留守儿童问卷调查表调

1、留守儿童问卷调查表调姓名： 性别： 年级： 民族： 年龄： 亲爱的同学：你好！这是一份问卷调查表你的意见相当宝贵，就你的个人 情况和感受如实填答，谢谢参与 !1、父母外出打工 ,你和谁生活在一起 ? ( )A ( 外)祖父母B 亲戚 C 其他人 D 自己住2、和他们生活在一起 ,平时是否和他们有矛盾 ? ( )A 经常有 B 偶尔有 C 几乎没有 D 没有3、平时和他们有矛盾时 ,你怎样处理 ? ()A 吵架 B 闷不吭声 C 向父母诉苦 D 采取某种行为发泄4、平时你是否有零花钱 ? ()A 有 B 没有5、每个月生活费是多少？ ( )A 少于 50 B 50 C 100D 100 以上6、

2、是否明白父母外出打工的原因 ? ()A 明白 B 不明白7、你多久和父母联系一次 ? ()A 平均一周一次 B 平均每月一次 C 不定时的经常联系 D 很少联系8、你是否担心父母在外打工的人生安全 ? ( )A 很担心 B 有点担心 C 不担心9、你父母在外打工 ,多久回来一次 ? ()A 一个月 B 半年 C 一年 D 一年以上10、平时学习上是否有困难 ? ( )A 有 B 没有11、如果遇到困难 ,你会采取什么方式解决 ? ()A 求助老师 B 求助同学 C 求助亲戚 D 自己解决12、如果考试没考好 ,大多情况下 ,你认为是什么原因造成的 ? ()C 客观原因D 自己本来就不行13、如

3、果因为做错一点小事而被老师和家长批评 ,你会怎么做 ? ( ) A 承认错误 , 下次不再犯B 有点气愤 , 但只在心里想C无所谓，听完就算D当面顶撞，对着干14、你在学校里 ,和你玩得好的同学多不多 ? ( )A 很多B 一般C 很少D 没有15、每天是否按时吃饭？ ( )A 按时 B 不按时16、平时吃饭是否荤素搭配？ ( )A 荤多素少 B 荤少素多 C 全是素的 D 全是荤的17、平时经常生病吗？ ( )A、 经常生病 B 、偶尔生病 C 、不生病18、你平时做家务吗？ ( )A 经常做B 偶尔做C 不做19、你会做饭吗？ ()A 会B 不会20、平时有时间玩吗？ ( )A 有B 没有

4、21、你觉得身边的人关心你吗？ ( )A 很关心B 很少关心C 不关心22、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗？ ()A 变了 B 没变23、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？ ()A 很关心 B 很少关心C 不关心24、你放学回家先做的第一件事是()A、吃东西B、做作业C、看电视D、玩25、当你和别人发生矛盾是，你会()A、和对方较量B、主动谦让C、找老师帮忙调解26、当你遇到困难时，你会找谁帮忙 ( )A、伙伴B、老师C、邻居D、家长27、当你取得成功时，想与 ( )分享快乐。A、父母B、老师C、同学28、当别的同学遇到困难向你求助时，你会 ()C 基本吃不到A、热心帮助解决B、拒绝C、勉强应付29、是否经常吃的可口的饭菜？ A 经常吃到 B 偶尔吃到30、你觉得学习是一件快乐的事吗？ ()A 、是B 、 不是31、你会时常感到孤独吗？ ( )A、会B、不会32、当你学习、生活上遇到困难时，是否会觉得孤立无助？A 、是B 、 否33、当你有心事时，是否会找人倾诉？ ()A 、是B 、 否34、你会自己洗衣服吗？ ()A、会B、不会35、你晚上能按照自己的作息时间准时睡觉吗？ ( )A 、是B 、 否36、你愿意和老师成