有效循环血容量不足 n肝触诊 早期：表面尚平滑 晚期：表面颗粒状，可触及结节，常无压痛 n其他：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁静 脉曲张等 体 征 图示肝掌和蜘蛛痣 图示男性乳房发育和腹壁静脉曲张 并发症 n上消化道出血：最常见，原因： 食管、

8、胃底静脉曲张 门脉高压性胃病 消化性溃疡 食管静脉曲张破裂出血 n肝性脑病：最严重并发症，最常见的死亡原因 n感染：肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感染肺部、 胆道、败血症、自发性腹膜炎等 自发性腹膜炎致病菌多为革兰阴性杆菌， 表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等 n 肝肾综合征(HRS)：又称功能性肾衰 特征：自发性少尿或无尿 氮质血症 稀释性低钠血症和低尿钠 肾脏无明显病理改变 机理：肾血管收缩，致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低 交感神经兴奋性增高，去甲肾分泌增加 肾素-血管紧张素系统活性增强 肾PGs合成减少，血栓素（TXA2） 增多 内毒素血症：增加肾血管阻力 白细胞三烯产生增加

9、，引起肾血管收缩 n肝肺综合征: 指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症/肺 泡-动脉氧梯度增加组成的三联征 n原发性肝癌：多在大结节或大小结节混合型肝硬化基 础上发生。短期内出现肝迅速增大、持续肝区疼痛、 肝表面发现肿块或血性腹水，应怀疑 n电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯血症和 代谢性碱中毒 实验室和其他检查 n血常规：贫血、血象三少 n尿常规：有黄疸时胆红素、尿胆原增加。有时可见蛋白、管型和血尿 n肝功能试验：代偿期大多正常或轻度异常，失代偿期多有全面损害， ALT、AST、胆固醇脂、白蛋白、-球蛋白、PT 、PIIIP、透 明质酸酶、板层素。氨基比林、吲哚菁绿清除试验异常 n免疫学检

10、查：T淋巴细胞、IgG、IgA、非特异性自身抗体（ANA、AMA、 SMA）、病毒血清学标记（+） n腹水常规：漏出液 SBP：漏出液与渗出液之间 TB：淋巴细胞为主 PHC：血性 n影像学检查： X-Ray: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损食道静脉曲张 B 超：肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径；腹水 CT、MRI：显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水 n内镜检查： 胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜 烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可 行内镜下治疗 肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病 腹腔镜：观察肝脏的大体形态并取肝组织活检 n肝组织活检：确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、

11、病 因学诊断 诊断标准 n病史：肝炎、饮酒等 n肝功能减退和门脉高压症的临床表现 n肝脏质地坚硬有结节感 n肝功能试验有阳性发现 n肝活检有假小叶形成 鉴别诊断 n肝肿大鉴别诊断 慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等 n腹水鉴别诊断 结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿 n肝硬化并发症的鉴别诊断 上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等 肝性脑病：低血糖、尿毒症、DM酮症、中毒、脑血管意外等 肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死 治 疗 n无特效治疗 n针对病因及加强一般治疗 n失代偿期以对症治疗、改善肝功能和抢救并发症为主 n治疗原则：应是综合性的，首先针对病因进行治疗， 后

12、期主要针对并发症治疗 一、一般治疗 n休息 n饮食：高热量，高蛋白质，高维生素，易消化软食 肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，限制或禁食蛋白质 腹水时应少盐或无盐 禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物 n支持治疗: 维持水、电解质平衡 应用复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆 二、药物治疗 n目前无有效逆转肝硬化的药物 n维生素、消化酶、水飞蓟素、秋水仙碱、护肝等 三、腹水治疗 1.限制钠、水的摄入：无盐或低盐饮食 钠盐：500800mg (氯化钠1.22.0g)日 水：1000mld左右，显著低钠血症，500ml/日以内 2.利尿剂： 主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）联合应

13、用，比例 100mg ：40mg 最大剂量：400mg/d ：160mg/d 原则：小剂量开始，防止低钾及并发症 体重下降0.5kg/天 3.放腹水和输注白蛋白 适应证：大量腹水，需放液减压，同时输注白蛋白 40g/次 4.提高血浆胶体渗透压：定期、小量、多次输注新鲜冰冻血浆，白蛋白 5.腹水浓缩回输： 是治疗难治性腹水的较好办法 5千1万ml500ml回输 禁忌证：感染性或癌性腹水 不良反应和并发症：发热、感染、电解质紊乱等 6.腹腔-颈静脉引流 难治性腹水：经限钠水、利尿等常规治疗6周无明显好转 TIPS：经颈静脉肝内门体分流术（trans-jugular intrahepatic por

14、tosystemic shunt） 能有效降低门静脉压力 适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水 易诱发肝性脑病 四、门脉高压症的治疗 1.药物治疗：血管收缩药 血管扩张药 联合用药 2.介入治疗：经皮经肝胃冠状静脉栓塞术 （PTO） 脾栓塞术 TIPSS 3.内镜治疗：硬化疗法 套扎 组织粘合剂注射 4.手术治疗：根据EV程度、脾脏大小及脾亢程度、上消化 道出血的频度及危险性、门脉及食管静脉压力、肝功能 状态及肝硬化病因综合考虑 目的：降低门脉压力，消除脾功能亢进 方法：分流术、断流术、脾切除术 禁忌证：黄疸 、腹水、肝损严重、有并发症者 静脉曲张套扎治疗 内镜下套扎治疗 1.上消化道出血

15、： 禁食、静卧、重症监护 补充血容量、纠正休克 止血治疗： a.药物止血：垂体后叶素及其衍生物特利加压素，生长抑 素，凝血酶，奥美拉唑 b.三腔二囊管压迫止血 c.介入 d.内镜：硬化剂注射、静脉套扎、喷洒或注射药物 手术治疗 五、并发症的治疗 2.自发性腹膜炎： 早期、足量、联合应用抗生素，疗程足够长（2周以上） 腹腔局部用药，放腹水或腹腔冲洗 加强支持治疗 3.肝性脑病:见肝性脑病一章中治疗 4.肝肾综合征：目前无有效治疗 去除诱因：迅速控制上消化道大量出血、感染等诱因 严格控制输液量，纠正水、电解质和酸碱失衡 输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，在扩容基础上 应用利尿剂 特利加压素联合白蛋白治疗 重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害 肾功能的药物等 扩容基础上联合应用奥曲肽及米多君 肝移植术 可提高患者的存活率 预 后 n酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬