院内发生压力性损伤RCA分析报告王超

1、v1.0 可编辑可修改院内发生压力性损伤 RCA 分析报告患者姓名：王超发生地点： EICU、事件定义 ：2017年 06月 12日患者发生院内压力性损伤。 本案例进行 RCA11v1.0 可编辑可修改的判定与理由：1. 风险评估：本案伤害程度虽属轻度， 故SAC评估落在 3级。不应进行 RCA。2. 以系统问题评估：经IDT决策树评估后，本案属系统问题，可以进行 RCA。3. 虽需SAC和IDT同时具备条件方可进行 RCA，但此事件预期后果较严重， 发生率高，且有逐年上升的趋势，故可以进行 RCA。、事件描述时间事件06-03 18:00病人以“车祸伤”入科，意识呈嗜睡状。护理记录笼统描述臀

2、部大面积擦 伤。双下肢无活动及感觉。压力性损伤风险评估： 10 分，属高危，挂标识 牌提示。06-04 08:00检查气垫床中央充气不充足，未做特殊处理。06-09 09:43压力性损伤风险评估： 11 分，属高危，挂标识牌提示，继续软枕悬空骶尾 部。06-10 10:00臀部擦伤处部分结痂，继续软枕悬空骶尾部。06-12 02:00交接班时交班者未诉主要病情，接班者未追问。病室灯光较暗，见臀裂大面积擦伤处均已结黑色痂壳，继续予以软枕悬空，未仔细查看伤口。06-12 08:30晨间交接班，触臀裂结痂中央有一 2*2cm 水泡，立即报告护士长，予以水 胶体敷料粘贴，软枕悬空患处，再次宣教。经鉴定

3、为 2 期压力性损伤。严 格交接班，加强翻身。22v1.0 可编辑可修改06-12 08:40口头报告或书面报告不良事件。三 、差异分析事件发生 日期/时间摘述发生流程详述实际发生事件经过正确做法（标准 流程）是否有 差异（Y/N）失误问题差异原 因分析 （近端 原因）06-1202:00上、下夜夜班交接班病人臀裂擦伤处可见 已结黑色痂壳，交接 班者未交接病情（下 肢无知觉），主管护士 不明病情。未仔细检 查患处。及时交接患者的基本情况。易受 压部位，仔细检 查伤口愈合情况Y责任护士 未明确交 接班内容， 接班不仔 细交接班不仔细06-1204:00翻身未翻身q2h 翻身Y医嘱未执行惯性思维0

4、6-1206:30翻身改变体位枕的位置，未检查局部皮肤每次翻身均应仔 细检查皮肤变化 情况Y检查不仔细工作态度不严谨06-1208:30晨间床旁交班夜、白班床旁交接检查发现臀裂结痂处中 央可见一 2*2cm 水泡四、近端原因33v1.0 可编辑可修改问题：院内压力性损伤1. 床旁交接班工作人员不仔细，病情交代不详2. 未 q2h 行翻身。3. 护理记录描述不准确，过于笼统。4. 气垫床充气不充盈，未及时上报处理。五、根本原因1. 交接班内容不明，缺乏专业培训。2. 医嘱执行观念不强，监督力度不足。3. 医疗器械故障，未及时报修附件：一、原因树分析1. 交接班内容不明Why惯性思维，以为对方了解Why态度不严谨，未主动找寻问题Why相关制度职责培训不到位2. 医嘱执行观念不强Why病人较多，工作人员少44v1.0 可编辑可修改Why翻身需耗费较大体力Why