专题教程：脊柱结核手术时机分析

1、专题教程：脊柱结核手术时机分析【内附 3 个病例分享】本文为作者授权发表，未经授权禁止转载。 秦世炳，主任医师、教授，首都医科大学附属北京胸科医院 骨科主任，北京骨关节诊疗中心主任，中国防痨协会骨关节 结核学组组长、主任委员，中国医药教育协会脊柱感染教育 工作组副主任委员，中国防痨协会临床专业委员会常务委员， 中国医学会结核分会骨关节结核学组副主任委员，中国中医 微创专业委员会常委， 中国防痨杂志副主编。1 病例一患者，男 54 岁，腰椎 1、2 结核并腰大肌脓肿，术前规律抗 结核双腹膜外病清，前路内固定，术后 2 周刀口破溃一个月 再次清除术，刀口仍未愈转我院后调整抗结核药物，并发现 双肺结

2、核空洞，涂菌（ + ）内科治疗二个月涂阴后转骨科重 新病清，内固定拆除，大量植骨 +后路内固定结核菌培养， H 低耐，R/S高耐术后抗结核18个月痊愈此病例的问题提示：1 、肺结核空洞的诊断、 治疗欠缺 2 、术前抗结核时间不足 3、第二次手术仍没注重肺结核及抗结核药物治疗5、两次手术时机掌握欠佳2 病例二女，23 岁，腰椎 23 结核第一次后路内固定，结核病清术后 一个月刀口脓肿形成术后两个月第二次脓肿清除术后刀口 不愈没有彻底病清没有调整抗结核药物此病例的问题提示：1、手术过急 2 、尝试保守治疗 3、术前抗结核药物不足 (三 联)3 病例三 胸椎结核前路手术患者男 27 岁，胸椎结核并不

3、全瘫 3 个月，术前抗结核治疗 (H/R/E) 2 周外院给予左开胸病清及内固定，术后抗结核同 前，术后 1 个月发热，2 各月刀口破溃术后三个月转入我院， 结核复发，病灶处脓肿增大植骨坏死，脓胸形成，并发现腰 大肌脓肿，内固定松动调整二线抗结核，重新手术：内固定 拆除，病清，植骨，胸膜剥脱，清除脓胸，腰大肌脓肿清除 二期后路内固定，术后抗结核药物 18 个月，痊愈术后结核 培养：异烟肼、链霉素低耐，利福平高耐这个患者的问题提 示 :1 、误诊 3 个月 2、术前抗结核药物不足，术后没有正常 督导化疗 3 、二次手术脓胸认识不足 4、合并它处脓肿没发 现误诊 5 、没有结核培养机制，没有调整药

4、物6、造成复发耐药是手术时机没掌握好有关一背景 10 年统计住院脊柱结核结核 2031 例，手术 1870 例， 保守 261 例近 95% 首诊误诊，多为综合医院结核专科医院 责任重大 -扩大影响力近 5 年收治复发病例 273 例，占 21.9%- 现状惨不忍睹其中 40.8% 是手术时机掌握不正确有 关造成医疗官司每年都有，去年有 4 例-误诊 /复发 二手术时机 1、误诊：诊断明确，再行手术(1 )造成误诊的原因： 对结核认识不足 -综合医院慢性发病、 发病特点不明缺乏特异性检查项目( 2 )处理：穿刺活检结核实验室或和免疫检查早期诊断性治疗2、用药：合理抗结核应用 3 周或以上，结核

5、控制是手术的 最佳时机希望我们结核专科医院联合申请课题，做抗结核药 的前瞻研究( 1)治疗原则：早期、联合、适量、规律、全 程。( 2)WHO 将结核药物分为五组：第一组为一线口服抗 结核药物 (H/R/E/Z/RFB )第二组为注射用抗结核药物(Km/AM/CM/S )第三组为氟喹诺酮类药物 (Mfx/LFX/OFX/GFX )第四组为二线抗结核药物 ( Eto/PTO/CS/TRD/PAS 第五组为疗效尚不确切的抗结核 药物(Cfz/Lzd/Amx/CIv/Thz/lpm/CIn/H/Clr ) (3)治疗方案： 初治患者： 1 年方案： 3HRSE/9HRE ；除此之外以 1.5 年 方

6、案为佳： 6HREZ/12HRE 。复治患者： 未知耐药者使用 1.5 年方案： 6HREZ/12HRE 获得药物敏感试验结果后及时调整。 耐多药骨与关节结核： 6ZAm ( Km ，Cm )Lfx( Mfx )PAS(Cs，E)Pto/18ZLfx (Mfx) PAS ( Cs,E )Pto 。 应尽可 能地将患者纳入 MDR 控制策略： (DOTS-Plus)3、 体温是观察结核控制或结核活动性的重要指标，-连续 体温正常两周以上是手术最佳时机4、血沉或 C-RP ，是大家常用的指标， 我们观察 -血沉下降， 或控制增长是手术指标，不一定要正常5、并发它处结核治愈或控制 （1）增加对肺结核的认识 （ 2） 肺结核治疗时间 :粟粒性肺结核 1 个月，浸润性肺结核 3-6 个 月（ 3）脓肿破溃到胸腔（ 2 周）（4）脓肿破溃到肺（ 5）结 核性胸膜炎（ 3 周内开胸手术） （ 6）肾结核（ 7）合并结脑的 认识手术时机控制结脑指标：a抗结核药物6个月；b .脑压正常 （6、合并症控制或治愈内分泌 :糖尿病：血糖标准，合并其他 器官损害免疫性疾病：肾炎皮肤病红斑狼疮合并其