国外政府购买社区公共卫生服务的经验启示

1、4国外政府购买社区公共卫生服务的经验启示4.1 国外政府购买社区公共卫生服务实践4.1.1非垄断式的英国社区卫生服务购买模式英国政府购买公共服务始于上个世纪末。当时,为了提高公共服务的质量,撒切尔政府将竞争机制引入公共部门,进行了公共服务的市场化改革。在一些公共部门,为了实现私有化，往往会采取相应的非垄断措施。至于基础设施建设等高风险和高成本并存的行业，英国政府则采取特别的处理方法，具体为详细规定了其公开招标或合同租赁的措施，此举主要目的是避免竞争市场不公平现象的产生。精神卫生、健康教育、慢性病控制等多个方面都属于政府购买的正规公共卫生服务范围。这一系列传统的公共尾声服务基本就包涵了生活中所需

2、的绝大多数项目。比如,儿童保健项目包括计划免疫、面部护理等项目。而妇女保健项目也涵盖较大的范围，具体有围产期和产前保健服务,除此之外，青少年保健分项目也属于该范畴。上述公共服务项目都是政府为公平生活所做出的实际服务，可以较好的满足人民各方面的实际需求。此外，在向提供服务的主体支付相应的物质报酬时，英国政府也别具匠心。以签订合同的人口数量为依据，英国政府往往要向提供服务的主体支付相应的费用，这些主体可能是社区卫生服务者，也可能是家庭医生。除此之外，也有的是依据实际的服务还支付费用。这两种截然不同的支付方式形成了相应的激励机制。考虑到病人转诊较为麻烦，而且为了自身的实际收入，家庭医生往往绞尽脑汁，

3、以不同的形式开展相应的预防保健服务，此举对于提高社区居民整体健康状况来说效果显著。在英国，监督公共服务质量的管理整体水平也较高。现阶段，该领域使用最普遍的主要是政府监督和评估方法,有效促进了管理工作的有序开展。负责质量监督管理相关工作的直接机构是卫生部卫生质量监督委员会，其主要的作用就是检查辖区内一切卫生机构的卫生服务整体水平,社区卫生服务也不例外。全面的监管机构和切实可行的监管措施,不断提高卫生服务机构的服务质量,社区居民享受的卫生服务质量也在不断提高。4.1.2公平竞争式的美国社区卫生服务购买模式美国的做法和应该有所不同，在购买社区公共卫生服务这一环节美国选择的是多元化卫生服务筹资途径,相

4、关的筹资工作并不是有某一个具体的部门完全负责，社区卫生服务也需要按照市场调节的相关要求进行。所以，形式各异的健康保险规定的积极作用都得到有效发挥，同时也实现了所有社区卫生组织价值最大化。在社区卫生服务筹资方面,美国政府的主要筹资载体是医疗保险机构,医疗保险机构对商业保险。除此之外，美国政府的只向一小部分特定的群体提供相应的公共保健投资。在美国，社区卫生中心数量繁多，而且形式各异，但是不管是里面的医生还是普通护士等服务人员，往往都以私人利益为基础,分为营利性和非营利性。为了保障社会公共服务方面有足够的资金支持，美国政府和保险部门大胆采用预付制等多种方式募集资金。商业保险计划和公办医疗保障计划,为

5、了快速实现将医疗保健费控制在合理范围，则是采取针对性的策略。联邦政府同时也密切注意这各个州在监督公共服务方面的实际表现。对于公共卫生服务监管来说,评估、保险和政策制定等三大核心公共卫生职能受到美国地方政府的高度关注。对于政府在卫生服务外包来说，评估已成为不可或缺的重要部分之一。美国公共服务最大的变化主要体现在从最开始的直接服务社会转变为现阶段的领导协调社会。在非营利组织和民间组织的冲击和竞争下,政府购买公共服务模式可谓一举多得，一方面保障了公共服务的整体水平，另一方面也实现了对于成本的控制。4.1.3内部购买与合同外包共存式的澳大利亚社区卫生服务购买模式澳大利亚在购买公共卫生服务历史较为悠久，

6、购买总体水平也遥遥领先其他国家。和英国、美国所不同的是,澳大利亚政府在该环节具有明显的公共卫生服务特色,使我们应该重点学习和研究的地方。在购买公共卫生服务环节，澳大利亚政府总要面对激烈的竞争。购买公共服务历来是联邦政府和州政府都特别重视的环节之一，他们往往会为了给社区卫生服务机构提供足够的资金支持，在该方面不惜投入巨额资金。考虑到要保障政府在购买公共卫生服务方面的社会效益，澳大利亚往往是内部购买和外包两大方式并行。在这样的背景下，导致所有卫生提供者要想在在激烈的竞争中脱颖而出，赢得政府的订单，就必须重视质量，只有质量足够优秀才可能击败其他竞争对手，从政府手中争取到相应的财政支持。另一方面，澳大

7、利亚政府在决定购买哪些内容时往往要严格参考居民的需求和政府的财政状况等因素。在澳大利亚，对于公共卫生服务质量的监督来说，只有政府监督才具有法定效应。从很早的时候开始，澳大利亚政府在监督公共卫生服务质量过程中总是扮演着第三方评估和监督的作用。“第三方”的作用主要扮演机构是卫生服务标准委员会,换句话说，在建立相关体系的过程中主要负责对象是监管部门，但是具体的实施则是卫生服务机构负责,同时该委员会要负责监督评价所有卫生机构的服务水平。这一因素也是最终澳大利亚支付相关费用的参考依据。综上所述，澳大利亚政府购买公共卫生服务方面别具特色。主要表现为对公共卫生服务购买资金格外关心，同时考虑到要最大程度满足社

8、区居民的不同需求，还为不同的服务提供者进行相关服务，这些特色都值得我国相关政府部门学习借鉴，早日实现我国公共服务管理总体水平的提高。4.2国内政府购买社区公共卫生服务实践4.2.1内部合同为主的合肥市社区卫生服务购买模式合肥社区卫生服务购买是基于内部契约的混合购买模式。在内部合同中,政府将市场机制全新引入导公共社区卫生服务机构中,而且将采购与供应不在联合起来。将绩效定位最终费用的主要决定因素。具体表现为：:首先,立足于合肥当地，了解合肥市经济社会发展的相关信息，同时要对政府财政状况和居民健康水平等因素了如指掌，在此基础上选择相应的社区公共卫生服务项目。第二,社区卫生服务的成本是由第三方专门机构

9、来衡量的。第三,采用招标方式选择优质服务商,统一签订合同。在2017, 32个成功的80个社区卫生服务机构中,有私营机构,其他的都是公立医院。第四,建立专项资金补偿制度,明确政府责任,在预算中加入社区公共卫生服务资金。第五,实施“合同管理”,建立退出机制,实行动态监管。第六,建立社会民主监督和绩效考评机制,最终的资金也严格按照考评结果来确定。基本社会公共卫生服务和社区服务质量自缴纳绩效工资以来稳步提高。社区居民对社区卫生服务的总体满意率达85%以上。居民对合肥市社区公共卫生机构环境等方面满意度较高。合肥城镇居民社区卫生服务遍及绝大多数地区和居民,覆盖率高达95%，大大降低了居民获得社区公共卫生

10、服务的难度。4.2.2外包合同为主的苏州市社区卫生服务购买模式契约外包模式是政府将社区公共卫生服务外包给非政府社区卫生服务。和内部契约采购模式不同的是,外包契约的标准更高:外包后,社区卫生资源数量得到一定拓展、公平竞争、而且利于政府管理、监督职责好。在实践中,在中国很多地方已经实现了基于合同的采购模式外包,这是典型的苏州。苏州市在政府购买社区公共卫生服务方面的尝试始于2001年，六年以后，到2017年初，和苏州市卫生局达成合作协议的社区卫生机构数量达到79家。在这样的条件下，苏州市在公共卫生服务方面取得了重大突破，不管是社会效益还是经济效益都得到了质的提升，同时也有利于为社区居民提供更好的服务

11、，满足他们在不同方面的需求。苏州市政府购买社区公共卫生服务意义深远,一方面可以为相关的社会组织带来盈利机会，同时也是政府公共服务主体多元化的一次有益尝试。首先，政府为了保障服务模式的良性发展，会采取相应的措施来辅助社会组织促进采购服务;其次，在政府主导的背景下，采购过程中的不良竞争现象将得到很好的限制，为有关的参与者提供公平的竞争舞台，促使他们为了在激励的竞争中脱颖而出，提供更多更好的优质服务。4.2.3卫生服务券在重庆社区卫生服务购买模式卫生服务券是政府为了卫生服务需求而特别推出的补贴方式。消费者可以按照自身喜好和需求灵活选择需要的可补贴服务,而相应的服务提供者则以尾声服务券向政府交换应得的

12、资金。卫生服务券的适用范围主要集中儿童免疫等个体公共卫生服务方面。除此之外,政府卫生部门还需要代表居民选择部分公共卫生产品。而在选择的时候，要在兼顾各方面的实际情况，例如地方财政能力、居民的健康需求等。2005年，卫生服务券首次被潜江市重庆区采用，首先，该地区将其使用在为农民提供服务的过程中，服务内容即妇幼保健。到了2007年底,重庆的40个区县都实现了这一措施的普及。2017,重庆卫生服务券的适用范围扩大,受益人数增加。重庆市政府结合地区发展的实际情况，在政府购买社区公共卫生服务相关政策的制定过程中推陈出新,不仅使得社区卫生服务的购买制度得到极大提升,而且有利于为居民、农民提供更好的社区服务

13、，较好的满足了不同人群的各种需求。4.3政府购买社区公共卫生服务经验对哈尔滨市的启示4.3.1加强政府对社区公共卫生服务的重视和投入公共卫生是一种预防措施,一般来说,投资较少就能达到更高的健康效果近年来,哈尔滨市政府对社区公共卫生的重视和投入还不够。在一些国家,对社区卫生服务的投资甚至占政府财政支出的10%以上。美国政府则为妇幼保健相关费用创建了专项资金，该资金直接来自于政府财政拨款,除此之外也有一些是来自医疗保险,而在一些医疗保险中,政府支出相当大。特朗普政府倡导的新的医疗改革，其中也对于加强投资预防方面的资金十分重视，除此之外，还倡导政府在卫生保健方面投入更多资金。对于发达国家来说，政府都

14、会在公共卫生和对社区卫生服务注入较多的资金投入。主要原因有两方面，首先，此举是惠民之举，它可以切实保障市民在预防保健服务方面有更好的体验；其次，站在政府的立场来看，此举实现了花费最少的经济代价换来了最好的政策结果。由于我市在公共卫生重视和投入方面都存在明显缺陷，所以我市要积极学习其他国家的成功之道，同时立足于自身实际，采取实际行动强化公共卫生职能,同时给予社区卫生服务的发展足够资金支持。不过，因为客观条件所限,西方发达国家不可能在短期内占到10%的财政支出,但可以在现有投资水平的基础上加以改进。据有关学者介绍,公共卫生支出占公共卫生需求的0.2%0.3%,并没有给公众带来过多的经济负担。4.3

15、.2根据政府实际情况和财政能力确定购买内容西方发达国家的经验表明,政府应随着政府财政资源的增加适当增加购买内容。目前,哈尔滨市政府按照国家相关法律法规当中的具体要求，购买的服务涵盖健康档案、健康教育、预防接种等近十项。但是，现在的主要问题主要体现在虽然涵盖了较多项目，可是实际内容较少还远远满足不了实际需求，同时存在较大的安全隐患。比如,以高血压为例,政府所购买的服务仅限于体检和跟踪方面,将没有将最关键的治疗过程包括在内。而对于发达国家来说，政府购买的内容往往根据居民的实际需求而定，同时兼顾本地区的财政水平，购买的物品的数量往往和安全状况成正比。不仅如此，发达国家在慢性病治疗方面也非常全面,满足

16、了很多居民在慢性病治疗和康复的需求。4.3.3完善政府购买社区公共卫生服务监管机制哈尔滨市社区公共卫生服务采购过程中还存在一些问题,如评估和监督不完善,政府职能部门职责不明确等问题。有些社区卫生服务中心有一个单一的考核项目,绩效考核得过且过,有时甚至考核结果或过程都不对外公开，应用不科学。而西方发达国家在这方面的发展较为成熟，有多年的发展经验为基础，他们往往拥有很多成功的考试监督措施。英国目前正在进行政府监督和评估,但未来将有一个独立的第三方监督和评估发展的趋势。英国一切医疗机构的质量监控全权交由卫生质量监督委员会(CQC)负责。CQC往往在一定的周期内会对相关的服务机构的服务水平的进行专业检查,同时按照规定对外公布检查结果，给相关的机构一定压力，督促他们提高质量,确保高质量的服务。联合政府也正在酝酿改革卫生系统。其主要思想是改革初级保健基金会,并由家庭医生联盟取代它。同时,成立了一个全国委员会来监督和评估家庭医生工会的工作。此外,该局还负责医疗服务提供者的市场准入、退出和服务价格,以此完全