胃癌根治术手术记录文本

1、胃癌根治术近年来国外学者对胃癌及其浸润深度、 淋巴转移、 生物学特性等有关基础问题进行了深入研 究，加之胃镜、 B 超、CT等新技术的发展，使早期胃癌和发展期胃癌的诊断率大为提高，根 治性胃部分切除术和全胃切除术的手术死亡率降至5%以下，并发症已见减少，五年生存率也已明显提高。 围及术式已日趋标准化。 手术适应证也日益明确。 根据全国胃癌协作组参照 日本胃癌规约，把胃癌根治术分为根治式（R1）、根治式（ R2）和根治式（ R3）三种基本术式。对某些早期胃癌，即病变局限于粘膜层，做R1手术，清除胃周第 1 站淋巴结即可达到治疗要求。对于一般进行期胃癌， R2手术可作为基本术式，须清除第 2 站淋

2、巴结。 对某些已有第 3 站淋巴结转移的胃癌，应施 R3 根治术以争取相对性治愈切除。所谓胃癌根 治术，其根治性亦是相对而言的，其效果取决于胃癌的分期、病变部位、淋巴结转移、生物 学特性等因素。 因此手术术式也据此而作决择。 根据近年来国外报道， 扩大根治术获得了更 好的疗效，因而以 R3 为基础的根治性全胃切除术或联合脏器切除术，已日益引起人们的重 视图 1。 适应证 胃癌根治术切除围及术式已日趋标准化。 手术适应证也日益明确。 根据全国胃癌协作组参照 日本胃癌规约，把胃癌根治术分为根治式（R1）、根治式（ R2）和根治式（ R3）三种基本术式。对某些早期胃癌，即病变局限于粘膜层，做R1手术

3、，清除胃周第 1 站淋巴结即可达到治疗要求。对于一般进行期胃癌， R2手术可作为基本术式，须清除第 2 站淋巴结。对 某些已有第 3 站淋巴结转移的胃癌，应施 R3 根治术以争取相对性治愈切除。所谓胃癌根治 术，其根治性亦是相对而言的，其效果取决于胃癌的分期、病变部位、淋巴结转移、生物学 特性等因素。 因此手术术式也据此而作决择。 根据近年来国外报道， 扩大根治术获得了更好 的疗效，因而以 R3 为基础的根治性全胃切除术或联合脏器切除术，已日益引起人们的重视 图1。 适应证 胃癌是全胃切除的主要适应证：1. 按全国胃癌协作组的分期法，属第、期的上部（C区）和中部（ M区）以及下部（ A区）胃癌

4、侵及胃体者（ AM）。2. 围较广的胃表浅淋巴结弥漫型或分布较散在的多灶性早期胃癌，宜作包括第1、2 站淋巴结在的全胃切除术。3. 因良性疾病行胃部分切除术后的残胃癌。4. 胃淋巴肉瘤和胃平滑肌肉瘤。5. Zollinger-Ellison 综合征是目前除胃癌外最常见的全胃切除手术指征。 术前准备 一般与胃部分切除术相同， 但因操作围及复杂性均较前者为大， 故术前应纠正贫血 （血红蛋 白达 8g%以上）、改善营养（血浆白蛋白达3g%以上），增强病人免疫功能，并注重对心、肺、肝、肾功能不全及糖尿病等病人进行监测与治疗。术前 3 日给止血药和肠道抗生素。术 前夜清洁灌肠，术晨下胃管及留置导尿管，术

5、前行化疗者，术日带丝裂霉素 20mg 备术中静 脉点滴， 5-Fu500mg 备术中胃管注入和术终腹腔冲洗，各250mg. 麻醉 硬膜外麻醉或气管全麻。 手术步骤 1. 体位、切口 平卧位， 在一般情况下施行全胃切除术可经上腹正中切口完成， 即上自剑突 向下绕脐达脐下 2cm，必要时切除剑突可获得充分显露。如开腹探查发现肿瘤较大累及贲门或食管下段时，可采用胸腹联合切口，左侧垫高45，经左第 7 肋间进胸。2. 探查 开腹后， 探查过程与手术操作一样要坚持无瘤操作技术原则。 不直接触及肿瘤。 探 查顺序由远及近按一定程序进行。 首先由膀胱直肠窝开始， 检查该窝有无肿瘤种植， 卵巢有 无转移（ K

6、rukenberg tumor ），然后探查肝脏膈面、脏面、肝门、脾门、胰体尾部。最后重 点检查胃部。 用卵圆钳提起胃以尽量减少瘤细胞的扩散。 当癌已浸出浆膜外时， 应用于纱布 覆盖封闭。 再检查肿瘤浸润围， 移动性， 与胰腺、横结肠系膜有无粘连以及各组淋巴结转移 情况，以决定切除围。3. 阻断胃周动、静脉血液循环 将胃向下牵引，在小网膜接近胃左、右动、静脉根部缝扎， 继之对胃网膜左、右动、 静脉亦予结扎， 同时把贲门口和幽门口以粗线阻断，以防操作中癌 细胞血行扩散 图 2 。4. 切除网膜 助手将胃上提， 横结肠向下牵引， 使胃横结肠间系膜紧， 术者左手牵引大网膜 显露无血管区， 用电刀自横

7、结肠缘上切开。 从结肠中间部开始向左侧切至脾下极处， 继而向 右侧切开，直达横结肠肝曲 图 2 。5. 切除横结肠系膜前叶前清除 14、15 组淋巴结 提起已切开的大网膜，从横结肠中动脉右 侧开始， 以尖刃刀加纱球剥离子在结肠系膜前后叶之间， 进行锐性和钝性解剖剥离， 在此易 找到疏松结缔组织间隙， 循此间隙容易清楚地剥离、 清除结肠系膜前叶及其附丽的脂肪淋巴 组织。 继续向上剥离达胰腺下缘， 可找到结肠中静脉与胃网膜右静脉汇合处， 清除肠系膜根 部（第 14组）淋巴结及其以远的结肠中动脉周围（第 15组）淋巴结 图 2 。沿此层次 继续剥除胰腺被膜达胰腺上缘。6. 切断胃网膜右动、 静脉，清

8、除第 6 组淋巴结 继续向右上方解剖， 在胰头和十二指肠下缘， 将胃网膜右静脉根部结扎、 切断。继而上寻胃十二指肠动脉分出的胃网膜右动脉， 亦予结扎、 切断，并清除第 6 组（幽门下）淋巴结 图 2 。13 组胰7. 清除胰后淋巴结 切开十二指肠外侧腹膜， 将胰头和十二指肠向侧充分分离翻起， 切开胰 头背侧融合筋膜层，在其下可见胰十二指肠后动脉弓，此弓旁有数个淋巴结，即第 后上下淋巴结。 予以清理切除后继续向上方解剖， 觅得胆总管胰腺段， 在直视下清除胆管下 端淋巴结即第 12b 组淋巴结。 此时可清楚见到裸露的下腔静脉、 腹主动脉及十二指肠韧带下 端的肝总动脉 图 2 。8. 清除肝十二指肠

9、韧带淋巴结 向下方牵引胃和十二指肠， 显露肝门区、 小网膜， 将其沿肝 下无血管区切断。从肝门向十二指肠方向解剖，清除肝十二指肠韧带前面被膜及疏松组织。 显露肝固有动脉、胆总管及门静脉干。找出胃右动脉和静脉，在根部分别结扎、切断。切除 胆囊颈部淋巴结、肝固有动脉周围及门静脉前后脂肪淋巴组织，完成肝十二指肠韧带第 12 组诸淋巴结的清除 图 2 。9. 切断十二指肠 幽门侧清除完毕后， 通常在距幽门以远 3cm处切断十二指肠。 如幽门部疑 及癌浸润，可在 45cm 以远处切断。如拟行 Billroth 式吻合，可常规缝合关闭十二指 肠残端图2 。10. 清除肝总动脉干淋巴结沿已解剖的肝固有动脉，

10、向侧切开肝总动脉前皱襞，向下剥出胃十二指肠动脉。继续沿动脉干向中心侧解剖，切开肝胰皱襞被膜，直达肝总动脉根部。在 此过程中从胰腺上缘清除肝总动脉干及其根部淋巴结 （第 8 组），同时在此解剖过程中注意 汇入脾静脉或门静脉的胃冠状静脉，必须将其切断并妥善结扎 图 2 。11. 清除腹腔动脉周围淋巴结将已切断的胃向左上方翻转提起，沿肝总动脉干向其根部向上解剖，以清除腹腔动脉周围淋巴结。 在腹腔动脉左上方分离出胃左动脉， 双重结扎、 切断。 沿胰上缘进行脾动脉干解剖直达脾门。 在此过程中清除了胃左动脉干， 腹腔动脉周围、 脾门 及脾动脉干（第 7、9、10、11组）淋巴结 图2 。12. 清除胃网膜

11、左动脉淋巴结在前述大网膜切除的基础上，沿胃网膜左动静脉进行分离。尽量显露，在其根部结扎、切断，以清除4Sa、b 组淋巴结，如系较早期胃癌不拟联合脾、 胰尾切除，可于胃短动脉第 2 分支结扎、切除，即告完成脾曲解剖。13. 如系胃体或大弯侧胃癌，可一并提出脾脏，剥开脾肾韧带及胃膈韧带，沿腹膜后间隙完全游离胰尾体部。将脾静脉在肠系膜下静脉汇入部左侧结扎、切断。如需切胰体、尾，可在 门静脉、肠系膜上静脉轴以左切断，单独缝扎胰管，将断面仔细止血 图 2 。14. 切除胃 切断肝左叶三角韧带，把肝左外叶翻向右下方，显露贲门区。切开食管裂口周 围腹膜，分离食管下端，切断迷走神经前后干，可使食管拉向腹腔6

12、8cm，足够在腹腔与空肠吻合之用。胃切除的上下断端，上端至少应距病灶6cm，下端至少距幽门下 3cm。切断食管下端可以在无创直角钳控制下切除整块标本。 也可以把胃上提以牵引食管便于与空肠吻 合 图 2 ，然后切胃。15. 消化道重建术 全胃切除后消化道重建的方法很多，仅将常用的食管空肠吻合术和三叠 空肠囊代胃术介绍如下：食管空肠端侧吻合术： 助手把胃翻起向上方牵引， 显露食管下端， 于拟切断平面的两侧各 缝一针牵引线，再选择距十二指肠悬韧带下约20cm处的一段空肠，经结肠前或结肠后与食管作端侧吻合。 先用丝线间断褥式缝合食管后壁肌层及空肠浆肌层一般缝56针即可图 3。在距第 1 排缝线 0.3

13、 0.5cm 处分别切开食管后壁和空肠壁，吸尽食管和空肠容物后，将后 壁层用丝线作全层间断缝合 图 3 。切断食管前壁， 去掉病胃。 将胃管经吻合口入入空肠输出袢， 继续用丝线将吻合口前壁作全 层间断翻缝合 图 3 。再作食管前壁肌层及空肠浆肌层间断褥式缝合，完成吻合口前壁 缝合。最后，将空肠浆肌层及膈肌腹膜作3 4针间断缝合。以加强吻合口前壁。为了减少十二指肠容物对吻合口的刺激，可在吻合口以下5cm 处，将空肠输入和输出袢之间，作一810cm长的侧侧吻合 图 3 。此侧侧吻合同时可收到增加胃纳、减轻食物倾倒的效果。至此， 全胃切除食管空肠吻合术即告完成。食管空肠端端 Y 式吻合：首先在十二指

14、肠悬韧带以下1015cm处提起一段空肠袢，由助手按 A线或 B线选好血管弓 图4 。按 A线切断血管弓以期延长系膜， 在十二指肠悬韧带下 1015cm处夹两把无损伤直角钳 图4 。在两把直角钳间切断空肠。选择在横结肠系膜无血管区戳孔拉上远端空肠 图 4 。在远端空肠 4050cm处，先行近端空肠与远端空肠端侧 Y式吻合， 并把二者系膜间隙封闭， 以防发生疝 图 4 。把食管下端与上提空肠两把直角钳靠近， 用 1 号丝线先行食管和空肠后壁间断褥式缝合 45针，并拢两直角钳，抽紧全部褥式线。去掉直角钳，逐一打结 图 4 。前壁用间断褥式翻缝合， 打结在外， 最后把吻合口浆肌面与膈肌裂孔边缘腹膜间断

15、缝合数针， 以加强并腹膜化 图 4 。手术完成后将鼻胃管通过食管空肠吻合口送抵空肠端侧吻合口附近， 早期起减压， 后期用以 鼻饲。于食管吻合口下和胰残端脾窝处置胶管行负压引流 图 4 。三叠空肠囊代胃术： 在全胃切除食管空肠吻合术后， 食物排空加速， 病人的营养和体重常 难以维持正常，因此可附加各种结肠或空肠代胃手术，以克服上述缺点。食管、十二指肠间置三叠空肠法：取近段空肠一段约40cm，保留其系膜的血液供应。将上口与食管作吻合，下口与十二指肠作吻合，中间肠袢则折叠成 3 段，每段长约 1012cm； 肠壁之间用丝线缝合，形成三叠空肠囊以代替胃腔。然后，将剩余空肠作端端吻合。三叠肠 袢近食管段

16、和近十二指肠段均为顺蠕动，而中间一段肠袢则为逆蠕动，可使食物排空延缓， 有利于营养的吸收和体重的维持 图 5 。三叠空肠 Y 式吻合法： 对于全胃切除后， 十二指肠残端过短或有粘连， 不能与插入的空肠吻合的病例，可将十二指肠残端闭合，于十二指肠悬韧带下15 20cm处切断空肠，把远段空肠在结肠前提上， 与食管行端端吻合。 继而将食管空肠吻合口下方的空肠袢作三段折叠缝合。 最后，把近端空肠在空肠囊输出袢肠段下方约1015cm处的远段空肠上行端侧吻合 图 5 ，可同样收到延缓排空、有利于营养吸收的效果。 术中注意事项 1. 对胃癌的剖腹探查， 必须严格掌握处理肿瘤的原则。即自远处开始探查，最后检查

17、原发部位，切忌挤压，乱摸肿块，以免增加肿瘤扩散的机会。切除时，要在距肿瘤至少 5cm 的正常 胃壁处切断。2. 空肠代胃时， 肠袢不要有力， 在分离空肠系膜时，注意保留系膜血管弓， 以免引起肠坏死 和吻合口漏。3. 空肠与食管吻合时，如用结肠后法，应缝闭横结肠系膜裂口；如用结肠前法，也要缝闭结 肠系膜与空肠系膜的间隙，以免发生疝。 术后处理 除与一般腹部大手术后常规处理相同外，尚需注意：1. 胃癌病人多较衰弱，麻醉、手术时间长，淋巴区域清除创面大，渗血多，要注意预防和治 疗休克。2. 置胃管持续减压 48小时。3. 应用青霉素及链霉素或其它广谱抗生素及灭滴灵等35 日。B、 C、 K。4. 术

18、后 3 日维持静脉输液。营养较差的病人应输血及肌肉注射维生素5. 术后第 4日起进流质饮食，开始每 2小时 1次，每次 50ml，逐日递增，至第 7日每次量 可给 200ml，第 10日后可进半流质饮食， 2 周后进胃病 5次餐。 术后并发症及其防治 1. 吻合口漏 这是胃切除术后一种严重的并发症， 多发生在术后 7 日左右。严格的无菌技术， 细致的操作，保证吻合口通畅和良好的血液供应。 及术前、术后充分的营养补充， 是预防吻 合口漏的关键。 吻合口漏发生的征象是腹膜炎体征和全身感染症状。 处理原则是及时行腹腔 引流，控制感染，禁食和静脉补充营养。经过及时处理后，一般多能自行愈合。2. 反流性

19、食管炎 这是由于碱性肠液、 胆液和胰液逆流至食管下端引起的炎性反应， 表现为 胸骨后烧灼痛和不能进食。 处理方法以解痉止痛及减少体液分泌为主。 空肠输入和输出袢侧 侧吻合或空肠代胃术，也可预防这一并发症。3. 吻合口狭窄 多发生在食管下端吻合口， 除了操作技术上的原因外， 还与反流性食管炎有 关。轻度狭窄可以施行扩治疗；严重狭窄者应再次手术，切除狭窄部，重新吻合，同时去除 消化液反流的因素。4. 营养不良和贫血 全胃切除后， 食物排空加速， 影响消化吸收， 导致营养不良和因子缺乏， 是造成贫血的原因，可补充维生素B12 及其他营养物质治疗。预防方法可尽量采用保留部分胃壁组织的近全胃切除术或代胃术。附 近全胃切除术当早期胃癌肿瘤位于窦部或体部远端时