儿童脓毒症和脓毒性休克指南贺海兰

1、儿童脓毒症和脓毒性休克指南贺海 兰 2020/12/15儿童脓毒症和脓毒性休克 指南 贺海兰PPT课件2 脓毒症概念相关的术语脓毒症概念相关的术语 全身炎症反应综合征（ systemic inflammatory response syndrome, SIRS）是指机体在各种感染、创伤、 缺氧等因素刺激产生的一种系统性炎症反应 脓毒症（Sepsis）是指感染(可疑或证实)引起的SIRS 严重脓毒症（Severe sepsis）是指脓毒症导致的器官 功能障碍或组织低灌注 2020/12/15儿童脓毒症和脓毒性休克 指南 贺海兰PPT课件3 脓毒症概念相关的术语脓毒症概念相关的术语 脓毒症休克（S

2、eptic shock）是指脓毒症诱导的组 织低灌注和心血管功能障碍 多脏器功能障碍综合征（MODS）指感染或非感染 性强烈打击引起的序贯性多个器官功能不全 2020/12/15儿童脓毒症和脓毒性休克 指南 贺海兰PPT课件4 全身炎症反应综合症（全身炎症反应综合症（SIRSSIRS） 符合下列符合下列2 2项或项或2 2项以上即可诊断：项以上即可诊断： 发热(肛温38.5)或低体温（肛温正常年龄均值+两个标准差 呼吸正常年龄均值+两个标准差 白细胞 计数 12*109/L或10% 儿童患者其中一项必须符合体温或白细胞变化儿童患者其中一项必须符合体温或白细胞变化 2020/12/15儿童脓毒症

3、和脓毒性休克 指南 贺海兰PPT课件5 脓毒症、严重脓毒症诊断相关指标脓毒症、严重脓毒症诊断相关指标 感染感染 （可疑或已证实）伴下列情况考虑脓毒症或严重脓毒症（可疑或已证实）伴下列情况考虑脓毒症或严重脓毒症 2020/12/15儿童脓毒症和脓毒性休克 指南 贺海兰PPT课件6 脓毒症、严重脓毒症诊断相关指标脓毒症、严重脓毒症诊断相关指标 2020/12/15儿童脓毒症和脓毒性休克 指南 贺海兰PPT课件7 脓毒症、严重脓毒症诊断脓毒症、严重脓毒症诊断 脓毒症的诊断：脓毒症的诊断：发热(肛温38.5)或低体温 （肛温 35 ）、心动过速（低体温者可无 心动过速），伴以下至少一个脏器功能异常：

4、意识改变、低氧血症、血清乳酸增高或洪脉 严重脓毒症的诊断：严重脓毒症的诊断：脓毒症诱导器官功能障碍 或组织低灌注 2020/12/15儿童脓毒症和脓毒性休克 指南 贺海兰PPT课件8 脓毒性休克诊断脓毒性休克诊断 1 1低血压：低血压：血压该年龄组第5百分位，或收缩压5 g/(kgmin)）或任何剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素 3 3具备下列组织低灌注表现中具备下列组织低灌注表现中3 3条：条： (1) 心率、脉搏变化：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快 (2) 皮肤改变：面色苍白或苍灰，湿冷，大理石样花纹。如暖休克 可表现为四肢温暖、皮肤干燥 (3) CRT延长（3 s），暖休克时C

5、RT可以正常 (4) 意识改变：早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意识模糊， 甚至昏迷、惊厥 (5) 液体复苏后尿量仍2 mmol/L 2020/12/15儿童脓毒症和脓毒性休克 指南 贺海兰PPT课件9 各年龄组儿童心率变量各年龄组儿童心率变量 2020/12/15儿童脓毒症和脓毒性休克 指南 贺海兰PPT课件10 脓毒性休克分期脓毒性休克分期 代偿期：代偿期：儿童脓毒性休克的诊断与成人不同之 处在于不一定具备低血压。当患儿感染后出现上 述3条或以上组织低灌注表现，此时如果血压正 常则诊断脓毒性休克代偿期 失代偿期：失代偿期：代偿期灌注不足表现加重伴血压下降 2020/12/15儿童脓毒症和

6、脓毒性休克 指南 贺海兰PPT课件11 不同年龄儿童低血压标准不同年龄儿童低血压标准 2020/12/15儿童脓毒症和脓毒性休克 指南 贺海兰PPT课件12 脓毒性休克分型脓毒性休克分型 冷休克：冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意识改 变、尿量减少外，表现为皮肤苍白或花斑纹，四 肢凉，外周脉搏快、细弱，CRT延长。休克代偿期 血压可正常，失代偿期血压降低 暖休克：暖休克：高排低阻型休克，可有意识改变、尿量 减少或代谢性酸中毒等，但四肢温暖，外周脉搏 有力，CRT正常，心率快，血压降低 2020/12/15儿童脓毒症和脓毒性休克 指南 贺海兰PPT课件13 冷休克与暖休克的临床特点不同之处冷

7、休克与暖休克的临床特点不同之处 特特 征征暖休克暖休克冷休克冷休克 毛细血管再充盈时间2s2s 外周脉搏搏动有力减弱 皮肤花斑无有 2020/12/15儿童脓毒症和脓毒性休克 指南 贺海兰PPT课件14 治治 疗疗 液体复苏 体外膜 肺氧合 抗感染 镇静、 镇痛 血管活性药物 血及血制品 的使用 肾上腺皮质激素 预防应激性 溃疡 控制血糖 预防深 静脉血栓 连续血液净化 营养支持 机械通气 2020/12/15儿童脓毒症和脓毒性休克 指南 贺海兰PPT课件15 初期复苏治疗目标初期复苏治疗目标 第1个6 h内达到复苏目标： CRT2 s，血压正常，脉搏正常，肢端暖 尿量1 ml/(kgh)，意

8、识正常 中心静脉压(CVP)812 mmHg 中央静脉混合血氧饱和度(ScvO2)70% 心脏指数(CI)3.36.0 L/(minm2) 乳酸降至正常，血糖、血钙正常 2020/12/15儿童脓毒症和脓毒性休克 指南 贺海兰PPT课件16 呼吸支持呼吸支持 确保气道畅通(A) 高流量鼻导管供氧或面罩氧疗(B) 无创正压通气或机械通气 注意：插管前，如血流动力学不稳定应先行适当的液体复苏或血管活性药物输注，以避免插 管过程中加重休克。如患儿对液体复苏和正性肌力药物无反应，应尽早行机械通气 2020/12/15儿童脓毒症和脓毒性休克 指南 贺海兰PPT课件17 无创正压通气指征无创正压通气指征

9、轻中度I型呼吸衰竭 血流动力学稳定 容易唤醒，能自主咳痰 2020/12/15儿童脓毒症和脓毒性休克 指南 贺海兰PPT课件18 机械通气机械通气 脓毒症导致的ALI/ARDS：保护性通气策略 难治性休克 小潮气量：4-6ml/Kg 平台压 5cmH2O 氧浓度过高或平台压过高的患者推荐俯卧位通气 床头抬高30-45减少吸入危险，预防呼吸机相关肺炎 2020/12/15儿童脓毒症和脓毒性休克 指南 贺海兰PPT课件19 循环支持循环支持 (1)(1)液体治疗：液体治疗： 液体复苏：液体复苏： NS 20 ml/kg，510 min输入。复苏后评估 (意识、心率、脉搏、CRT、 尿量、血压等)。

10、若改善不明显，可重复，1020 ml/kg，减慢输注速 度，1 h内液体总量可达4060 ml/kg。如仍无效或存在毛细血管渗漏 或低蛋白血症可予等量5%白蛋白 接近成人体重的患儿液体复苏量为：每次NS 5001 000ml或5%白蛋白 300500ml，30min内输入 液体复苏期间严密监测患儿对容量的反应性，如出现肝大和肺部啰音 则停止液体复苏并利尿。有条件可监测CVP 第1h液体复苏不用含糖液，若有低血糖可予葡萄糖0.51 g/kg 尽早建立2条静脉通路，必要时骨髓输液。条件允许置中心静脉导管 2020/12/15儿童脓毒症和脓毒性休克 指南 贺海兰PPT课件20 循环支持循环支持 继续

11、和维持输液：继续和维持输液： 1/22/3张液体，根据血电解质结果进行调整，68 h 内输液速度510 ml/(kgh) 维持输液用1/3张液体，24 h内输液速度24 ml/(kgh) 保证通气前提下，根据血气分析予纠酸，pH7.15即可 适当补充白蛋白或血浆 2020/12/15儿童脓毒症和脓毒性休克 指南 贺海兰PPT课件21 血管活性药物血管活性药物 多巴胺：多巴胺：用于血容量足够和心脏节律稳定的组织低灌注和 低血压患儿。中剂量59 g/kgmin增加心肌收缩力， 用于心输出量降低者。大剂量1020 g/kgmin使血管 收缩血压增加，用于休克失代偿期 多巴酚丁胺：多巴酚丁胺：正性肌力

12、作用，用于心输出量降低者。剂量 520 g/kgmin。多巴酚丁胺无效者，可用肾上腺素 肾上腺素：肾上腺素：小剂量0.050.3g/kgmin正性肌力作用。 大剂量0.32.0 g/(kgmin用于多巴胺抵抗型休克 2020/12/15儿童脓毒症和脓毒性休克 指南 贺海兰PPT课件22 血管活性药物血管活性药物 去甲肾上腺素：去甲肾上腺素：暖休克时首选，0.051.00 g/kgmin，当 需要增加剂量以维持血压时，建议加用肾上腺素或肾上腺 素替换去甲肾上腺素 米力农：米力农：增加心肌收缩和扩血管，用于低排高阻型休克 先 予以负荷量2550 g/kg，然后0.251g/kgmin维持 硝普钠：

13、硝普钠：心输出量降低、外周血管阻力增加、血压尚正常 时可给予正性肌力药物加用扩血管药物，以降低心室后负 荷，利于心室射血和心输出量增加。0.58.0 g/kgmin， 小剂量开始，避光使用 2020/12/15儿童脓毒症和脓毒性休克 指南 贺海兰PPT课件23 血管活性药物配伍血管活性药物配伍 高排低阻：多巴胺+去甲肾上腺素 低排高阻：多巴酚丁胺+硝普钠/654-2 心源性：强心、利尿、扩血管 低血容量：扩容+药物 血管活性药物的使用必须基于病因治疗和液体复苏 2020/12/15儿童脓毒症和脓毒性休克 指南 贺海兰PPT课件24 抗感染治疗抗感染治疗 1 h内应静脉用有效抗微生物制剂，初始经

14、验性选覆盖所有 疑似病原微生物并对感染部位有良好组织穿透力（重拳猛 击， 降阶梯治疗） 尽可能在应用抗生素前获取血培养或其他感染源培养 铜绿假单胞菌感染应联合治疗 经验性联合治疗建议不超过3-5天，尽快药敏单药治疗 抗感染疗程7-10天，临床反应差、无法引流的局部感染、 免疫力低下包括粒细胞减少者疗程适当延长 积极寻找感染源，尽快确定和去除感染灶，起病6h内明确 感染具体部位 2020/12/15儿童脓毒症和脓毒性休克 指南 贺海兰PPT课件25 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 对液体复苏无效、儿茶酚胺抵抗型休克，或暴发性紫癜、 慢性病接受激素治疗、垂体或肾上腺功能异常的脓毒性休 克患儿应及时应

15、用肾上腺皮质激素替代治疗 氢化可的松应急量50 mg/m2d，维持量35 mg/kgd， 最大量50 mg/kgd。甲强龙12 mg/kgd 一旦停用升压药，逐渐撤离肾上腺皮质激素 无休克的脓毒症患儿或经足够液体复苏和升压药治疗后血 流动力学稳定的脓毒性休克患儿，无需使用肾上腺皮质激 素，但有使用肾上腺皮质激素史或肾上腺功能不全者可以 用维持量或应激量肾上腺皮质激素 2020/12/15儿童脓毒症和脓毒性休克 指南 贺海兰PPT课件26 控制血糖控制血糖 * 连续2次血糖超过10 mmol/L，可静脉输注胰岛素 0.050.1U/kgh，血糖控制目标值10 mmol/L * 严密监测血糖，根据

16、血糖水平和下降速率随时调整胰 岛素剂量。开始每12h监测血糖1次，稳定后4 h监测1次 * 小婴儿糖原储备及肌肉糖异生相对不足，易发生低血糖， 严重低血糖者可给予25%葡萄糖24 ml/kg静脉输注 2020/12/15儿童脓毒症和脓毒性休克 指南 贺海兰PPT课件27 连续血液净化连续血液净化(CBP) 在下列情况行CBP ： AKI 期 脓毒症至少合并一个器官功能不全时 休克纠正后存在液体负荷过多经利尿剂治疗无效， 可予以CBP，防止总液量负荷超过体重的10% 血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗 2020/12/15儿童脓毒症和脓毒性休克 指南 贺海兰PPT课件28 抗凝治疗抗

17、凝治疗 严重脓毒症患儿应接受预防深静脉血栓形成的治疗，每 日2-3次小剂量普通肝素或每日1次低分子肝素 有肝素应用禁忌症者建议者建议使用机械预防手段（如 弹力袜） 高危患儿(如青春期前、有深静脉血栓病史、创伤、骨科 手术后)应联合使用药物和机械预防 极高危患儿建议首选低分子肝素 如出现血栓紫癜性疾病(包括DIC、继发性血栓性血管病、 血栓性血小板减少性紫癜)时，给予新鲜冰冻血浆治疗 2020/12/15儿童脓毒症和脓毒性休克 指南 贺海兰PPT课件29 体外膜肺氧合体外膜肺氧合 对于难治性休克或伴有ARDS的严重脓毒症 患儿，可行体外膜肺氧合治疗 2020/12/15儿童脓毒症和脓毒性休克 指

18、南 贺海兰PPT课件30 血液及血制品血液及血制品 红细胞：红细胞：HCT70 g/L即可 血小板：血小板：Plt10109/L(无明显出血)或血小板20109/L(伴明显出血)， 应输血小板；当活动性出血、侵入性操作或手术时，需要维持 Plt50109/L 血浆：血浆：血栓紫癜性疾病(包括DIC、继发性血栓性血管病、血栓性血小板减少 性紫癜)可输血浆，10-30ml/kg.d或更多。在没有出血、没有进行有创操作 时，不推荐为了纠正实验室检查的凝血异常而输注新鲜冰冻血浆 丙种球蛋白：丙种球蛋白：严重脓毒症患儿可输丙种球蛋白 2020/12/15儿童脓毒症和脓毒性休克 指南 贺海兰PPT课件31

19、 镇静、镇痛镇静、镇痛 *1. 接受机械通气的脓毒症患儿应给予适当镇静、 镇痛，可降低氧耗和有利于器官功能保护 *2.推荐间断给予镇静剂或持续输入镇静剂达到预 定的镇静目标(即镇静深度) * 3.需每日中止一段时间或减慢持续滴注镇静剂进 行日间唤醒 2020/12/15儿童脓毒症和脓毒性休克 指南 贺海兰PPT课件32 预防应激性溃疡预防应激性溃疡 建议严重脓毒症患儿使用H2RA或PPI预防应 激性溃疡，以防止其所致上消化道出血 2020/12/15儿童脓毒症和脓毒性休克 指南 贺海兰PPT课件33 营养支持营养支持 能耐受肠道喂养的严重脓毒症患儿及早予以肠 内营养支持，如不耐受可予以肠外营养

20、 2020/12/15儿童脓毒症和脓毒性休克 指南 贺海兰PPT课件34 ScvO2：中央静脉混合血氧饱和度 PiCCO：脉波指示剂连续心排血量监测 2020/12/15儿童脓毒症和脓毒性休克 指南 贺海兰PPT课件35 病例分析 患儿男，1岁3个月，10kg，因“发热、呕吐、解水样 便3d”人院。入院前3d无明显诱因下出现发热，体温 38.5，伴频繁呕吐，非喷射性，无胆汁及咖啡样物，解 黄色水样便，5-6次/天，量多，无粘液脓血，无里急后重、 抽搐。患儿于当地输液治疗1天，具体用药不祥，呕吐、 腹泻加重，尿量减少，精神食欲差，后来我院就诊，门诊 腹部超声示：肠管积气 2020/12/15儿童

21、脓毒症和脓毒性休克 指南 贺海兰PPT课件36 病例分析 既往体健，出生史及发育史无异常。无 传染病接触史，按时预防接种。无抽搐病史。 父母体健。无家族性遗传病及传染病史 2020/12/15儿童脓毒症和脓毒性休克 指南 贺海兰PPT课件37 病例分析 入院查体：入院查体： T：38.8，P：170次/min，R：48次/min， BP：140/80mmHg（非安静状态下）。反应差，呻吟，烦躁。 渴感明显，全身皮肤未见皮疹、出血点及瘀斑，浅表淋巴 结未触及肿大，面色苍黄，眼窝凹陷，口唇粘膜苍白干燥， 哭时无泪，皮肤弹性差，颈软，无抵抗，咽充血，呼吸费 力，鼻扇，三凹征阳性，双肺呼吸音粗，未闻及

22、明显干湿 性啰音。心音有力，心率170次/min，律齐，未闻及杂音。 腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及；移动 性浊音阴性，肠鸣音稍活跃。四肢皮肤无花斑，四肢末端 暖。神经系统查体未见异常 2020/12/15儿童脓毒症和脓毒性休克 指南 贺海兰PPT课件38 病例分析 初步诊断： 1.急性腹泻病 2.重度脱水 3.低血容量性休克（早期） 2020/12/15儿童脓毒症和脓毒性休克 指南 贺海兰PPT课件39 病例分析 诊疗经过：立即予扩容、补液、纠酸等治疗。患儿症 状无明显改善，呼吸费力，42次/min ，心率快，180 次/min，血压偏高，130/85mmHg，很快出现腹胀，皮 肤出现出血点，呕吐频繁，抽搐1次，考虑存在中枢 神经系统感染和凝血功能异常，给予镇静、降颅压、 抗感染和止血等药物治疗 2020/12