心脏起搏器培训资料：Intrinsic ICD

1、June 2004, UC200500470EN Intrinsic ICD The Therapeutic Role of Managing Ventricular Pacing June 2004, UC200500470EN 在Maximo双腔基础上 增加MVP功能 35 J delivered energy (39 J stored) 38 cc, 76 g June 2004, UC200500470EN 管理心室起搏 临床需要 优化左心室泵功能需要有远端特殊传导系统(希氏束及其分支）参 与的同步化的正常电激动顺序1-3 大部分 SND患者(77%), 包括哪些CHF患者，有完整的

2、AV传导和 窄 QRS波(正常心室激动).6 传统的RV心尖部起搏类似 LBBB, 导致QRS时限延长和心室不同 步, 对心室结构和功能有副作用6,7 由于RV心尖部起搏“迫使”心室不同步，可增加房颤，心衰和死 亡的危险性.1,4-6 1 Nielsen J, Kristensen L, Andersen H, et al. A Randomized Comparison of Atrial and Dual-Chamber Pacing in 177 Consecutive Patients with Sick Sinus Syndrome. J Am Coll Cardiol 2003;4

3、2:614-23. 2 Leclercq C, Gras D, Le Helloco A, et al. Hemodynamic importance of preserving the normal sequence of ventricular activation in permanent cardiac pacing. Am Heart J 1995;129:1133-41. 3 Rosenqvist M, Bergfeldt L, Hagat Y, et al. The effect of ventricular activation on myocardial performanc

4、e during pacing. Pacing Clin Electrophysiol. 1996;19:1279-1286. 4 Skanes A, Krahn A, Yee R, et al. Progression to Chronic Atrial Fibrillation After Pacing: The Canadian Trial of Physiologic Pacing. J Am Coll Cardiol 2001;38:167-72. 5 Wilkoff B, et al. on behalf of the DAVID Trial Investigators. Dual

5、-Chamber Pacing or Ventricular Backup Pacing in Patients With an Implantable Defibrillator: The Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator (DAVID) Trial. JAMA 2002;288:3115-3123. 6 Sweeney M, Hellkamp A, Ellenbogen K, et al. Adverse Effect of Ventricular Pacing on Heart Failure and Atrial Fibril

6、lation Among Patients With Normal Baseline QRS Duration in a Clinical Trial of Pacemaker Therapy for Sinus Node Dysfunction. Circulation 2003;107:2932-2937. 7 Vassalo J, Cassidy D, Miller J et al. Left ventricular endocardial activation during right ventricular pacing: effect of underlying heart dis

7、ease. J Am Coll Cardiol. 1986;7:1228-1233. June 2004, UC200500470EN 下列研究发现 DAVID Trial Danish I and Danish II Trials MOST Sub-study June 2004, UC200500470EN DAVID 临床研究结果 DAVID Trial5: DDDR 模式 vs VVI 模式对死亡或新增/加重心力衰竭住 院复合终点的影响. 在DDDR组中, 当RV-起搏 40% (p=0.09)患者在12个月内心衰事 件的危险性增加 June 2004, UC200500470EN D

8、AVID 试验结论 DAVID 试验显示对于没有起搏适应证（AV传导正常） 的LVEF40%的ICD治疗患者，双腔起搏过高的心室起 搏比例，增加死亡率和心衰住院率。 June 2004, UC200500470EN Danish Study总生存率 Andersen H, et al. Lancet 1997; 350: 1210-16. p = 0.045p = 0.045 AtrialAtrial pacingpacing VentricularVentricular pacingpacing Time (years) 0 02 24 46 68 81010 0 0 0-20-2 0-40

9、-4 0-60-6 0-80-8 1-01-0 Number of patients at risk during follow-up Atrial Ventricular 110 115 102 103 97 96 92 91 82 80 59 56 38 29 86 85 13 12 225 病态窦房结综合征患者病态窦房结综合征患者 (110 AAIR-, 115 VVIR-pacemakers) June 2004, UC200500470EN Danish Study心血管死亡率 Andersen H, et al. Lancet 1997; 350: 1210-16. Time (y

10、ears)Time (years) p = 0.0065p = 0.0065 Atrial pacingAtrial pacing Ventricular pacingVentricular pacing 0 02 24 46 68 81010 0 0 0-20-2 0-40-4 0-60-6 0-80-8 1-01-0 Cumulative survivalCumulative survival Number of patients at risk during follow-up Atrial Ventricular 110 115 102 103 97 96 92 91 82 80 59

11、 56 38 29 86 85 13 12 June 2004, UC200500470EN Andersen et al., Lancet 1997 Patients without atrial fibrillation 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 0246810 years Atrial pacing Ventricular pacing p = 0.012 Patients without Thromboembolic events 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 0246810 years Atrial pacing Ventricular pacing p =

12、0.023 June 2004, UC200500470EN Danish Study慢性心力衰竭死亡率 Andersen H, et al. Lancet 1997; 350: 1210-16. 1,001,00 ,80,80 ,6060 0 02 24 46 6 8 81010 Atrial pacingAtrial pacing Ventricular pacingVentricular pacing p = 0.18p = 0.18 Time (years)Time (years) Survival without death from CHF AAI: 110 102 97 92 8

13、6 82 59 38 13 VVI: 115 103 96 91 85 80 56 29 12 June 2004, UC200500470EN Danish试验结论 Danish 试验显示对病窦综合征，AAI起搏对降低死亡率， 减少房颤，血栓栓塞并发症和心衰均有益处 June 2004, UC200500470EN Danish II 试验结果 J Am Coll Cardiol 2003;42:614-23 DDDR-l dual-chamber pacemaker programmed with a conventional fixed long AV delay of 250 ms;

14、DDDR-s dual-chamber pacemaker programmed with a conventional short rate-adaptive AV delay of 110 to 150 ms; June 2004, UC200500470EN Danish II 试验结论 DDDR起搏增加左房内径（LA）， 如果AV间期过短的DDDR起搏 同时会导致左室内径变化分数（LVFS）的降低，AAIR起搏左房和 左室内径及LVFS 无变化。AAIR起搏房颤显著降低。 June 2004, UC200500470EN Danish I8 and Danish II1 Trials:

15、 当DDDR模式具有较高的右室起搏比例时，与AAIR模 式相比，AF发生率显著增加 与心室起搏相比，心房起搏AF的发生率显著降低 与心室起搏相比，心房起搏HF的发生率显著降低 June 2004, UC200500470EN 0 1 2 3 4 5 6 7 020406080100 Cum%VP Risk of HFH relative to DDDR patient with Cum%VP=0 Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937 1、在右室起搏累计比例在0%-40%之间，心衰住院风险增加，在 40 以上，相对风险成相对平缓上升状态

16、。 2、假如心室起搏比例降到最低，心衰住院风险降到2 MOST Sub-study 研究结果(DDDR模式) Dashed lines represent 95% confidence boundaries June 2004, UC200500470EN 0 1 2 3 4 5 6 7 020406080100 Cum%VP Risk of HFH relative to DDDR patient with Cum%VP=0 0 1 2 3 4 5 6 7 020406080100 Cum%VP Risk of HFH relative to DDDR patient with Cum%VP

17、=0 Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937 MOST Sub-study 研究结果(DDDR模式) 当心室起搏40%时：心衰住院风险比起搏比例40%仍然增加2.6成， （如心室起搏比例45与85具有相似的相对风险度） 当心室起搏40%时：心室起搏每增加10，心衰住院的风险增加 54 Dashed lines represent 95% confidence boundaries June 2004, UC200500470EN 0 1 2 3 4 5 6 7 020406080100 Cum%VP Risk of HFH relati

18、ve to VVIR patient with Cum%VP=0 Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937 MOST Sub-study 研究结果(VVIR模式) 1、当心室起搏累计比例超过80%时，心衰住院风险增加2.5成， 比起搏比例在0%-80%之间的患者。 2、心室起搏比例降到最低，对风险没有影响 Dashed lines represent 95% confidence boundaries June 2004, UC200500470EN 0 1 2 3 4 020406080100 Cum%VP Risk of AF rel

19、ative to DDDR patient with Cum%VP=0 0 1 2 3 4 020406080100 Cum%VP Risk of AF relative to VVIR patient with Cum%VP=0 1、Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932- 2937 结论：累计心室起搏比例可以成为AF独立风险预测因子1 MOST Sub-study 研究结果 Dashed lines represent 95% confidence boundaries June 2004, UC200500470EN MOST Sub-st

20、udy 研究结论 在具有正常QRS波宽度的病窦患者中，由于心室起搏 破坏房室同步而增加了心衰住院和房颤的风险。 June 2004, UC200500470EN 临床试验结果 DAVID Trial Danish Pacemaker Study DANISH II Study MOST Trial (Sub-Study) 四个不同临床试验，一个相同结论：四个不同临床试验，一个相同结论： 对于具有AV传导功能的起搏植入患者，减少不必要的RV心尖部起 搏，可以降低： 1、房颤的发生率 2、心衰的发生率和恶化 当当DDD伴较高比例的心室起搏时，心室不同步的右室起搏带来的危伴较高比例的心室起搏时，心室

21、不同步的右室起搏带来的危 害抵消了房室同步益处应寻求更佳的生理性起搏害抵消了房室同步益处应寻求更佳的生理性起搏心室同步起搏心室同步起搏 关键提示: 基于心房的起搏应该是病窦患者首选的模式, 有效管理不必要的心室起搏并提 供必要心室备用起搏的DDDR系统为患者提供减少AF和HF危险的最佳益处 June 2004, UC200500470EN 我们已经有了 Search AV Search AV + 我们还需要更好的 June 2004, UC200500470EN 管理心室起搏在临床中的作用 心室起搏仅在需要时 促进自身AV传导 保持正常心室激动顺序(心室间同步) 管理 V-pacing % 促

22、进基于心房起搏的AV同步 潜在的临床结果1-7 减少由于RV心尖部起搏副作用导致HF恶化， AF和死亡的危险 性 June 2004, UC200500470EN MVP (Managed Ventricular Pacing) Mode MVP是什么? 提供功能性AAI/R起搏伴有心室监测和 仅在AV 阻滞事件时需要 DDD/R备用 起搏的基于心房起搏的双腔起搏 Sweeney M, Shea J, Fox V, et al. PACE 2003. Vol. 26;4(Part II):973 Abstract ID #179. June 2004, UC200500470EN MVP 基本

23、运行 AAI(R) Mode 基于心房允许自身AV 传导的 起搏 PR 间期仅受基础心房率或感知器频率的限制；间期仅受基础心房率或感知器频率的限制； 只需先于下个只需先于下个AS or AP 发生发生VS 事件事件 June 2004, UC200500470EN MVP 基本运行 心室备用 仅在暂时失去传导情况下需要 心室起搏 June 2004, UC200500470EN MVP 基本运行 DDD(R) 转换 如果持续丧失A-V 传导需要心 室支持 June 2004, UC200500470EN V Back-up Pace 在无心室感知事件的A-A 间期后安排起搏 在预计心房起搏后（

24、或被抑制的心房起搏） 80 ms发放 应用程控的心室振幅和脉宽 MVP 基本运行 V S A S V P A S A S V S A S V S A S A-A Escape 80ms June 2004, UC200500470EN 转换为DDD(R)标准: 最近4个A-A间期中有2个无传导的VS事件 MVP 运行详情 A S V S A S V S A S A S V P A S A S V P A S V P 无无AV传导传导无无AV传导传导 DDD(R) 在预定的在预定的AP后后 80 ms心室备心室备 用起搏用起搏 在预定的在预定的AP 后后80 ms心室心室 备用起搏备用起搏 程控

25、的 SAV delay June 2004, UC200500470EN AV 传导检查 (1 beat) 在一转变为DDD(R )发生后按设定每1, 2, 4, 8 min. . . 直至 16 hrs 临时性应用 AAI(R) 时间间期去监测一个A-A间期中传导的VS 通过传导检查如果VS发生, 模式从 from DDD(R) 转为 AAI(R) DDD(R) 转换为AAI(R) A S V P V S A S A S V P A S V P V S A S A S V P V S A S A S V P A S V P V S A S DDD(R) A S V P V S A S A S

26、 V P A S V P V S A S A S V P V S A S A S V P A S V P V S A S DDD(R) One Cycle AAI(R) Switch to AAI(R) June 2004, UC200500470EN 设定的传导检查不能发现传导的VS 模式回到 DDD(R) 下一个设定的传导检查发生在2x 前个时间间期 (1, 2, 4, 8 min. . . 16 hrs) AV 传导检查失败 V P V P V P A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S V P DDD(R) One Cycle AAI(R) DD

27、D(R) No AV Conduction June 2004, UC200500470EN 动态ARP (心房不应期) 避免在PACs未下传和远场R波的情况下不适当转换为DDD(R) 模式，及仅在真P波后重整 A-A 逸搏间期 设置: 600 ms 如果心率低于75 bpm 75% R-R 周长 if 心率 75 bpm ARP不能长于600 ms AAI(R) Mode A S V S A S V S V S A P A P A P V S V S A R PAC MVP 增强的时间规则 June 2004, UC200500470EN 对 PVCs and PVC runs的反应 心房抑

28、制 重整V-A 间期设定AP MVP 增强的时间规则 传统AAI(R) 时间间期 PVCs时非同步起搏 MVP AAI(R) 时间间期 PVCs时无心房起搏 June 2004, UC200500470EN 检查应用检查应用 AT/AF 事件计事件计 数数 起搏和感知计数可迅速显示 自上次随访后的V-pacing. 目前 MVP运行状态显示在实时波形 的上面 June 2004, UC200500470EN * This Cardiac Compass collected from Marquis ICD with MVP Cardiac Compass 趋势可提供 重要的关于MVP运行和疾病

29、进程 的信息*. 长至14 个月的趋势数据, 包括: VT/VF episodes/day (burden) V Rate during VT/VF AT/AF burden V Rate during AT/AF %AP and VP Average V. Rate (day 4(Part II):973 Abstract ID #179. GEM III DR MVP 可行性研究 Cumulative Percent Ventricular Pacing June 2004, UC200500470EN Marquis DR MVP 下载研究 Percent Ventricular Pac

30、ing by Patient (n = 69) With MVP ON: Median %VP = 0.01% Mean %VP = 4% Median relative reduction of VP = 99.9% Mean relative reduction of VP = 95% Mueller M. April 2004; Medtronic, Inc. Data on File June 2004, UC200500470EN Distribution of percent ventricular pacing with MVP ON (n = 69) 0% 20% 40% 60

31、% 80% 100% 0-10%10-20%20-30%30-40%40-50%50-60%60-70%70-80%80-90%90-100% %VP % of Patients 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0-1%1-2%2-3%3-4%4-5%5-6%6-7%7-8%8-9%9-10% 78% 患者心室起搏小于1% 超过 90% 患者心室起搏小于 5% Marquis DR MVP 下载研究 June 2004, UC200500470EN 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0-10%10-20%20-30%30-40%40-50%50-60%60-70%

32、70-80%80-90%90-100% %VP % of Patients Marquis DR MVP 下载研究 Distribution of percent ventricular pacing with MVP OFF (n = 69) 平均%VP = 78%当MVP关闭 平均 %VP = 4% 当MVP打开 June 2004, UC200500470EN Percent of Atrial Pacing 0 20 40 60 80 100 MVP OffMVP On Percent Atrial Pacing Marquis DR MVP 下载研究 Percent Atrial P

33、acing by Patient (n = 69) With MVP ON: Mean %AP = 49% With MVP OFF: Mean %AP = 47% 此研究观察显示在需要 心房起搏支持 患者中 MVP起搏模式对心房 起搏没有影响 June 2004, UC200500470EN AV Intervals in MVP mode (n=75) 0.4%0.3% 8.4% 54.1% 29.4% 6.7% 0.5% 0.1%0.1%0.1%0.2%0.3% 6.2% 33.4% 34.0% 14.4% 4.5% 6.9% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 400

34、 AV Interval (ms) Percentage of Intervals AS-VS Intervals AP-VS Intervals Marquis DR MVP 下载研究 June 2004, UC200500470EN The cumulative time spent in each mode (all 76 patients with crossover data) Pacing Mode Distribution During MVP Operation DDIR (3.7%) DDD/R (6.7%) AAI/R (89.6%) (n = 76) Marquis DR

35、 MVP 下载研究 June 2004, UC200500470EN Pacing Mode Distribution During MVP Operation 0% 20% 40% 60% 80% 100% Patients (n=76) AAI/RDDD/RDDIR AT/AF AVB Marquis DR MVP 下载研究 June 2004, UC200500470EN MVP 临床结果1 GEM III DR MVP可行性研究 30名植入GEM III DR无AV阻滞的患者入选，并下载MVP运算 法则 随机交叉研究， 3.79% 80.55% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% DDDRMVP %VP Sweeney M, Shea J,