多发伤的急救护理（精选干货)

1、2020/12/161 多发伤的急救护理 2020/12/162 急诊科严重多发伤抢救 2020/12/163 课课 程程 目目 标标 多发伤的概念多发伤的概念 3 1 多发伤的临床特点多发伤的临床特点 2 多发伤的救治多发伤的救治 3 3 多发伤的急救护理多发伤的急救护理 4 有关多发伤的新进展有关多发伤的新进展 5 2020/12/164 一、概 念 同一致伤因子同一致伤因子 两处或两处以上解剖部位或脏器的创伤两处或两处以上解剖部位或脏器的创伤 其中任何一处损伤都可危及生命其中任何一处损伤都可危及生命 多多 发发 伤伤. 2020/12/165 多发伤多为高能量冲击伤，其证据为：多发伤多为

2、高能量冲击伤，其证据为： 任何年龄者的坠落高任何年龄者的坠落高 度度6m6m，或伤者年龄，或伤者年龄 6565岁或岁或53m3m的孕妇的孕妇 翻滚，汽车与步行者翻滚，汽车与步行者 或汽车与自行车相撞或汽车与自行车相撞 的速度的速度88km/h 摩托车撞击速度摩托车撞击速度3030km/h 或骑车者与车分离或骑车者与车分离 从车厢内抛出，从车厢内抛出， 同车有死亡人员同车有死亡人员 步行者被抛出或碾压步行者被抛出或碾压 解救时间解救时间20分钟分钟 高速汽车相撞，初始高速汽车相撞，初始 速度速度60km/h、速度、速度 改变改变3030km/h，汽车，汽车 严重变形严重变形50cm50cm，撞，

3、撞 入旅客车厢入旅客车厢30cm30cm 2020/12/166 易混淆的概念 复合伤：两个复合伤：两个 或两个以上致伤或两个以上致伤 因子相继作用于因子相继作用于 人体所造成的损人体所造成的损 伤。伤。 联合伤：是联合伤：是 指创伤造成膈肌指创伤造成膈肌 破裂，既有胸部破裂，既有胸部 伤，又有腹部伤。伤，又有腹部伤。 又称胸腹联合伤。又称胸腹联合伤。 2020/12/167 二、临床特点 （一）从病理生理上： 应激反应应激反应 强烈强烈 免疫功能混乱免疫功能混乱 高代谢高高代谢高 分解状态分解状态 休克发生率高休克发生率高 容易发生容易发生MODS 2020/12/168 二、多发伤的特点

4、六六 大大 临临 床床 特特 点点 发生率高，多为健康有劳动力的青壮年发生率高，多为健康有劳动力的青壮年 应激反应重，伤情变化快，死亡率高应激反应重，伤情变化快，死亡率高 病情复杂，容易漏诊、误诊病情复杂，容易漏诊、误诊 伤后并发症多，感染率高伤后并发症多，感染率高 处理复杂，常易顾此失彼处理复杂，常易顾此失彼 伤情重，常有严重低氧血症，伤情重，常有严重低氧血症， 休克发生率高休克发生率高 （二）（二） 2020/12/169 临床特点（三） 三大死亡高峰： 出现在伤后出现在伤后6- 48h之内，这一之内，这一 时间称为抢救的时间称为抢救的 “黄金时间黄金时间”。如。如 迅速及时，抢救迅速及时

5、，抢救 措施得当，大部措施得当，大部 分病人可免于死分病人可免于死 亡。这类病人是亡。这类病人是 抢救的主要对象抢救的主要对象 出现在伤后数分出现在伤后数分 钟内，为即时死钟内，为即时死 亡。死亡原因主亡。死亡原因主 要为脑、脑干、要为脑、脑干、 高位脊髓的严重高位脊髓的严重 创伤或心脏主动创伤或心脏主动 脉等大血管撕裂，脉等大血管撕裂， 往往来不及抢救。往往来不及抢救。 出现在伤后数出现在伤后数 天或数周，死天或数周，死 亡原因为严重亡原因为严重 感染或器官功感染或器官功 能衰竭能衰竭。 123 2020/12/1610 临床特点（四） 易出现“致死三联征” 2020/12/1611 临床特

6、点（五） 不同致伤部位的损伤不同致伤部位的损伤 1. 头颅伤：颅骨骨折伴有昏迷的颅内血肿、脑挫伤头颅伤：颅骨骨折伴有昏迷的颅内血肿、脑挫伤 2. 颈部伤：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤颈部伤：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤 3. 胸部伤：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵膈、胸部伤：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵膈、 心脏、大血管心脏、大血管 和气管破裂和气管破裂 4. 腹部伤：腹内出血，腹内脏器破裂，腹膜后大血肿腹部伤：腹内出血，腹内脏器破裂，腹膜后大血肿 5.泌尿生殖系统损伤：肾破裂，膀胱破裂，子宫破裂，泌尿生殖系统损伤：肾破裂，膀胱破裂，子宫破裂， 尿道断裂，阴道破裂尿道

7、断裂，阴道破裂 2020/12/1612 临床特点（四） 不同致伤部位的损伤不同致伤部位的损伤： 6. 复杂性骨盆骨折复杂性骨盆骨折 7. 脊椎骨折、脱位伴脊髓损伤，或多发脊椎骨折脊椎骨折、脱位伴脊髓损伤，或多发脊椎骨折 8. 上肢肩胛骨、长骨骨折，上肢离断上肢肩胛骨、长骨骨折，上肢离断 9. 下肢长管状骨骨折，下肢离断下肢长管状骨骨折，下肢离断 10.四肢广泛皮肤撕脱伤四肢广泛皮肤撕脱伤 2020/12/1613 三、多发伤评估 （一）初步评估（一）初步评估 颈椎制动和气道颈椎制动和气道 开放开放 检查呼吸和通气检查呼吸和通气 检查循环和检查循环和 控制出血控制出血 暴露暴露/环境控制环境控

8、制检查神经系统状检查神经系统状 况况意识水平意识水平 2020/12/1614 三、多发伤评估 （二）进一步评估 腹部腹部 头面部头面部 脊椎脊椎 胸部胸部 病史损伤机制病史损伤机制 骨盆、四肢骨盆、四肢 颈部颈部 进一步评估进一步评估 2020/12/1615 三、多发伤评估法 简明创伤分度法（简明创伤分度法（AISAIS）和创伤严重度评分法）和创伤严重度评分法 （ISSISS） 头头 AIS 评分评分 将损伤的严重度分为09度 面面 颈颈 胸胸 腹腹 脊柱脊柱 上肢上肢 下肢下肢 体表体表 9个部位个部位 2020/12/1616 三、多发伤评估法 ISS将每一个部位的伤情依严重度分为六个

9、程 度 ISS 评分评分 轻度创伤轻度创伤 中度创伤中度创伤 重度创伤重度创伤 严重度创伤严重度创伤 危重创伤危重创伤 极重创伤极重创伤 2020/12/1617 三、创伤评估法 按按Crash planCrash plan顺序检查：顺序检查： C C=cardiac=cardiac（心脏）（心脏） R R=respiratory=respiratory（呼吸）（呼吸） A A=abdomen=abdomen（腹部）（腹部） S S=spine=spine（脊柱）（脊柱） H H=head=head（头颅）（头颅） P P=pelvis=pelvis（骨盆）（骨盆） L L=limbs=lim

10、bs（四肢）（四肢） A A=arteries=arteries（动脉）（动脉） N N=nerves=nerves（神经）（神经） 结合常规的穿刺技术（胸腹腔、心包穿刺）及现有的医结合常规的穿刺技术（胸腹腔、心包穿刺）及现有的医 疗设备（疗设备（CTCT、MRIMRI、X X线照片、线照片、B B超等）快速准确诊断并评价伤情，为临床急救处理提超等）快速准确诊断并评价伤情，为临床急救处理提 供依据。供依据。 2020/12/1618 四、多发伤的救治 （一）现场急救（一）现场急救 骨折固定骨折固定 包扎止血包扎止血 抗休克抗休克 心肺心肺 复苏复苏 开放开放 气道气道 2020/12/1619

11、 四、多发伤救治 （二）院内急救 先治疗，后诊断先治疗，后诊断 边治疗，边诊断边治疗，边诊断 迅速危及生命，迅速危及生命， 又可逆转的严重又可逆转的严重 情况应先处理情况应先处理 2020/12/1620 四、多发伤救治 （三）牢记VIPCO程序 operation 确定性手术治疗确定性手术治疗 control bleeding 控制出血控制出血 pulsation 心肺脑复苏心肺脑复苏 infusion 输液抗休克输液抗休克 ventilation 通气通气 2020/12/1621 四、多发伤的救治 （四）速度是多发伤救治的灵魂 速度是多发伤救治的灵魂速度是多发伤救治的灵魂 黄金黄金1小小

12、 时是从创伤到时是从创伤到 在手术室内给在手术室内给 予确定性处理予确定性处理 的的“理想理想”时时 间间. 包括紧急包括紧急 呼救、现场抢呼救、现场抢 救、转运到医救、转运到医 院、急救部和院、急救部和 确定性手术确定性手术. 缩短院内缩短院内 处理时间是提处理时间是提 高救治水平的高救治水平的 关键关键. 2020/12/1622 四、多发伤救治 （五）进一步治疗 2020/12/1623 五、多发伤的急救护理 多发伤的早期抢救体现了多发伤的早期抢救体现了“时间就是生命时间就是生命”，因此急，因此急 救护理措施必须迅速、果断、准确、有效。救护理措施必须迅速、果断、准确、有效。 （一）呼吸道

13、护理（一）呼吸道护理 保持呼吸道通畅是抢救过程中最主要、最基本的措施。保持呼吸道通畅是抢救过程中最主要、最基本的措施。 患者来院后常因血液、呕吐物等堵塞气道患者来院后常因血液、呕吐物等堵塞气道, ,保持患者呼吸道通保持患者呼吸道通 畅，及时吸除口鼻腔分泌物、血液、污物等，将患者头偏向一畅，及时吸除口鼻腔分泌物、血液、污物等，将患者头偏向一 侧，双腔鼻导管或面罩给氧，有舌后坠患者放置口咽通气管，侧，双腔鼻导管或面罩给氧，有舌后坠患者放置口咽通气管， 呼吸困难者根据医嘱给予气管插管或气管切开机械辅助呼吸，呼吸困难者根据医嘱给予气管插管或气管切开机械辅助呼吸， 根据氧饱和度及血气指标调整氧浓度、给氧

14、方式及给氧时间，根据氧饱和度及血气指标调整氧浓度、给氧方式及给氧时间， 以保证患者重要脏器的氧供。以保证患者重要脏器的氧供。 2020/12/1624 五、多发伤的急救护理 （二）（二） 建立有效静脉通路建立有效静脉通路 尽快恢复患者有效循环血量是抢救成功的关键。患尽快恢复患者有效循环血量是抢救成功的关键。患 者到院后，应立即建立者到院后，应立即建立2 2条以上静脉通路，使得患者失代偿后条以上静脉通路，使得患者失代偿后 血压下降可以及时补充血容量。穿刺静脉时应选择上肢静脉、血压下降可以及时补充血容量。穿刺静脉时应选择上肢静脉、 锁骨静脉、颈内、外静脉等静脉，保证补液速度，骨折等肢体锁骨静脉、颈

15、内、外静脉等静脉，保证补液速度，骨折等肢体 损伤部位不可进行静脉穿刺，骨盆骨折时选择上肢静脉注射，损伤部位不可进行静脉穿刺，骨盆骨折时选择上肢静脉注射， 测量血压肢体不可进行静脉注射。穿刺时多采用静脉留置针，测量血压肢体不可进行静脉注射。穿刺时多采用静脉留置针， 时间允许予以中心静脉置管，以便及时补充血容量。时间允许予以中心静脉置管，以便及时补充血容量。 2020/12/1625 五、多发伤的急救护理 （三）（三） 循环系统护理循环系统护理 给予患者心电监护，监测患者血压、脉搏、血氧饱和度，观察患者皮肤温度、湿给予患者心电监护，监测患者血压、脉搏、血氧饱和度，观察患者皮肤温度、湿 度，中心静脉

16、置管的患者可以监测度，中心静脉置管的患者可以监测CVPCVP，根据，根据CVPCVP与血压的关系来了解患者的失血及心功能与血压的关系来了解患者的失血及心功能 状况。状况。 2020/12/1626 五、多发伤的急救护理 （四）留置导管（四）留置导管 抢救过程中及时留置尿管。留置尿管，观察患者尿液的颜色、量、性质，了解患者抢救过程中及时留置尿管。留置尿管，观察患者尿液的颜色、量、性质，了解患者 有无泌尿系统损伤、肾功能、有效循环血量及抗休克效果。疑有空腔脏器损伤的患者应及有无泌尿系统损伤、肾功能、有效循环血量及抗休克效果。疑有空腔脏器损伤的患者应及 时留置胃管并予以胃肠减压，观察引流液的色、质、

17、量。疑有胸腔脏器损伤的患者应及时时留置胃管并予以胃肠减压，观察引流液的色、质、量。疑有胸腔脏器损伤的患者应及时 留置胸腔闭式引流，观察引流液的色、质、量，改善肺通气状况。留置胸腔闭式引流，观察引流液的色、质、量，改善肺通气状况。 2020/12/1627 五、多发伤的急救护理 （五）遵医嘱正确使用药物（五）遵医嘱正确使用药物 1.1.抗生素：创伤严重或伤口污染者，应合理使用抗生素：创伤严重或伤口污染者，应合理使用 2. 2.血管活性药物：小剂量多巴胺具有扩血管、改善灌注（现血管活性药物：小剂量多巴胺具有扩血管、改善灌注（现 已经证实不存在）、利尿等作用；大剂量多巴胺具有缩血已经证实不存在）、利

18、尿等作用；大剂量多巴胺具有缩血 管、升压作用。应根据病情调节好合适的剂量。管、升压作用。应根据病情调节好合适的剂量。 3. 3.碱性药物：慎用。宁酸勿碱原则。长时间休克者，可遵嘱碱性药物：慎用。宁酸勿碱原则。长时间休克者，可遵嘱 少量使用。少量使用。 2020/12/1628 五、多发伤的急救护理 （六）并发症的观察和预防（预见性护理）（六）并发症的观察和预防（预见性护理） 1. 1. 多发伤的某些脏器伤是渐进性的，常因患者昏迷而掩盖，多发伤的某些脏器伤是渐进性的，常因患者昏迷而掩盖， 应应 密切观察。密切观察。 2. 2. 积极预防感染：创伤后免疫功能受到抑制，伤口污染严重，积极预防感染：创

19、伤后免疫功能受到抑制，伤口污染严重， 肠道细菌异位。操作时应严格无菌操作，早期、足量抗生肠道细菌异位。操作时应严格无菌操作，早期、足量抗生 素素 应用。应用。 3. 3. 脊髓休克：伴有脊柱损伤的患者要注意休克的特点：如皮脊髓休克：伴有脊柱损伤的患者要注意休克的特点：如皮 肤肤 颜色及血压、体温、心率及神志的变化。颜色及血压、体温、心率及神志的变化。 4. 4. 在多发伤的整个护理过程中，既要考虑到多发伤对每个创在多发伤的整个护理过程中，既要考虑到多发伤对每个创 伤部位的影响，也要考虑到创伤部位对整个机体的影响，对可伤部位的影响，也要考虑到创伤部位对整个机体的影响，对可 能发生的并发症（如能发

20、生的并发症（如ARDSARDS、肾衰、心衰、肾衰、心衰、MODSMODS等）应采取积极等）应采取积极 有效的观察护理措施，以防止其发生。有效的观察护理措施，以防止其发生。 2020/12/1629 五、多发伤的急救护理 （七）（七） 术前准备术前准备 在第一时间内为患者留取血标本，以便做交叉配血试验及其他血液检查。及时做好在第一时间内为患者留取血标本，以便做交叉配血试验及其他血液检查。及时做好 备皮、皮试等术前准备，急救时患者应禁食、禁水，为手术争取时间。备皮、皮试等术前准备，急救时患者应禁食、禁水，为手术争取时间。 2020/12/1630 六、新进展-液体复苏 多发伤患者往往伴有低血容量性

21、休克。对于低血容量性休克患者多发伤患者往往伴有低血容量性休克。对于低血容量性休克患者 的液体复苏，有关专家提出了新的争议。的液体复苏，有关专家提出了新的争议。 1. 1. 充分复苏充分复苏 or or 限制复苏？限制复苏？ 2. 2. 即刻复苏即刻复苏 or or 延迟复苏？延迟复苏？ 2020/12/1631 六、液体复苏 （一）液体复苏目标： CVP: 612 mmHg PCWP: 812 mmHg CI: 3131 min/mmin/m2 2 血清乳酸：血清乳酸： 4mmol/4mmol/ L L 剩余碱：剩余碱： -3+3 mmol/ L 2020/12/1632 六、液体复苏 （二）

22、：充分复苏（二）：充分复苏 or or 限制复苏？限制复苏？ 1. 1. 充分液体复苏：传统观念是努力尽早、尽快地充分进行液充分液体复苏：传统观念是努力尽早、尽快地充分进行液 体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复正常水平，保证脏器和体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复正常水平，保证脏器和 组织的灌注。组织的灌注。 2. 2. 限制复苏：在活动性出血控制前应限制液体复苏，只给予限制复苏：在活动性出血控制前应限制液体复苏，只给予 基础的液体维持机体的基本需求，在充分止血后才给予充分的基础的液体维持机体的基本需求，在充分止血后才给予充分的 液体复苏。液体复苏。 2020/12/1633 六、液体复苏 1

23、. 1. 充分复苏缺陷：充分复苏缺陷： （1 1）在未控制出血时，快速提升血压使保护性血管痉挛解除，）在未控制出血时，快速提升血压使保护性血管痉挛解除， 血管扩张，加重出血。血管扩张，加重出血。 （2 2）大量输液可稀释或分解凝血因子，而使出血加重。）大量输液可稀释或分解凝血因子，而使出血加重。 （3 3）血液过渡稀释，血红蛋白降低，不利益氧携带和运送。）血液过渡稀释，血红蛋白降低，不利益氧携带和运送。 （4 4）容易导致）容易导致“创伤致死三联征创伤致死三联征”（回顾一下哪三点？）（回顾一下哪三点？） 2020/12/1634 六、液体复苏 （三）即刻复苏（三）即刻复苏 or or 延迟复苏

24、延迟复苏 1. 1. 即刻复苏：传统观念认为，低血量容量性休克应立即进行液体复苏，并应用血管活性药即刻复苏：传统观念认为，低血量容量性休克应立即进行液体复苏，并应用血管活性药 物，以尽快提升血压。物，以尽快提升血压。 2. 2. 延迟复苏：目前有学者主张延迟复苏。即对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休延迟复苏：目前有学者主张延迟复苏。即对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休 克患者，不主张给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在彻底止血前，仅予少量的平衡盐克患者，不主张给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在彻底止血前，仅予少量的平衡盐 维持，在手术彻底处理后再进行大量的液体复苏。维持，在手术彻

25、底处理后再进行大量的液体复苏。 2020/12/1635 六、新进展损伤控制 “损伤控制损伤控制”（damage controldamage control，DCDC）最早源于美国海军，损伤控制被推广至医学领域时）最早源于美国海军，损伤控制被推广至医学领域时 所表达的意义就是在救治严重创伤、大量失血的病人时，根据病人的生理耐受程度，采取所表达的意义就是在救治严重创伤、大量失血的病人时，根据病人的生理耐受程度，采取 分阶段方式的治疗原则，即损伤控制外科（分阶段方式的治疗原则，即损伤控制外科（damage control surgerydamage control surgery，DCSDCS），这样可以最），这样可以最 大限度地减少对病人的生理扰乱，降低伤者的并发症及死亡率。大限度地减少对病人的生理扰乱，降低伤者的并发症及死亡率。 2020/12/1636 六、新进展损伤控制 分三步进行：分三步进行： 1. 1. 对严重创伤的患者简化止血和去污染的操