乳酸与重症医学

1、乳酸与重症医学 乳酸与重症医学 乳酸盐的产生 葡萄糖丙酮酸乳酸 丙酮酸盐+NADH+H+乳酸盐+NAD+ 产生于骨骼、肌肉、脑、红细胞 乳酸与重症医学 糖原糖原 葡萄糖葡萄糖 丙氨酸丙氨酸 6-磷酸果糖磷酸果糖 1，6二磷酸果糖二磷酸果糖 丙酮酸丙酮酸 乳酸乳酸 磷酸烯醇式丙酮酸磷酸烯醇式丙酮酸 氨基酸氨基酸 脂肪酸脂肪酸 草酰乙酸草酰乙酸 乙酰辅酶乙酰辅酶A 草酸草酸 三羧酸 循环 丙酮酸的代谢丙酮酸的代谢 乳酸脱氢酶 丙酮酸脱氢酶 复合体 丙酮酸 羧化酶 果糖-1，6 二磷酸酶 磷酸烯醇式丙酮酸 羧基激酶 磷酸果糖激酶 丙酮酸激酶 乳酸与重症医学 乳酸盐的代谢 1、乳酸盐氧化为水，CO2

2、2、糖异生 3、参加脂肪酸、蛋白质代谢 4、尿液排出 主要通过肝（60%）、肾（30%）转化为 葡萄糖 乳酸与重症医学 正常机体每日产生约1500mmol/L乳酸盐. 乳酸的最大生成率可达到3500mmol/d， 乳酸的最大转化能力: 肝脏就达4400mmol/d 肾脏 乳酸水平反映组织氧供和代谢状态以及灌注量 乳酸与重症医学 高乳酸血症 乳酸性酸中毒 正常血浆乳酸盐的浓度为1mmol/L 高乳酸血症：血浆乳酸盐浓度2-5mmol/L 乳酸性酸中毒：血浆PH4mmol/L 乳酸与重症医学 乳酸酸中毒的分型（Cohen 和Wood，1976） A型乳酸性酸中毒:伴有组织低灌流或缺氧 B型乳酸性酸

3、中毒:不伴有组织低灌流或缺氧，分3型 B1：伴基础疾病 B2：药物或中毒所致 B3：先天代谢缺陷所致 乳酸与重症医学 A型乳酸性酸中毒 缺氧性肌肉活动：剧烈运动、惊厥 组织低灌注：休克（败血症、心源性、低容量性）、急 性心衰、局部低灌流（肠系膜缺血） 组织氧的传送减少：严重贫血、一氧化碳中毒、低氧血 症 乳酸与重症医学 B型乳酸性酸中毒： B1：糖尿病、白血病、淋巴瘤、AIDS 、 肝硬化 B2：降糖灵、氰化物、B-激动剂、甲醇、输注硝普 钠、酒精中毒、抗逆转录病毒药物,可卡因 B3：各种酶的缺陷，如丙酮酸脱氢酶缺陷 乳酸与重症医学 乳酸生成过多 乳酸代谢障碍 乳酸与重症医学 血乳酸的危害 酸

4、中毒? 乳酸与重症医学 血乳酸水平与预后 血乳酸在1.4 4.4 mmol/L时病死率20%, 血乳酸4.58.9mmol/L时病死率增至74%, 血乳酸达到9.013mmol/L时病死率达90%, 血乳酸13mmol/L时病死率高达98% 当血乳酸水平超过25mmol/L时，罕见存活 乳酸性酸中毒总死亡率约为50%， 乳酸与重症医学 监测的意义 l提示存在组织缺氧或 代谢紊乱 l判断病人预后 l监测复苏治疗效果 乳酸与重症医学 乳酸清除率 高乳酸时间 乳酸清除率=(复苏前乳酸浓度一复苏后乳酸浓度)/复苏前 乳酸浓度x100% 高乳酸时间：( lactime)乳酸 2mmol/L所持续时间 乳

5、酸与重症医学 李文雄等对脓毒性休克病人存活组和死亡组初始血乳酸浓度比较，发 现两组差异无统计学意义（P0.05），但动态观察则发现存活组血乳 酸值逐步降低到正常，而死亡组则持续升高。 王东浩分析了247例重度脓毒症病人的初始血乳酸浓度和入ICU 12h后 乳酸清除率与最终转归的关系，发现存活组与死亡组的初始血乳酸浓 度比较，差异无统计学意义（P0.05），但存活组的乳酸清除率明 显高于死亡组(31.8616.34)% vs (14.7710.35)%,P0.01， 高乳酸清除率组脓毒症休克发生率、病死率均明显低于低乳酸清除率 组（29.45% vs 90.48%、30.67% vs 85.71

6、%, P均0.01）。 Levraut等前瞻性观察了56例血乳酸正常或轻度增高的脓毒症病人， 分析其乳酸清除率与28d病死率之间的关系，发现存活者的乳酸清除 率明显高于死亡者（0.860.32）vs （0.580.18）L/（hkg）， 0.005，说明乳酸清除率低是预后不良的独立预测因子 乳酸清除率而不是初始血乳酸浓度对评估预后具有较高的临床价值 乳酸与重症医学 SCVO2 APACHE 6小时乳酸清除率 ：10%、15%、40% 乳酸与重症医学 成人严重感染与感染性休克血流动力学监 测与支持指南 血乳酸严重感染与感染性休克时组织缺氧使乳酸 生成增加。 血乳酸持续升高与APACHE 评分密切

7、相关,感染性 休克病人如血乳酸 4mmol/L,病死率80% ,因此乳酸 可作为评疾病严重程度及预后的指标之一。 乳酸与重症医学 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与 支持指南 仅以血乳酸浓度尚不能充分反映组织的氧合状态,如 合并肝功能不全的病人,血乳酸浓度明显升高。 动态监测乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更 好的监测指标 高乳酸时间( lactime)的概念,即乳酸 2mmol/L所 持续时间。 严重感染与感染性休克时应该监测动脉血及乳酸清 除率的变化（C级） 乳酸与重症医学 低血容量休克复苏指南(2007) 动脉血乳酸监测 动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的 高度敏感的指标之一，动脉血

8、乳酸增高常较其他休 克征象先出现。 持续动态的动脉血乳酸以及乳酸清除率监测对休克 的早期诊断、判定组织缺氧情况、指导液体复苏及 预后评估具有重要意义。 在创伤后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高 乳酸持续时间与器官功能障碍的程度及死亡率相关。 低血容量休克的监测应重视血乳酸以及碱缺失水平 与持续时间（C级） 乳酸与重症医学 低血容量休克复苏指南(2007) 血乳酸的水平、持续时间与低血容量休克病人的预后密切相 关，持续高水平的血乳酸(4mmolL)预示病人的预后不佳。 推荐意见21：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与 低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考 这两项指标(C

9、级)。 乳酸与重症医学 乙醇中毒和乳酸酸中毒 直接通过增加乳酸生成-乙醇氧化为乙醛，乙醛 进一步氧化为乙酸，从而有利于丙酮酸转向乳酸； 间接抑制乳酸清除-抑制丙酮酸向葡萄糖异生、 肝脏的损害， 乳酸与重症医学 糖尿病和乳酸酸中毒 苯乙双胍-乳酸氧化减少和生成增加 胰岛素缺乏(绝对或相对)，糖酵解增强 酮体抑制肝脏摄取 循环血容量降低 肝肾功能减退 乳酸与重症医学 硝普钠中毒和乳酸酸中毒 硝普钠过量-氰化物-氧化型细胞色素氧化酶- -生物氧化过程中断-丙酮酸的转化抑制-乳酸 乳酸与重症医学 ARDS和乳酸酸中毒 ARDS时肺乳酸释放量可60mmol/h，且 乳酸释放量与肺损伤程度显著正相关 机制

10、可能系炎性细胞和细胞因子促进了糖 酵解的过程。 乳酸与重症医学 其他应用 开放性心脏手术 冠状动脉分流术 体外膜氧合 休克状况的评估 主动脉内球囊起博器植入术 急诊科胸痛患者的分类救治 创伤病人急诊室的评估 急腹症的诊断 烧伤患者 乳酸与重症医学 乳酸酸中毒的治疗 病因治疗 对症治疗 乳酸与重症医学 病因治疗 控制感染 给氧 纠正休克-扩容补液 停用可能引起乳酸性酸中毒的药物 乳酸与重症医学 对症治疗 碳酸氢钠 二氯醋酸 美兰 透析 葡萄糖、胰岛素 乳酸与重症医学 碳酸氢钠 有争议 但仍在广泛使用 乳酸与重症医学 局限 一、“应激乳酸” 应激状态下： 丙酮酸脱氢酶功能下降 儿茶酚胺增高 血管收缩，乳酸释放延迟 乳酸与重症医学 局限 二、血乳酸水平