正确书写疾病诊断和主要诊断的选择（精选PPT干货)

1、2020/12/17正确书写疾病诊断和主要诊断的选择1 正确书写疾病诊断和主要诊断的选择 2020/12/17正确书写疾病诊断和主要诊断的选择2 凡住院病人的门急诊诊断，入院诊断、手术前后诊断、出院诊断 （主要疾病、手术并发症、合并症、院内感染）病理诊断，都必 须以客观事实为依据，以事实求是的科学态度，力求诊断全面、 完整，诊断名称必须符合规范化的要求。即诊断尽量符合ICD-10 的编码要求。 2020/12/17正确书写疾病诊断和主要诊断的选择3 主要诊断的选择与填写要求 1.突出治疗的疾病 第一诊断要选择对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院 时间最长的那个疾病，即入院主要治疗的疾病。 病

2、案首页书写顺序要求第一诊断填写在主要诊断栏，其他诊断 （可包括第一诊断）填入其它诊断栏。 2020/12/17正确书写疾病诊断和主要诊断的选择4 对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临 床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规 表现，而是某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要 选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况 如呼吸循环衰竭作为主要诊断。 2020/12/17正确书写疾病诊断和主要诊断的选择5 例3：老年性慢性支气管炎急性感染 支气管哮喘 肺心病 选择：老年性慢性支气管炎急性感染，分 类于J44.0慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道

3、感 染。 例4：老年性慢性支气管炎 支气管哮喘 肺心病 选择：肺心病 2020/12/17正确书写疾病诊断和主要诊断的选择6 病案首页书写顺序 A本科疾病在前，他科疾病在后 B主要疾病在前，次要疾病在后 C 原发疾病在前，继发疾病在后 D 急性疾病在前，慢性疾病在后 E 后遗症在前，原手术或疾病史在后 F 危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后 G花费医疗时间多的在前，少的在后 2020/12/17正确书写疾病诊断和主要诊断的选择7 以上诊断情况分析，病人住院是为了治疗急性支气管炎， 虽然冠心病，糖尿病，慢性肾炎随身体健康危害要大些， 但不是本次住院的目的，所以把急性支气管炎作为第一 诊断填写在

4、主要诊断栏，其它诊断按原循序填写。 例一例一 冠状动脉硬化性心脏病冠状动脉硬化性心脏病 糖尿病糖尿病 慢性肾炎慢性肾炎 急性支气管炎急性支气管炎 按要求填写按要求填写 急性支气管炎急性支气管炎 冠状动脉硬化性心脏病冠状动脉硬化性心脏病 糖尿病糖尿病 慢性肾炎慢性肾炎 2020/12/17正确书写疾病诊断和主要诊断的选择8 例二的顺序是根据发病的顺序填写的，很显然选择慢性支气管炎是 不妥的，心房纤颤则是肺心病的临床症状也不要选，虽然治疗时要 处理心房纤颤这一临床表现，但选择主要诊断时要落实在疾病上。 也就是要选择肺心病列于主要诊断栏目中。其它诊断可按原顺序填 写。由于肺心病是本例疾病的发展过程中

5、的某一阶段，因此，填写 其它诊断时要保留肺心病这一诊断术语于原书写顺序中的位置，也 就是说肺源性心脏病要出现在首页的主要诊断及其他诊断两栏内。 编码员仅给主要诊断编码。 例二 慢性支气管炎 支气管哮喘 肺气肿 肺源性心脏病 心力衰竭 心房纤颤 按要求填写 肺源性心脏病 慢性支气管炎 支气管哮喘 肺源性心脏病 肺气肿 心力衰竭 心房纤颤 2020/12/17正确书写疾病诊断和主要诊断的选择9 如果编码员把冠状动脉硬化性心脏病作为主要诊断，即按 单一原因（只选这第一诊断）就不能统计到急性心肌梗塞。 冠状动脉硬化性心脏病是一个慢性情况，入院治疗的应该 是急性前壁广泛心肌梗死，后者作为主要诊断。冠状动

6、脉 硬化性心脏病作为其他诊断，所有诊断仍依原序填写。 例三 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁广泛心肌梗塞 心律失常 房性、室性早搏 心功能-级 缺血性脑病 高血压 按要求填写 急性前壁广泛心肌梗塞 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心律失常 房性、室性早搏 心功能-级 缺血性脑病 高血压 2020/12/17正确书写疾病诊断和主要诊断的选择10 2.要选择突出疾病具体情况（特异性）为主要 诊断 若填写疾病诊断时给予疾病定一个大的范围， 然后再写出具体的部位或性质，其结果常常造 成分类人员将笼统的诊断作为第一诊断予以编 码 2020/12/17正确书写疾病诊断和主要诊断的选择11 如果将心脏病作为第一

7、诊断，那 么即反映不出疾病是风湿性的性 质。也反映不出发生的部位。因 此直接写风湿性二尖瓣狭窄更合 理 例一 心脏病 风湿性二尖瓣狭窄 2020/12/17正确书写疾病诊断和主要诊断的选择12 根据ICD-10，有些紧密相关的疾 病可以用一个编码来表示，称之 为合并编码，常见的有阑尾炎合 并穿孔伴腹膜炎，胆囊炎伴胆石 症，流感伴肺炎等。 例二 上消化道出血 十二指肠溃疡 按要求填写 十二指肠溃疡合并出 血 2020/12/17正确书写疾病诊断和主要诊断的选择13 因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑 诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。诊断要按

8、肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。 而经调查后排除的可能情况要分类到而经调查后排除的可能情况要分类到Z03Z03( (对对 可疑疾病和情况的医疗观察与评价可疑疾病和情况的医疗观察与评价) )。 - - 例1： 急性胆囊炎待排除 选择： 急性胆囊炎 例2： 可疑肺癌已排除 选择： 可疑恶性肿瘤的观察 2020/12/17正确书写疾病诊断和主要诊断的选择14 如两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的如两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的 编码可以表示，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码可以表示，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开 编码。编码。

9、例1： 肾衰竭 高血压性肾病 选择：高血压肾病伴有肾衰竭 例2： 慢性胆囊炎 胆总管结石 选择： 慢性胆囊炎伴有胆总管结石 2020/12/17正确书写疾病诊断和主要诊断的选择15 二、如何填写疾病诊断才能符合ICD-9的编码 要求 填写疾病诊断的基本原则就是详细，全面根据疾病诊断的构成特 点，主要有四个基本成分： 1.病因 2.解剖部位 3.病理改变 4.临床表现 2020/12/17正确书写疾病诊断和主要诊断的选择16 诊断的四个基本成分并不是一定要出现在每一 个诊断中 例 1.肺炎部位（肺）+临床表现（炎症） 2.结核性脊柱后凸病因（结核性）+部位（脊柱） +临床表现（后凸） 3.肺鳞状

10、细胞癌部位（肺）+病理（鳞状细胞癌） 4.呕吐（临床表现） 2020/12/17正确书写疾病诊断和主要诊断的选择17 病因 ICD-9分类的核心是以病因和解剖结构部位为主。 病因不同将会改变绝大多数的编码 2020/12/17正确书写疾病诊断和主要诊断的选择18 从上例看出肺炎的诊断当以不同的病因修 饰时，其编码有较大的改变因此医师书写 诊断术语是，一定要特别注意对病因的填 写。 例1.老年性肺炎（分类与未特指病因的肺炎中） 2. 病毒性肺炎（分类于未特指病因的病毒性肺 炎中） 3.腺病毒性肺炎4 (分类于特指为腺病毒性肺炎 中) 4.沙门氏菌性肺炎（分类于局限性沙门氏菌感 染，编码附加说明发

11、生于肺部） 2020/12/17正确书写疾病诊断和主要诊断的选择19 解剖部位 解剖部位虽然不像病因一样对编码有根本的改 变，但他也是ICD-9分类的核心之一，也会影响 编码的类目或亚目 2020/12/17正确书写疾病诊断和主要诊断的选择20 由上可看出疾病编码随着结核病 部位不同而改变 例1.肺结核011.9 2.肺门淋巴结结核012.1 3.肝结核017.8 4.腹结核014 2020/12/17正确书写疾病诊断和主要诊断的选择21 ICD-9对解剖的分类是相当详细的 例如女性乳房的恶性 肿瘤 174.0 乳头乳晕 174.1中央部 174.2上内象限 174.3下内象限 174.4上外

12、象限 174.5下外象限 174.6腋尾部 174.8其它 174.9乳房，未特指 2020/12/17正确书写疾病诊断和主要诊断的选择22 根据我国病案首页的诊断填写情况，一般都未能达到要求，造成 了许多病例被分类到未特指部位中，可是实际上临床检索资料的 要示是相当具体的。例如：对于心肌梗塞要研究是哪一个壁的， 这也只有在现代化的设备引进到医学领域中才能使如此精确的诊 断成为可能。有些分析和研究是很有意义的，因此，要求医师尽 量详细指出疾病的发生部位，即使ICD10中有些类目不够详细， 但编码员也可以通过分类原则予以解决，这样提供研究的资料就 能够准确、具体。 2020/12/17正确书写疾

13、病诊断和主要诊断的选择23 临床表现 临床表现一般是不可以作为疾病诊断填写，要填写的应该是疾病。 例如：痢疾都有腹痛，这时就不必将腹痛症状作为诊断填写了， 但有的临床症状表现很重要，可以说明疾病的程度，如：腹水、 尿潴留，这样的临床表现还是应该列上的，只是不要作为第一诊 断，只有当出院时仍未找到病因、明确诊断的临床诊断，才能作 为诊断填写。如:腹痛，头晕，消瘦等等。 2020/12/17正确书写疾病诊断和主要诊断的选择24 临床表现也影响疾病编码 例如：1、下肢烧伤 945.0 2、下肢烧伤 度 945.3 3、下肢烧伤 度 6% 945.3 948.1 从上述例子可以看出疾病临床表现对编码的

14、影响， 当烧伤指明面积时，还可以加一个编码补充说明面 积的大小。 2020/12/17正确书写疾病诊断和主要诊断的选择25 病理改变 病理情况对于肿瘤的编码尤为重要。 有关肿瘤的诊断，要求按照病理诊断报告填写，同时指出肿瘤的 具体发生部位。例如：支气管鳞状细胞癌，脑额叶星形母细胞瘤， 结肠腺瘤等等，只笼统地指出是良性或恶性肿瘤，是不符合ICD- 9的要求的。 2020/12/17正确书写疾病诊断和主要诊断的选择26 损伤和中毒的外部原因 根据ICD10的特点，卫生部规定损伤和中毒的病例不但要对其性质进行编 码分类统计，而且还要对其外部原因进行编码统计，因此，损伤和中毒的病 例要有两个编码。例如

15、：DDV中毒，农民在喷农药时吸入，这时就要编码 989.3表示DDV中毒，还要编码E863.1表示中毒是意外事故：又如：胸部软组 织挫伤，打架造成，编码922.1表示胸部软组织挫伤，E960.0表示斗殴引起。 损伤或中毒的外部原因，过去是不是要求填写的，这在首页中是新规定的要 求，医生收集病史时要注意不要遗漏这方面的资料。 2020/12/17正确书写疾病诊断和主要诊断的选择27 以上五个方面，是医师填写疾病诊断时注意做到的。医师诊断的 诊断正确与否直接关系到疾病分类统计。病案分类索引和资料检 索工作的质量，医师应该配合分类统计人员的工作，以期更大限 度地挖掘病案中的宝藏，保证疾病分类统计的准

16、确性。 2020/12/17正确书写疾病诊断和主要诊断的选择28 三、如何填写手术操作诊断 手术操作分类不仅有外科手术还包括了一些实 验室操作及检查，如活组织检查、穿刺、造影 术等等。同疾病诊断一样，填写手术操作诊断 的基本原则也是要求详细、准确、完整。 2020/12/17正确书写疾病诊断和主要诊断的选择29 构成手术名称的成分 部位部位+ +术式术式+ +目的目的+ +器械（手法）器械（手法）+ +入路入路+ +疾病性质疾病性质 例1、晶状体摘除术部位（晶状体）+术式（摘除术） 例2、奥狄氏括约肌切开取石术，经内窥镜部位（奥狄 氏括约肌）+术式（切开术）+目的（取石）+器械（内窥 镜） 例

17、3、胃活组织检查，经腹部位+（胃）+术式（活检）+ 入路（经腹切开） 2020/12/17正确书写疾病诊断和主要诊断的选择30 疾病性质在手术名称中的书写 例1：急性胆囊炎切除术 只需要指出胆囊切除即可，急性胆囊炎的诊断已在疾病诊断栏中 写。 例2：对眼睑瘢痕切除术还是指出瘢痕情况为好，否则会误认为 是眼睑的切除术，当然指出眼睑病损切除术也是可以接受的。 2020/12/17正确书写疾病诊断和主要诊断的选择31 一定不要以疾病性质代替手术范围书写手术名 称 一些以疾病性质为主书写的手术名称可以根据临床知识分析手术 的情况。而有一些则无法分析。例如：阑尾脓肿切除术，可以判 断临床手术是行阑尾且切除术。肝脓肿是行肝部分切除术，可是 对于肾脓肿切除术才则不一定行全肾切除术。根据ICD-9-CM-3索 引，对于仅指出疾病的性质的切除术都是按该部位的病损切除进 行编码。 2020/12/17正确书写疾病诊断和主要诊断的选择32 肿瘤的切除术的书写 不指明手术范围就会按该部位的病损切除术处理，这对于多数恶性肿瘤而言 常常是与实际情况不相吻