生产许可证审表

1、获得食品生产许可证企业年度报告自查申报表企业名称：（印章）组织机构代码：详细地址：邮政编码：联系人：联系电话及传真：填报日期：年月日填表注意事项：1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假。申报表用钢笔填写，可以打印 要求字迹清晰、工整，不得涂改；2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写；3、自查表一式三份。申报表封面必须加盖企业公章（企业公章复印无效）山东省质量技术监督局5企业本申报表所填信息及所提供的各相关材料均真实可靠，若 有虚假愿承担一切后果及有关法律责任。企业法人代表（负责人）签名：（单位公章）企业获证产品情况一览表序号获证产品名称规格型号食品生产许 可证编号生产厂址企业基本情况年变

2、化一览表获证时企业名称现企业名称获证时企业生产场地地址现企业地址获证时法人代表现法人代表经济性质现经济性质获证时营业执照编号现营业执照编号获证时企业代码现企业代码获证时卫生许可证编号现卫生许可证编号获证时企业总人数现企业总人数获证时企业技术人员数现企业技术人员数获证时占地面积米2现占地面积米2获证时建筑面积米2现建筑面积米2获证时固定资产万元现固定资产万元获证时流动资金万元现流动资金万元*年总产值万元*年销售额万元*年缴税金额万元*年利润万元注：1除打“ *”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，

3、需提供相关 的证明材料复印件。食品生产加工企业不合格项改进表序号不合格项内容性质不合格项改进情况不合格项改进验证情况及 相关证明材料#本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表序号名称型号规格年需要量（单位）标准代号生产厂及国别验货方式注：验货方式是指自行检验（全检、抽检）、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表序号检杳单位检查日期产品名称批号检验类别是否合格不合格原因说明注：*检验类别应填写定期监督检查、监督抽查或者企业的委托检验、自行检验。应当填写各部门各级监督检验情况获证企业年度报告自查表企业名称（盖

4、章）:填表日期：年 月 日自查项目 条款号自查项目自查记录自查情况说明自查人签字质监部门核查情况（对现场抽查企业填写）1企业生产是否正常，有无连续一 年以上停产或已转产的情况。是否 停产一年以上转产2企业的生产条件是否符合发证 时的条件，有无不符合（或严重 不合格）的情况。是 符合基本符合否 不符合严重不合格3相关的国家标准、行业标准变动 后，企业是否对执行的企业标准 进行有效性审查并备案。是 已备案未备案否4企业是否变更名称，是否按规定 办理了生产许可证更名手续。是 已办理未办理否5企业是否迁址、增设生产场点或 者生产条件发生较大变化，是否 办理了生产许可证变更手续。是已迁址（或增设生产场点

5、）生产条件已发生变化已办理未办理否6是否有委托加工情况； 是否办理备案手续。是 已办理未办理否7是否使用食品添加剂，并按规定 办理备案手续。是 已办理未办理否8是否按备案规定使用食品添加 剂是否自查项目 条款号自查项目自查记录自查情况说明自查人签字质监部门核查情况（对现场抽查企业填写）9乳制品企业是否使用复原乳，是 否按规定办理备案。是 已办理未办理否10获证产品是否增加单元、扩增规 格，是否办理了生产许可证变更 手续。是已办理未办理否11获证产品是否按规定标明了生 产许可证标记和编号（提供获证 产品在用标识一份）。是否未标明12获证企业是否接受质监部门定 期监督检查或抽查（提供最近报 告一份

6、）是 全部报告编号：否13获证企业是否接受质监部门的 巡查（提供年度巡查次数及最近 巡查记录一份）是共次否14获证产品在各级各部门的监督 检查中，是否有不合格的情况。是产品生产条件否15是否有质量投诉事件，及后处理 情况。是已处理未处理否16企业是否有无涂改、转让生产许 可证、生产假冒伪劣产品或其他 质量违法行为。是涂改转让生产假冒伪劣 否17产品质量检验报告结论或检验 记录数据与实施细则中相关标 准要求的是否符合。是否未逐批检验检验数据18其他需要说明的情况获证企业年度报告审查结论表企业 自查 结论根据食品生产加工企业质量安全监督管理实施细则 （试行）和获证企业年度报告的 有关规疋，本企业于年 月 日至 年 月 日进仃了自查。经审查本企业在上一年度内 有 无不符合项。经综合评价，企业年度报告结论是：。企业负责人签署意见企业负责人签字（盖章） 年 月日质量技术 监督部门 审查意见生产条件是否发生重大变更是否变更后是否持续符合发证条件是否整改后 符合不符合自检企业的检验情况和送检不合合委托出厂检验企业的委托检验情况符合 不符合违规问题：无有审查整改情况：符合不符合书面材料审核意见：符合不符合审核人员（签