观察室危重患者的评估及护理

1、观察观察室危重患者的评估及护理室危重患者的评估及护理 前言前言 急诊观察室负责全院各专科门诊病人的临急诊观察室负责全院各专科门诊病人的临 时输液和病情观察工作，其急诊观察病人多、病时输液和病情观察工作，其急诊观察病人多、病 种多、病情复杂、用药广，病情突变的发生率较种多、病情复杂、用药广，病情突变的发生率较 高。高。 据不完全统计，我科据不完全统计，我科 2014 2014年转抢病人年转抢病人 人，人， 2015 2015年转抢病人年转抢病人 人，人， 2016 2016年转抢病人年转抢病人 人。人。 那么如何做好危重患者的评估工作是我们所面那么如何做好危重患者的评估工作是我们所面 临的一大难

2、题。临的一大难题。 有效获取知识的能力有效获取知识的能力 扎实的操作动手能力扎实的操作动手能力 非语言交流能力非语言交流能力 敏锐精细的观察力敏锐精细的观察力 突出的应变能力突出的应变能力 情绪的调节与自控能力情绪的调节与自控能力 急诊急诊护士需要哪些素质？护士需要哪些素质？ 危重症患者的评估危重症患者的评估 快速评估：快速评估： T P R BP HR SpO2 评估评估 系统评估：系统评估： “ABCDE”法法 气道（气道（airway） 呼吸（呼吸（breathing） 循环（循环（circulation） 神经损伤（神经损伤（disability） 全身检查（全身检查（exposure

3、） 体温低于体温低于35 或突然升高达或突然升高达39以上以上 脉搏脉搏60次次/min 或或140次次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等出现间歇脉、脉搏短绌等 出现点头样呼吸或叹息样呼吸出现点头样呼吸或叹息样呼吸 成人成人40次次/min或或8次次/min 舒张压持续舒张压持续95mmHg 以上以上 或收缩压持续或收缩压持续90mmHg 以下以下 或血压时高时低或血压时高时低 快速评估生命体征 快速评估SpO2第5生命体征 v 原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 v 正常值：95-100%。 v SpO2监测的影响因素: 1、体温因

4、素:低体温致SpO2降低。 2、低血压肢端末梢循环不良。 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。 4、皮肤色素:色素沉着、涂指甲SpO2偏低。 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。 危重症患者的评估 快速评估：快速评估： T P R BP HR SpO2 评估评估 系统评估：系统评估： “ABCDE”法法 气道（气道（airway） 呼吸（呼吸（breathing） 循环（循环（circulation） 神经损伤（神经损伤（disability） 全身检查（全身检查（exposure） 气道的评估气道的评估气道梗阻的体征气道梗阻的体征 v打鼾 v喘鸣 v吸气性呼吸困难 v辅助呼吸肌

5、运动 v谵妄（低氧） v发绀 呼吸评估呼吸评估 评估方法 床旁观察评估床旁观察评估 仪器分析评估仪器分析评估 床旁观察内容: 呼吸运动 呼吸频率 呼吸节律 呼吸音 v异常呼吸的观察节律异常 点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸 上下移动，是呼吸中枢衰竭的表现。 叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。 v异常呼吸的观察声音异常 蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出 现高调的哮鸣音。 鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸 深大带鼾声 异常呼吸评估异常呼吸评估 呼吸评估呼吸评估 v血气监测指标 1.（1）PaO2 80100mmHg （2）SaO2 9

6、5%100% 2. PaCO235 45mmHg 3. PH 7.35 7.45 4. HCO3- ,AB=SB，24 3 mmol/L 5. BE 0 3mmol/L PaO245mmHg 为通气不足，为通气不足，CO2 潴留；潴留； PaCO235mmHg 为通气过度，为通气过度，CO2 排出过多；排出过多； 循环评估循环评估 v失血量的评估 出血部位及失血量估计 肋骨骨折（每根）肋骨骨折（每根） 100ml 骨盆骨折骨盆骨折3000ml 股骨闭合性骨折股骨闭合性骨折 1000-3000ml 手腕大小伤口手腕大小伤口 500ml 胫骨闭合性骨折胫骨闭合性骨折 500ml 隐蔽的出血部位 胸

7、腔可隐蔽胸腔可隐蔽 2000ml 腹腔至少可隐蔽腹腔至少可隐蔽 2000ml 腹膜后间隙可隐藏腹膜后间隙可隐藏 1500-3000ml 出血的综合判断 判断有无活动性出血 温度引流管内液体温热 性质鲜红色、血性 量每小时100ml 伤口敷料有无渗血渗液 P、BP监测监测首先首先P上升，上升，BP开开 始或有轻微的上升，再下降，脉压始或有轻微的上升，再下降，脉压 差小于差小于20mmHg提示休克提示休克 CVP监测监测CVP低，血容量不足低，血容量不足 面颊、口唇、甲床由红润转面颊、口唇、甲床由红润转 为苍白为苍白灰白灰白紫绀紫绀 手足发凉、四肢浅表静脉变手足发凉、四肢浅表静脉变 细、毛细血管充

8、盈时间延长细、毛细血管充盈时间延长 尿量减少尿量减少 不要忘记隐蔽性不要忘记隐蔽性 出血的评估出血的评估 神经功能 v瞳孔 v意识清醒程度 神经功能评估-瞳孔 正常瞳孔正常瞳孔 异常瞳孔异常瞳孔 散大散大 缩小缩小 单侧缩小单侧缩小 不等大不等大 神经功能评估意识 意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚 凡能影响大脑功能的疾病，均会凡能影响大脑功能的疾病，均会 引起引起不同程度的意识改变不同程度的意识改变，这种状，这种状 态称为意识障碍。态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安意识障碍的患者表现为兴奋不安 、思维混乱、语言表达能力减退等、思维混乱、语言表达能力减退等 一般可分为：一

9、般可分为： 嗜睡嗜睡 意识模糊意识模糊 昏睡昏睡 昏迷昏迷 浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷 意识意识大部分丧失，无自主运动大部分丧失，无自主运动完全丧失完全丧失 外界刺外界刺 激激 对一般刺激均无反应对一般刺激均无反应 对强烈刺激可出现痛苦表对强烈刺激可出现痛苦表 情情 各种刺激均无反应各种刺激均无反应 深浅反深浅反 射射 各种反射均存在各种反射均存在深浅反射均消失深浅反射均消失 生命体生命体 征征 一般无明显改变一般无明显改变 呼吸不规则，呼吸不规则， 血压可有下降，血压可有下降， 仅能维持呼吸与循仅能维持呼吸与循 环的最基本功能环的最基本功能 大小便大小便可有大小便失禁或潴留可有大小便失禁或潴留

10、大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留 Glasgow昏迷分级法昏迷分级法 反应 记分 反应 记分 反应 记分 睁眼反应 语言反应 运动反应 自发睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6 呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛时能定位 5 刺痛睁眼 2 词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4 无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛时肢体伸直 2 无反应 1 呕吐物的观察呕吐物的观察 (1)时间：夜晚或凌晨幽门梗阻。 (2)方式： 中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑 炎、脑 膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，发生时间有规律性，呕 吐物中可发

11、现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。 (3)性状：幽门梗阻宿食； 高位小肠梗阻者伴胆汁； 消化道出血者咖啡样或血性 (4)量： 成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。 呕吐物的观察呕吐物的观察 (5)颜色：鲜红色急性大出血时； 咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色胆汁反流入胃； 暗灰色胃内容物滞留在胃内时间较长。 (6)气味：普通呕吐物酸味； 胃内出血者碱味； 含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味； 肠梗阻粪臭味；有机磷农药中毒大蒜。 (7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍

12、。 home 危重病人的基础护理 一、护理安全 二、保持皮肤清洁 三、卧位 四、保持导管通畅 五、补充营养和水分 六、排泄护理 七、心理护理 八、并发症护理 加强护理安全加强护理安全 备齐各种抢救设施（心 电监护、吸引器、各种 抢救药品、呼吸囊、除 颤仪，必要时备呼吸机） 及时填写各种记录单： 输液巡视单、翻身记录 单，做好病人病情动态 记录，班班交接 危重病人转科、检查要 有专人陪同 各种安全措施到位：设有病 床防护栏、约束带（使用约 束带要对病人家属进行事先 告知，家属同意并签字以免 引起不必要的纠纷）、手腕 识别带（对昏迷、神智不清、 无自主能力的患者、老年人、 手术病人必须使用手腕识别

13、 带；手腕识别带要注明科别、 床号、姓名、性别、住院号、 年龄和诊断等身份识别内 容）、防压疮、防坠床标识 加强病人皮肤的清洁加强病人皮肤的清洁 病人出汗较多时及时擦洗。保持皮肤清洁, 做到勤洗勤更换。 早晚用温水给病人擦洗，擦洗时应根据气 候变化，注意室内温度，必要时用烤灯或 空调，防止感冒。 保持床单位清洁、干燥。 危重病人基础护理 卧位：卧位： 在无禁忌症的情况下，抬高床头3045度 每两小时协助病人更换卧位 保持肢体功能位 加强四肢的主动与被动活动，每日23次， 以促进血液循环，增加肌肉张力，预防深 静脉血栓 注意眼、口、鼻的护理注意眼、口、鼻的护理 危重病人眼、口、鼻常出现分泌物，应

14、及 时用湿棉球或纱布擦拭，保持清洁 对于眼睑不能自行闭合者易发生角膜干燥， 导致结膜炎或并发结膜溃疡，可涂抗生素 眼膏或覆盖凡士林纱布保护 做好鼻饲病人的口腔护理，一般一天两次， 保持口腔清洁 注意观察病人的口腔黏膜变化，为临床用 药提供依据 保持各种导管通畅保持各种导管通畅 危重病人身上常安置多 种导管，如输液管、输 血管、吸氧管、导尿管、 鼻饲管、各种术后引流 管，各种导管均应妥善 固定、安全放置，防止 导管扭曲、堵塞、滑脱， 确保其通畅 各导管标识要醒目，注 明置管时间 补充水份与营养补充水份与营养 应设法增进病人的食欲，帮助自理缺陷的 病人进食 对于不能进食者，可采取胃肠外营养或鼻 饲饮食（肠内营养） 准确记录24小时出入液量，保证体液平衡 维持病人的排泄功能维持病人的排泄功能 保持二便通畅，尿潴留或尿失禁的病人采 取相应措施，必要时给予留置导尿 便秘者可酌情给予缓泻剂或灌肠 大便失禁者要保持床单元整洁，做好肛周 皮肤护理 提供心理护理提供心理护理 注