下肢深静脉血栓介入性综合治疗的临床应用

1、下肢深静脉血栓介入性综合治疗的临床应用摘要： 目的：评价介入性综合治疗下肢深静脉血栓 的临床效果。方法：回顾性分析经介入性溶栓治疗 33 例下 肢深静脉血栓患者，其中 1 0 例患者仅行下腔静脉滤器植入 术， 术后内科性溶栓抗凝治疗。 2 3 例患者行下腔静脉滤器 植入术和同期患侧股髂静脉开通术。 结果： 随访 3 3例患者 均没有出现大出血和致死性肺动脉栓塞等严重并发症，2 3例患者下肢深静脉血栓完全溶解， 1 0 例部分溶解。结论： 介入性综合治疗下肢深静脉血栓是一种安全可行、疗效好的 方法。关键词：下肢；深静脉血栓；介入综合治疗；疗效深静脉血栓 ( deep venous thrombo

2、sis，DVT )是一种常 见的血管性疾病， 而且逐年在增加， 严重危害人类身心健康。 传统内科溶栓和外科取栓并发症多，可增加致死性肺动脉栓 塞，疗效也不尽人意。介入性综合治疗可有效防止致死性肺 动脉栓塞及颅内大出血等严重并发症，促进病程的转归，缩 短住院时间，疗效明显。现报道如下。1 材料与方法收集本院 2006 年 3 月到 2012 年 8月，33 例单侧全下肢 深静脉血栓患者，女性 25 例，男性 8例，最小年龄 22 岁，最大年龄 75岁，中位年龄 56.5岁。右下肢 6 例，左下肢 27 例。发病时间 3 天到 20 余天，平均发病时间 8 天。与深静 脉血栓相关疾病有妊娠 3 例

3、，外科手术 5 例，高冠心病 8 例， 肿瘤 6例及原因不明 11例。临床表现： 33 例均有患侧下肢 急性肿痛伴活动障碍，活动后加重，平卧可缓解。 15 例合并 有咳嗽、气促、胸闷及咳白色粘液痰。体格检查：33 例患者单侧全下肢肿胀明显，中度到重度凹陷性水肿，皮温增高， 皮肤色素加深并发亮和浅静脉扩张， Homan 征（ +）。入院 B 超检查均证实下肢深静脉血栓形成。治疗前后测量健、患侧 下肢大、小腿周径值（均距髌骨上缘 15cm 处测量）。1.1下腔静脉滤器置入术（ 33 例）行健侧股静脉 Seldinger 穿刺，成功后经鞘管造影了解健 侧股髂静脉、下腔静脉和对侧髂总静脉开13 显影情

4、况及有无血栓，证实放置滤器的下腔静脉通畅后，用5Fcobra 导管分别寻找双肾静脉开口位置并造影证实，同时注意患侧髂总 静脉的开口位置到低位肾静脉开口的距离，测量下腔静脉的 直径，选择合适的下腔静脉滤器，在低位肾静脉开口下方约 1厘米处安放滤器 （其中国产 ZXL 临时和永久两用型滤器 2O 例，进口（ GTF ， COOK 公司）临时和永久两用型滤器 12 例，另 l 例因发病时间较长而选择进 El 永久型滤器（ TEF ， Cordis 公司）。复造影了解滤器位置， 形态和通畅情况， 位置 过于偏斜时，适当调整滤器的位置。1.2下肢顺行性深静脉造影术（ 33 例） 患侧足背浅静脉进留置针，

5、踝关节处用止血带绑紧，便 于造影剂流向深静脉，从患肢踝关节至盆腔均摄影留片，了 解深静脉血管走行、扩张情况及血栓的分布和范围。1.3股髂静脉开通术（ 23 例）患侧股静脉 Seldinger 穿刺成功后， 先用导丝引入下腔静 脉内、最好让导丝能通过滤器， 证实穿刺针在患侧股静脉内， 方能插入鞘管做造影，根据股髂静脉内血栓分布和范围、血 管狭窄的程度分别采取导管抽吸取栓 （15 例），球囊扩张（23 例），多侧孔溶栓导管尿激酶灌注溶栓（ 23 例）。下肢顺行陛 深静脉造影如发现患侧肌肉间小静脉及浅静脉内有大量血 栓时，我们采取穿刺患侧股动脉、经穿刺针灌注尿激酶（ 9 例）。术中尿激酶用量 40万

6、U60万U加入50rnl生理盐水 中，不少于 20 分钟患侧股髂静脉内分段缓慢灌注，造影证 实股髂静脉开通后方能结束手术。其中 9 例术后保留多侧孔 溶栓导管持续溶栓， 3 天后拔出。 体制动 8 小时到 12 小时以 防穿刺点出血。患者平卧 3天左右， 3 天后患者适当在床上 或床旁做“蹬踏”运动，下地前绑好弹力绷带过膝，以能尽 早恢复患肢深静脉瓣膜功能，如患肢肿痛明显时则需卧床休 息。术后抬高患肢 20 30。1.4 溶栓治疗尿激酶一般采用中小剂量， 每次20万30万U加入100 毫升或 250 毫升生理盐水中用微量泵经患侧足背浅静脉留置 针输入，维持 6 小时到 8 小时， l2 小时重

7、复一次；即尿激酶 每日量40万60万单位，连用57天，尿激酶总量控制在 300万400万U左右。1.5 药物抗凝溶栓过程中需要结合抗凝低分子肝素钙 5000 U 、腹部皮下注射， 12 小时一次；或 肝素钠 12500U 即一支加入 500ml 生理盐水中用微量泵 24小 时维持。同时口服华法林，从小剂量开始，每日2.5mg，顿服，每日最大量不得超过 7 . 5 m g 。华法林与肝素钠或低分子 肝素钙重叠 3 5 天， PT、APTT 及 INR 达到理想值后，停 用肝素或低分子肝素钙，单用华法林维持。低分子肝素皮下 注射不超过一周，静滴不超过 3 天。术后每日复查血常规和 凝血全套。PT和

8、INR增高到正常值的1.52倍,PT 22.5s 30s， INR 23， APTT 值增高 1.5倍 3.0倍，即 50s90s， 不超过100s。如没达到理想值，及时调整华法林用量。溶栓 抗凝的同时还需口服抗血小板聚集药物，每日顿服阿斯匹林 75mg 100mg， 泰嘉75mg,丹参、低分子右旋糖苷扩容改善 微循环。及抗感染等对症处理。2 结果全组 33 例单侧全下肢深静脉血栓患者经介入性综合治 疗，临床症状明显改善。住院时间 7 l8 天，平均住院时间 12.6 天。其中 23 例行患侧下肢股一髂静脉开通术，术后第一天下肢紧束感及疼痛明显减轻，凹陷性水肿改善。治疗前 后健、患侧下肢大、小

9、腿周径差（均距髌骨上缘 15cm 处测 量），统计学有显著性差异。 33 例患者均为单侧全下肢广泛 性深静脉血栓即混合型血栓。全组 33 例患者在行介入性综 合溶栓治疗下肢深静脉血栓中没有出现大出血和致死性肺 动脉栓塞等严重并发症。其中 8 例患者经介入性综合溶栓治 疗 5 天复查深静脉造影见股一胭一髂静脉血栓绝大部分溶 解，这 8例患者一周左右复查 B 超深静脉血栓完全溶解而行 滤器取出术。 25 例患者因溶栓时间大于 l0 天，而放弃下腔 静脉滤器取出术。 l 例因左肾外伤行外科修补术后 20 余天、 急性左下肢深静脉血栓病人介入术后 l 天出现小便带血；另 1 例子宫肌瘤患者行子宫全切手

10、术后 1 月余、急性左侧深静 脉血栓病人介入术后 2 天发现阴道少量流血，经调整药物治 疗量后并没有出现大出血。全组 33 例患者出院后一月到 2 年内不等随访， 介入性综合溶栓治疗后复查 B 超，23 例患者 深静脉血栓完全溶解， 占 69.7%，这 23 例都是行患侧股髂静 脉开通术组；未行开通术组的 1 0例患者复查 B 超患肢深静 脉血栓绝大部分溶解，血管腔内少量附壁血栓，占30.3% 。开通术组溶栓疗效好于未开通组。并随访复查腹部平片，了 解滤器有无移位、狭窄、断裂等。 3 讨论3.1 下腔静脉滤器的使用 下肢深静脉血栓主要并发症是肺动脉栓塞和下肢深静脉栓塞综合征， 其中最严重的是致

11、死性肺动脉栓塞。 Eicheter 于 1968 年首先在临床上应用下腔静脉滤器来预防致死性肺 动脉栓塞。国内贺能树等报道肺动脉栓子70%90%来自于下肢深静脉，60%70%的下肢深静脉血栓合并发生肺动脉 栓塞，放置下腔静脉滤器是目前预防肺动脉栓塞的首选方法 1、2。国外1992年winiam3报道46%60%的肺动脉栓 塞与下肢静脉血栓有关。所以我们认为一旦临床确诊下肢深 静脉血栓形成时，在造影检查和介入性治疗操作中为防止医 源性肺动脉栓塞，放置下腔静脉滤器是很有必要的。而且我 们建议在下肢深静脉顺行性造影之前应该放置下腔静脉滤 器，因为顺行性深静脉造影时，静脉内游离的血栓有可能脱 落导致肺

12、动脉栓塞，特别是右下肢深静脉血栓，因解剖关系 血栓更容易脱落。诊断方面我们认为临床症状、体征、体格 检查结合辅助超声检查能基本明确深静脉血栓的诊断。在预 先没有放置下腔静脉滤器行顺行性深静脉造影是比较危险 的。理由：Homan认为静脉造影可增加血栓形成，增加 肺动脉栓塞的机率。关于滤器的选择，尽量要使用临时型滤 器，特别是年轻患者。全组 33 例患者均为全下肢深静脉血 栓即混合型深静脉血栓，除 1 例患者因发病时间较长（大于 20 天）而选择永久型滤器，其余 32 例我们均选择临时和永 久两用型滤器，能够在一周左右深静脉血栓全部溶解者，就 将滤器取出，否则放弃。3.2 介人性综合治疗的临床应用

13、价值 下肢深静脉血栓治疗方法文献报道日渐增多，主要有介 入、外科及内科治疗。外科取栓创伤大、出血量多，并发症 多。文献报道 手术取栓容易损伤深静脉内膜及静脉瓣，是 引起血栓复发主要原因之一。单纯内科全身抗凝治疗对已形 成的慢性血栓无效，若大剂量溶栓容易引起出血，特别是颅 内出血，小剂量则难以奏效，并且内科溶栓及外科取栓可增 加致死性肺动脉栓塞机率。大量文献报道 4-8 多综合介入 性治疗深静脉血栓临床效果明显优于经典抗凝、全身溶栓及 外科手术取栓。介入性综合治疗下肢深静脉血栓方法，我们 采取介入性操作完成后经患侧足背浅静脉留置针微量泵输 注尿激酶，踝关节处用弹力绷带扎紧，便于尿激酶流向深静 脉

14、，充分接触血栓，尿激酶输注间隙期或输完后即松开弹力 绷带。因弹力袜袜口过紧而加重患肢水肿，故我们不主张使 用弹力袜而使用弹力绷带。弹力绷带接触面积宽，病人一般 能够耐受。在行下肢深静脉顺行性造影完毕时，马上松开止 血带，以了解浅静脉、肌肉间小静脉及股深静脉等显影情况 及侧枝静脉形成情况，如发现下肢肌肉间小静脉及浅静脉内 有多量血栓时， 我们同意顾建平 9 等经患侧股动脉灌注尿激 酶！我们的方法是用穿刺针经患侧股动脉一次性缓慢灌注尿 激酶40万60万u，回病房后患侧足背浅静脉微量泵尿激 酶维持，但首日尿激酶总量不能超过 100 万 U 。同样能取得很好的临床效果。我们的体会：对于下肢中央型或混合

15、型深静脉血栓，开通患侧股一髂静脉是很有必要的：因为我 们在随访 33例经介入性综合溶栓治疗患者中，开通组23 例中的 8 例患者术后 5 天复查患侧深静脉造影，即可见患侧胭 一股一髂静脉内血栓绝大部分溶解开通组 23 例患者出院后 1 月复查 B 超患侧深静脉血栓完全溶解，血管腔内清晰。而没 有行患侧股髂静脉开通术的10例患者，术后患肢肿胀感消退相对较慢， 住院时间相对较长， 均大于 l4 天， 随访 B 超深 静脉血栓绝大部分溶解，血管腔内残留少量附壁血栓，开通 组溶栓效果较未开通组溶栓效果更为明显。为防止出血并发症的发生，我们采取每日使用中、小剂量尿激酶，而且 尿激酶和肝素使用时间控制在一

16、周内。 33 例患者中仅 2 例介 入溶栓后出现少量出血，经调整药量后出血中止。由此可见 每日采用中小剂量尿激酶是相对比较安全的。华法林亦应从 小剂量开始， 根据 PT、APTT 时间及 INR 值来调整抗凝药物 的剂量。总之，介入性综合治疗下肢深静脉血栓，开通了患 侧股髂静脉，增加了尿激酶与血栓直接接触时间，提高了溶 栓效果，减少了尿激酶的总用量，从而减少了出血并发症。 前期下腔静脉放置滤器，大大降低致死性肺动脉栓塞的风险 陛。4 结论 介入性综合治疗下肢深静脉血栓是一种疗效明显、安全可行的治疗方法参考文献：1 Lam RC Bush RL Lin PH et aI Early techni

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