患者病情评估操作规范与程序

1、患者病情评估操作规范与程序为保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从入院起就能得 到客观 科学的评估，医生能做到详细科学的治疗计划，当病情变化 时能及时修 改调整治疗计划，使患者得到科学有效的治疗，按照我 院病情评估制度制定以下操作规范及程序：一、重点范围：医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。二、评估包括：住院病人病情评估、出院前评估，入院后病情 明显加重、住院超过30天或病情有特殊变化的，进行住院病人再次 评估，重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人 营养评估、手术后评估 。三、评估人资质：由本院有资质的医师、护士及相关人员对患 者进行病情评估。四、评估标准与内容：患者病情

2、判断和评分表。五、时限要求：普通住院患者入院24小时内完成入院病情评估、 营养状况评估；急危重症患者入院后立即评估，手术。六、记录文件格式：住院患者评估，采用专用表格填写，主诊 医师完成住院患者病情评估表病历 住院患者病情再评估表后 放入住院病历。七、评估操作程序：1、入院病情评估由主诊医师完成，急危重症患者，由主治医 师以上职称人员汇同医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时， 可由主诊医师一人 完成，上级医师复核并签字认可。2、住院时间30天的患者，应及时向上级医生请示，请科主任共同再次评估；必要时可申请会诊，再集体评估。3、对于无创转有创治疗、使用有重大副作用治疗手段、扩大 手术范围、破

3、坏性手术的实施等治疗方式的重大改变时， 必须由主诊 医师及时向上级医师汇报，并协同进行再次评估，要严格以患者的病 情、检查结果等作为客观依据，同时做好充分的知情告知，经科室主 任或负责人同意后实施，必要时上报医务科。4、麻醉科按照麻醉前病情评估制度对患者病情评估，并完善评 估表。5、手术医师对手术病人进行风险判断，在术前小结、术前讨论 中予以评估，及时调整诊疗方案，手术前实行患者病情评估，术前主 管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。6、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采 取定期评估、随机评估两种形式，及时调整治疗方案。附件1住院患者病情评估表附件2:住院患者病情评估

4、表附件1:医院住院患者病情评估表科室 床号 住院号-姓名性匚别年龄职业民族般初步诊断入院时间资 料入院方式：步行 轮椅 病史采集、体检：经管医师 联系人电话平车背入值班医师进修医师与患者关系第 次入院态度：关心 不关心过于关心无人照顾病情简介（或主诉）：过敏史：无有：基手术外伤、输血史：无有：个人特殊嗜好：无有：本家族遗传及传染病史：无有：大小便：正常异常：情意识状态：清楚嗜睡烦躁昏迷其它自主能力：正常全瘫截瘫偏瘫其它况.体格检杳：TPRBPW阳性体征：无有评重要的辅助检查：无有:估特殊的阴性体征：无有:风心脑血管：无有险呼吸系统：无有因消化系统：无有素泌尿系统：无 有评神经系统：无有估运动系

5、统：无有其他：无 有：不良后果及预后：苴丿、患者及豕属注意事项：它诊疗计划：评估等级：一般口护理等级：特级护理病重口 病危处置结果 一级护理二级护理收治口 转院三级护理收集资料时间提供资料者签名评估医师签名上级医师签名附件2:医院住院患者病情再评估表科室床号住院号病情 变 化 时 评 估姓名性别年龄职业民族初步诊断入院时间第 次入院病情分级：病危 病重 急症 病情稳定 康复阶段联系人电话与患者关系态度：关心 不关心过于关心 无人照顾患者目前情况:意识状态：清楚嗜睡烦躁昏迷其它自主能力：正常全瘫截瘫偏瘫其它体格检查：TPRBPW阳性体征：无有：重要的辅助检查：无 有：特殊的阳性体征：无 有：观察病情：及时不及时 原因：危急值处理：及时不及时 原因：调整治疗方案：正确 不正确 理由:上级医师查看患者：及时不及时 原因:执行医嘱：及时 不及时 原因：输血：及时不及时原因：医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：及时不及时原因：病情危重或发生变化，医患沟通：良好欠佳 没有沟通 无法沟通 其它对心理不稳定患者进行心理干预：是否 原因：会诊：否 是 会诊科室（