二尖瓣置换术中行改良三尖瓣成形术疗效及治疗体会

1、二尖瓣置换术中行改良三尖瓣成形术疗效及治疗体会摘要 目的：对风湿性二尖瓣瓣膜病合并三尖瓣关闭不 全患者在置换二尖瓣的同时施行改良三尖瓣成形术，初步探 讨其在治疗三尖瓣关闭不全中疗效。方法：选取风湿性二尖 瓣瓣膜病变合并三尖瓣关闭不全者 36 例为改良组，在行二 尖瓣置换术的同时施行改良三尖瓣成形术治疗三尖瓣关闭 不全。同期随机选择患者 36 例作为对照，行二尖瓣置换术 的同时施行经典 De Vega环缩术。结果：2组手术时间、体 外循环时间差异无统计学意义，术后 1个月 2 组三尖瓣反流 程度均较术前有明显改善，随访 1 年结果显示改良组远期效 果优于对照组（PvO.05）。结论：二尖瓣置换术

2、中行改良三尖 瓣成形术能够有效地改善三尖瓣反流，有利于术后心室功能 的恢复，远期效果满意。关键词 改良三尖瓣成形术；三尖瓣关闭不全；经典De Vega环缩术中图分类号： R654.2 文献标识码： A 文章编号： 2095-5200 （ 2016） 02-025-03DOI： 10.11876/mimt201602009 左心瓣膜病变，尤其是二尖瓣或联合瓣膜病，常常会引 起肺动脉高压，继而右心室扩大，三尖瓣随之扩大，造成收缩期瓣环不能回缩而致三尖瓣相对关闭不全1 。在全麻体外循环下于二尖瓣置换术同时纠正三尖瓣反流，能有效地预防 术后出现的右心功能不全。 2010 年 1 月至 2014 年 5

3、 月，我 科为 72 例风湿性二尖瓣膜病变同时伴有不同程度三尖瓣关 闭不全患者，于二尖瓣置换同期行改良三尖瓣成形术，取得 了较好的临床疗效，现报道如下。1 资料和方法1.1 一般资料共选取患者 72 例，按入院号随机分组，单号为二尖瓣 机械瓣膜置换术及改良三尖瓣成形术组（改良组） 36 例，双 号为二尖瓣机械瓣膜置换术及三尖瓣De Vega经典环缩术组（对照组） 36 例。改良组中二尖瓣重度狭窄合并三尖瓣重度 关闭不全者 16 例，二尖瓣重度狭窄并轻度关闭不全合并三 尖瓣重度关闭不全者 20 例。对照组患者 36 例，其中二尖瓣 重度狭窄合并三尖瓣重度关闭不全者 17 例，二尖瓣重度狭 窄并轻

4、度关闭不全同期合并三尖瓣重度关闭不全者 19 例。 2 组患者术前、术后均用彩超测量反流束面积来判定三尖瓣反 流程度， 8 cm2 为重度反流。 2 组年龄、体重及心功能 NYHA 分级比较见表 1，组间无统计学差异， 研究结果具有可比性。1.2 手术方法2 组患者均在全麻及体外循环下行手术治疗。对照组 36 例行二尖瓣机械瓣膜置换术，术中同期行三尖瓣De Vega经典环缩术成形三尖瓣。手术在中度低温体外循环下进行，常规二尖瓣置换后，施行 De Vega经典环缩术，用2-0无损伤线，自前、隔瓣交界处至后、隔瓣交界，作两排平行褥式缝 线缝合于瓣环，带垫片收缩打结后，使三尖瓣口能容纳两个 半手指。

5、改良组 36 例行二尖瓣机械瓣膜置换术及改良三尖 瓣成形术，均在中度低温体外循环下进行，二尖瓣置换完毕 后，行改良三尖瓣环缩成形三尖瓣。使用 2-0 无损伤线行平 行褥式缝合，自前、隔瓣交界处的隔瓣根部进针，顺时针缝 至后、隔瓣交界处，继续向隔瓣至冠状静脉窦上缘，两针穿 垫片打结，使三尖瓣瓣口容纳两个半手指。1.3 观测指标及统计方法观测 2 组患者术中手术时间及体外循环时间，术前及术 后 1 个月、术后 1 年患者右心房横径、 右心室舒张末期内径、 三尖瓣反流面积。统计结果均以(x s)表示，采用F检验， 采用 SPSS 11.5进行统计学处理。以 P0.05)。2 组患者术后无死亡，均顺利

6、出院。 2 组患者术后 1 个 月和术后 1 年右心房横径、右心室横径、三尖瓣反流面积三 项指标，均较组内术前有改善，表明术后心功能及三尖瓣反 流均得到改善。组间比较，术后 1 个月及术后 1 年，改良组 右心房横径、右心室横径、三尖瓣反流程度的改善程度均明 显优于对照组，显示其治疗效果优于对照组。3 讨论 后天性三尖瓣关闭不全分为器质性和功能性二类，大多 数为风湿性左心瓣膜病变导致继发性三尖瓣环扩大和相对 性三尖瓣反流，也可因感染性心内膜炎，外伤等器质性原因 所致 2 。功能性三尖瓣关闭不全在临床上最为多见，尤其是 风湿性二尖瓣病变时，会因逐渐产生的肺动脉高压，造成右 心室扩大，三尖瓣环也随

7、之扩大，失去了正常的收缩功能， 而瓣叶和腱索看起来是正常的 3 。由于左、右纤维三角和房 室间隔的固定作用，隔瓣附着部瓣环几乎不扩张，前瓣和后 瓣附着部瓣环扩张明显，而右心室扩张可造成腱索相对缩短， 瓣环扩张和腱索缩短导致瓣叶对合欠佳，而致三尖瓣出现不 同程度的关闭不全 4 。风湿性二尖瓣瓣膜病患者在术中纠正了二尖瓣瓣膜病 变后，如果不对三尖瓣反流进行处理，残余的三尖瓣关闭不 全将导致术后右心功能不可逆损害，会导致术后病死率增加， 严重影响患者远期生存质量，并且，患者多因远期三尖瓣大 量反流需再次手术修复三尖瓣 5 。我们认为出现术前患者出 现右心房、右心室明显增大，三尖瓣反流中度以上，即使患

8、 者没有症状，也要在二尖瓣术中同时积极处理三尖瓣，既不 增加主动脉阻断时间及手术时间，又对控制三尖瓣反流疗效 确切。甚至患者三尖瓣出现轻微反流，但右心房、右心室已 显著扩张，也可行三尖瓣成形术，预防术后三尖瓣反流情况 发生。由于右心室压力及血流速度低于左心室，三尖瓣口压力 差亦小于左心室，乳头肌和右室壁会阻碍机械性三尖瓣开放， 容易形成血栓，且三尖瓣隔瓣中有传导束希氏束通过，故而 临床上尽量避免三尖瓣置换，通常采用成形术 6 。经典的 De Vega环缩术是通过连续缝合方法将三尖瓣进行均匀环缩， 在临床上应用较为广泛7。De Vega手术主要存在的问题是： 1）由于隔瓣未做处理，使得瓣环缝合后

9、不牢固，容易发生 撕裂损伤； 2）缝合过浅过少，心脏舒缩时缝线在组织内来 回滑动，造成切割瓣环； 3）术后肺动脉高压不能缓解，瓣 环张力高可导致缝线撕裂； 4）缝线缝于瓣叶上，导致瓣叶 撕脱或皱缩。故而经典De Vega环缩术远期效果不令人满意， 三尖瓣关闭不全复发率较高 8。本研究行改良三尖瓣成形术 特点如下： 1）缝合范围从前、 隔瓣交界处的隔瓣根部进针， 顺时针继续向隔瓣方向至冠状静脉窦上缘水平，扩大缝合范 围，有利于三尖瓣环均匀折叠， 加强瓣环成形的确切性； 2）在缝合过程中，保持两排缝线间距离在 1.01.5mm，针距6 8mm，防止缝线断裂；3）缝线足够深，使进入瓣环组织缝 线足够

10、长，从而增加缝线受力强度，防止缝线撕脱。本研究 术后随访超声心动图结果显示，与经典De Vega环缩术相比，改良三尖瓣成形术术后三尖瓣反流明显减少，右心房、右心 室收缩末期内径明显减小，表明该术式能够更有效地改善三 尖瓣反流，对术后心室功能恢复作用更强，获得了满意的成 形效果。 随着外科手术技巧和医疗器械的不断发展，外 科手术治疗三尖瓣关闭不全的方法也在不断地摸索前进 9 。 近年来，三尖瓣成形环的不断应用，使三尖瓣成形技术有了 更多的选择 10 。但没有任何单一方法适用于所有患者，临 床中需根据患者不同情况，选择符合病情的手术方法。参考文献1 Yoda M， Tanabe H， Kadoma

11、 Y， et al. Mid-term resultsof tricuspid aunuloplasty using the MC3 ring for secondary tricuspid valve regurgitationJ. Interact Cardiovasc Thorac Surg ， 2011，13（1）：7-10.2 许建屏，潘世伟，葛翼鹏.三尖瓣改良De Vega环缩术与人工软环成形术效果比较J 中华胸心血管外科杂志，2006，22（2）：134-135.3 Sarraj A， Duarte J.Adjustable segmental tricuspid annulop

12、lasty：a new modified techniqueJ.Ann Thorac Surg ，2007，83（2）：698-699.4 Antunes MJ ， Barlow JB.Management of tricuspid valve regurgitationJ.Heart ， 2007 ， 93（ 2）： 271-276.5 张建群 .心脏外科手术札记 M. 北京：中国科学技术 出版社， 2010： 201-205.6 Al-Ebrahim KE. Tricuspid valve replacement is an unfavourable operationJ. Eur J Cardiothorac Surg ， 2010 ， 38 （ 1）： 115-115.7 FIlsoufi F， Salzberg SP， Abasczl V， et al. Sugical management of functional tricuspid regurgitation with a new remodeling annulopiasty ringJ. Mt Sinai J Med ， 2006， 73 （ 6）： 874-879.8 Al-Ebrahim K ， Al Alassal A. Autolog