患者“三管”留置记录表

1、XXXXX医院患者“三管”留置记录表时间：III- / / /姓名：年龄：床号：住院号：日期项目12345678备注与说明气 管 导 管是否留置（“ X）留置原因（123 ）1、病情危重或术后需要呼吸机支持；2、继发或原发通换气功能障碍；3、各种原因所致气道自我保护功能缺失；培养留取（口）培养结果（+-）是否符合VAP诊断（）深 静 导 管是否留置（“ X）留置原因（123 ）1、严重创伤、各类休克及急性循环功能培养留取（O）衰竭；2、各类大中手术；术后需要监测治疗；3、初液、TPN使用血管活性药物；培养结果（+-）是否符合CRI诊断（）是否留置（“ X）尿留置原因（123 ）1、监测尿量，评

2、估病情；培养留取（O）2、各种原因所致不能自解小便；管培养结果（+-）是否符合CAUT诊断（）APACHE II疾病严重程度分类系统ICU号：住院号：姓名:性别： 年龄： 岁入室诊断:入室日期:年 月曰不正常值咼限不正常值咼低限日期生理指标+4+3+2+10+1+2+3+4体温（肛温）C 4139-40.936-38.4 34-35.9 32-33.9 30-31.9 160130-159 110-12970-10950-69 180140-179 110-13970-10950-690.5,记录A-aDO 5035-4925-3412-2410-116-90.5,记录PaO(mmHg 500

3、350-499 200-349V 200动脉血PHPa70PaO61-70PaO 255-60 PaV55血浆钠（mmo1/L 7.77.6-7.697.33-7.497.25-7.32 7.15-7.24 180160-179 155-159150-154130-149120-129111-119 76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.4 2.5-2.9红细胞压积（%白细胞总计数G1asgoW迷评分（GCS评分=15实测GC分值 309.4 176.8133-176.72.5-309.353-132.9 6050-59.946-49.9 4020-39.915-19.930-45.

4、920-29.9203-14.91-2.91(APS评分以上12项指标评分总和年龄评分 44岁0分；45-54岁2分；55-64岁3 分；65-74岁5分；75岁6分。慢性健康状况评分器官功能严重不足或免疫低下病史病人的评分*: a.不冃能手术或急诊手术5 分；b.择期手术者2 分。APACHE II总分值 + +之和注：器官功能严重不足指入院前按以下标准作岀过诊断:肝脏：证实有门脉高压以及因此而致的上消化道出血史；肝衰、脑病或昏迷史；活检证实有肝硬化。Clasgow昏迷评分:睁眼反应语言反应动作反应正常睁眼4分回答正确5分遵命动作6分呼唤睁眼3分回答错误4分定位动作5分刺痛睁眼2分含混不清3分肢体回缩4分无反应 1分唯有声叹2分肢体屈曲3分无反应1分肢体过伸2分无反应1分心血管系统：纽约心脏学会分级标准W级。吸 呼 系统：慢性限制性、阻塞性或肺血管疾病导致的活动严重受限，如不能登楼梯或进行一般家务劳动； 有慢性缺氧，高碳酸血症，继发性红细胞增多症；严重的肺动脉高压（40mmHg或依赖呼吸机。肾 脏：长期接受血液