科室工作流程(新)

1、神经外科管理流程目录一、晨会交班流程90二、农合患者转诊审批流程90三、病人转诊工作流程91四、医保患者转诊审批流程92五、临床路径组织管理流程92六、临床路径质量控制流程93七、临床路径实施流程94八、医疗技术损害处置程序95九、危重病人报告处理流程96十、手术医师资格准入与授权程序96十一、手术安全核查流程97十二、手术部位、标识工作流程98十三、急诊手术工作流程99十四、术中用血流程100十五、非计划再手术实施流程101十六、临床危急值报告处理流程102十七、危急值的定义进行不定期的维护流程102十八、医疗安全（不良）事件报告处理流程103十九、肿瘤多学科联合会诊流程103二十、住院患者

2、住院流程104二十一、住院患者出院流程104二十二、住院患者出院后随访流程105二十三、患者转诊工作流程105二十四、无名患者身份识别方法和核对流程106二十五、科室无空床时处理流程106二十六、临床科室请专家会诊流程107二十七、医师外出会诊流程107二十八、辐射损伤事故处置流程108二十九、医嘱执行流程109三十、口头医嘱执行流程109三十一、危重病人管理流程110三十二、压疮工作流程111三十三、重点药物观察流程112三十四、危重病人上报制度112三十五、仪器、设备及抢救药品管理流程113三十六、住院患者突发猝死时应急流程113三十七、住院患者发生误吸时急救流程114三十八、住院患者发生

3、躁动时应急流程114三十九、住院患者自杀后应急流程115四十、住院患者发生摔倒、坠床时应急流程115四十一、住院患者外出或外出不归时应急流程116四十二、住院患者发生输血反应时应急流程116四十三、急性上消化道大出血患者抢救应急流程117四十四、气道内痰堵应急流程117四十五、过敏性休克应急流程118四十六、医护人员被锐器刺伤后应急流程118四十七、体表接触污染的血和体液应急流程119四十八、停电和突然停电流程119四十九、消防紧急疏散患者应急流程119五十、临床路径护理工作实施流程120五十一、输血过程管理流程120五十二、患者跌倒处理流程121五十三、患者坠床或跌倒的伤情认定处理流程121

4、五十四、锐器伤处理操作流程122五十五、发生乙肝病毒职业暴露处理流程123五十六、发生丙肝病毒职业暴露处理流程123五十七、医疗废物处置流程124五十八、多重耐药菌（mdro）医院感染控制流程125五十九、医院感染爆发报告及处置流程126六十、科室急救/备用药品领用及补充流程-127六十一、特殊使用抗菌药物临床应用程序流程128六十二、标本溢洒清除程序129六十三、术中快速病理工作流程130六十四、病理医师与临床医师沟通流程130六十五、用血申请流程131六十六、临床科室输血管理流程131六十七、输血不良反应处理流程132六十八、临床输血过程质量管理监控及效果评价流程133一、晨会交班流程科主

5、任或护士长主持夜班护士交班护士长、科主任总结并提出工作要求夜班医师交班医护人员要分别进行床头交接班农合患者经门诊或住院科室主治医师检查需外转，并符合外转条件二、农合患者转诊审批流程转往指定医院接受诊疗患者返回后到乡镇农合管理分中心报补县农合管理中心意见医务科盖章登记备案转诊申请主治医师签字，说明转院理由，转往何医疗机构作何种检查治疗业务院长审批科主任意见、签字需转诊病人三、病人转诊工作流程留院处置待病情稳定后较重病人转诊一般病人与上级医院联系与病人家属交待转诊途中可能发生的意外与注意事项主管院长同意、医教科登记科主任上报院外会诊通知出入院管理科转入科室书写转入记录向转入科医师作好病情介绍护送患

6、者至转入科转出科医师开写转科医嘱，写出转科记录院内会诊转入科室会诊并同意转入上级医师会诊经治医师提出申请上级医院接诊，办好交接手续由医护人员带病历摘要护送病人四、医保患者转诊审批流程医保患者经门诊或住院科室主治医师检查需要外转，并符合外转条件转诊申请主治医师签字，说明转诊理由，转往何医疗机构作何种检查治疗科主任意见、签字院医保办专家组意见（四定：定医院、定时间、定项目、定金额）院医保办盖章登记备案县医保中心意见在县医保中心领取出院审核回执单出院返回后在县医保中心申请报补五、临床路径组织管理流程临床路径管理工作领导小组临床路径指导评价小组临床路径实施小组个案管理护士科主任、护士长长个案管理员发现

7、问题并提出修订入径患者六、临床路径质量控制流程反馈完善患者满意度调查及时随访控制资历料信息处理控制路径实施过程控制完成个案管理质量管理部门控制变异记录与处理控制诊疗过程控制组织分工患者七、临床路径实施流程 患者临床路径准入标准进入临床路径患者护理人员下发患者版临床路径告知单医疗计划医疗计划护理人员执行医疗计划，并协助做好变异监测部分退出临床路径变异分析与记录临床路径退出标准依据出院标准及时出院八、医疗技术损害处置程序发生技术损害情节严重重大损害消除致害因素报告上级医师和科主任收集并妥善保管有关证据报告医务科、主管领导或总值班妥善沟通报告院长患者死亡，下达死亡通知书。若存在医疗纠纷，建议患方尸检

8、并取得书面答复全面检查、总结教训，制定整改措施，修订制度及时完善相关记录，将说明情况报业务院长及医务科备案依据医疗技术损害性质作出合理处置九、危重病人报告处理流程危重病人日报制职能部门访视患者：查阅；查问；查看整改意见反馈 反馈科室讨论后整改十、手术医师资格准入与授权程序手术医师填写书面申请科室结合申请者基本情况、技术水平、医德医风等情况进行审核医务科根据科室意见，结合日常医疗质量检查情况，对申请者进行考核学术委员会审批审批后的手术医师名单及权限以文件形式下发十一、手术安全核查流程手术科室交接核查无误实施麻醉前：手术医师主持三方核查核查无误实施麻醉手术开始前：麻醉医师主持三方核查核查无误手术开

9、始患者离开手术室前：手术室护士主持三方核查核查无误三方在手术安全核查表上签名患者送回手术科室非住院患者手术安全核查表由手术室保存一年住院患者手术安全核查表归入病历中十二、手术部位、标识工作流程经治医师术前讨论离开病区前手术患者“+”标识手术部位确定手术部位无“+”标识手术室护士无“+”标识麻醉师医师手术实施麻醉接入手术室查对切口标识正确十三、急诊手术工作流程病情急，需立即实施手术的患者通知手术室做手术准备通知主治医师或科主任完善必要的术前检查接诊医师下达医嘱，做好术前各项准备接诊医师书写首次病程记录及术前记录术者及参加手术医师亲自检查患者，行术前评估并进行手术部位标识，护士佩戴腕带术者与患者或

10、家属交待病情，签署知情同意书及授权委托书手术室护士与麻醉医师到科室接患者，并与病房护士交接并签字接患者到手术室，并执行围手术期制度十四、术中用血流程择期手术备血患者临床医师于术前24小时应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属同意患者或家属在输血治疗同意书上签字医生逐项填写临床输血申请单手术室护士接到手术患者应核对住院号、手术间号、输血治疗同意书患者在术中需要用血浆或冷沉淀时，可电话通知输血科患者姓名、住院号、所需剂量，取血人员到输血科取血，查看血液外观及有效期等，与输血科人员共同核对血型及交叉配血结果签字确认血液在取送过程中注意保证血液的质量，避免剧烈

11、震荡，取血护士在全血、血制品出库后15min之内必须送至手术室在取送血液制品的交接中，认真做好与手术室及输血科之间的签收记录十五、非计划再手术实施流程相关要求人员职责责责关键环节填写“非计划再次手术信息报告表”科主任审签后报医务科，报告时限：择期手术前24小时内书面报告，急诊手术先电话报告，术后24小时内书面报告报告经治医师讨论内容包括病情评估、再次手术原因分析、手术风险评估、手术方案和处置预案术前全科讨论科主任范围：对出现重大医疗安全事件或有医疗纠纷、医源性因素导致毁容或致残等、特殊手术对象、其他医务科作为需讨论的情形医务科全院讨论认真落实手术相关管理制度，由科主任对主刀医师授权实施，原则上

12、第一次手术不参与，必要时协助，严格落实知情同意制度围手术期管理科主任非计划再次手术是手术科室质量管理重点，医务科负责对其实施监控，质控办、护理部、院感科、医患关系科协助管理，医务科每季度通报监控情况，每半年开专题讨论会医疗质量管理医务科十六、临床危急值报告处理流程辅助检查科室发现危急值，立即电话通知临床科室护士按危急值结果登记本的要求详细登记半小时内通知医师被通知医师应当在登记本上确认签字，结合实际情况合理调整治疗方案十七、危急值的定义进行不定期的维护流程科室以书面形式申请修改或增加危急值项目科主任审签相关医技科室修改分管院长审批，医务科备案执行十八、医疗安全（不良）事件报告处理流程科室或个人

13、具名或匿名报告医疗安全（不良）事件质量管理科各职能部门重大事件一般事件（提出处理意见）组织相关委员会讨论提出重大实施意见分管领导召开院质量与安全管理委员会（决定实施意见）院领导十九、肿瘤多学科联合会诊流程符合联合会诊条件的肿瘤患者上报医务科根据建议协调工作并监督肿瘤多学科联合会诊协作小组办公室肿瘤多学科联合会诊协作小组长召集相关科室人员方案执行情况反馈联合会诊并记录二十、住院患者住院流程出入院管理科办理住院手续患者（家属）持住院证病人持住院手续到住院科室准备病床护理人员接待住院患者向患者（家属）交代住院须知做入院常规检查通知主管医生二十一、住院患者出院流程护士医生主管医师开写出院医嘱出院证明出

14、院带药处方出院记录单收床单位住院清单交家属家属取药病人或家属签字出入院管理科办理出院手续农合、医保患者办理相关报销离院二十二、住院患者出院后随访流程询问病情随访：电话、信件、患者随访科室根据出院患者病情特点，确立随访时间建议预约门诊征求意见询问其他需要帮助解答用药、康复指导医务科、质量管理科检查填写随访记录结束随访二十三、患者转诊工作流程需转诊患者（协作单位医生开具转诊单）持双向转诊单门诊转诊服务台登记凭转诊单办理免费挂号、住院手续入院治疗患者出院经主管医师填写转诊回执单办理出院手续患者到社区卫生服务机构接诊无名患者二十四、无名患者身份识别方法和核对流程接诊护士给患者戴腕带腕带填写内容：患者姓

15、名（无名+日期）、性别（男/女）、年龄（不详）、住院号、过敏史（不详）相关科室做相关检查时核对腕带内容身份核对无误实施相关检查及治疗患者来诊二十五、科室无空床时处理流程科室无空床不愿住院，签字后可转他院治疗向患者家属及时沟通愿住加床，及时通知总务科加床科室做好加床物品及医护人员配备及时调整病床报告业务院长批准科主任同意并签字患者和家属同意并签字经治医生填写院外专家会诊申请二十六、临床科室请专家会诊流程详记病案讨论诊治方案并形成共识必要时医务科派员参加科主任主持医务科备案，并通知有关医院专家二十七、医师外出会诊流程邀请医院医务科发出书面会诊邀请函医务科被邀医师被邀科室科室主任签字医务科根据所要求

16、的专业范围，通知相关专业科室主任拟派医师，或由医务科直接指派指定的医师会诊医务科登记备案办理外出会诊手续、离院二十八、辐射损伤事故处置流程发生辐射损伤事故当事科室报告医院放射事件应急处放射事件应急处理领导小组接到现场报告后，立即启动医院应急指挥系统，指挥其他个应急小组迅速赶赴现场，最大限度控制事态发展现场处置现场报告迅速确定现场的辐射强度及影响范围，划定紧急隔离区；根据具体情况迅速制定事故处理方案，各应急处理小组开展工作辐射事故发生时间、地点、造成事故的核素、核素现有活度、危害程度和范围及射线装置的名称等报告卫生局、环保局、公安局等相关部门组织控制区内人员的撤离工作，并及时控制事故影响，防止事

17、故的扩大蔓延剂量事故应记录现场辐射强度和有关情况，迅速估算受辐射人员的辐射剂量总结、善后处理迅速安置受辐射人员就医，应急处理医疗抢救紧急救治二十九、医嘱执行流程医生下达医嘱护士接收医嘱护士核对并按要求执行医嘱可疑医嘱，查清后方可执行三十、口头医嘱执行流程医生下达口头医嘱护士复诵一遍医生再次核对药物名称护士执行医嘱医生及时补记医嘱三十一、危重病人管理流程危重病人置于抢救室安置适宜卧位心跳呼吸骤停通知本科医护人员根据病情需要给予适当的处理：吸氧、吸痰、心电监护cpr迅速建立静脉通道，遵医嘱准确给药icu死亡制定护理计划，解决病人现存或潜在护理问题尸体料理严密观察病人病情变化，有异常及时通知医师太平

18、间配合医师做好抢救工作及时做好护理记录三十二、压疮工作流程高危压疮筛查院外带入压疮患者填写压疮上报表braden评分14分患者，填写高危压疮预览表加强入院宣教，取得患者或家属配合上报科护士长对家属和患者开展压疮预防宣教24小时内上报护理部采取相应的预防措施护理部指派专科护士或伤口小组前去会诊、处理建立压疮上报评估追踪表，一式两份，一份交护理部，一份科室保管三十三、重点药物观察流程收集护理问题给药前评估，确定有无禁忌症存在，收集各项检查资料静脉给药后，护士必须按照说明书调节滴速告知患者与家属用药名称、用法、可能存在的不良反应严格查对患者与用药相符情况出现不良反应时，应暂停给药，通知医生，及时上报

19、询问患者用药后反应三十四、危重病人上报制度责任护士针对危重病人的实际情况，填写危重病人监管单上报分管科护士长，24小时上报护理部科护士长根据上报的危重病人监管单，检查、指导危重病人的护理工作护理部根据危重病人监管单不定期检查、指导危重病人的护理工作对未及时上报或漏报的科室，结合每月护理质量检查的内容进行相应的处罚三十五、仪器、设备及抢救药品管理流程新进仪器进行安装调试，设立档案卡制定仪器操作规范和清洁保养专人保管，每日检查仪器性能并做好记录抢救设备、仪器定点放置每半年由医学装备科对仪器设备进行保养调试抢救仪器使用后当班护士及时清洁消毒失去效能的仪器，由使用科室填写申请单，经医学装备科审核，报上

20、级领导部门批准报废三十六、住院患者突发猝死时应急流程通知家属通知医，师护士长、院内总值班猝死实施各种抢救措施做好病情记录及抢救记录注意对同室患者给予保护如患者抢救无效死亡，应等家属到后，通知太平间将尸体接走三十七、住院患者发生误吸时急救流程患者发生误吸后通知医生患者采取俯卧位，头低脚高扣拍背部，尽可能使吸入物排出清理口腔内痰液，呕吐物做好护理记录协助医师通知家属协助医师做好抢救工作三十八、住院患者发生躁动时应急流程通知医师发现患者突然发生躁动守护患者身旁，防止发生意外准备约束患者的物品，必要时制动患者遵医嘱给予镇静药做好记录，备好抢救药品和物品协助医师通知家属三十九、住院患者自杀后应急流程发现

21、患者自杀通知院内总值班、保卫科、医务科，协助医师通知家属与医师立即赶到现场进行抢救保护现场协助医师通知家属保证其他患者的治疗安全、防止混乱做好各种记录配合院领导及有关部门完成调查工作四十、住院患者发生摔倒、坠床时应急流程发现患者摔倒或坠床立即通知医师赶赴现场，守护在患者身边，进行病情初步判断及进行紧急抢救措施如病情允许将患者移至床上向有关领导汇报协助医师通知家属进一步治疗、检查及观察病情认真记录患者摔倒或坠床的经过及处理抢救过程四十一、住院患者外出或外出不归时应急流程发生患者外出应立即寻找并通知医师及病区护士长通知医务科和护理部，夜间通知院总值班查找患者联系电话及家属联系电话，通知家属若确属外

22、出不归，需二人共同清理患者物品，贵重物品、钱款应登记并上交护士长妥善保管患者返回后，立即通知有关部门记录患者外出时间及过程四十二、住院患者发生输血反应时应急流程患者发生输血反应时，立即停止输血，接输生理盐水报告医师及护士长病情严重者即刻抢救，必要时进行心肺复苏病情较轻时，应密切观察病情变化并做好记录，安慰患者，减轻患者焦虑按要求填写输血反应报告单，上报输血科怀疑溶血等反应时，保留血袋及抽取患者血样一起送输血科、加强巡视及病情观察，做好抢救记录四十三、急性上消化道大出血患者抢救应急流程立即通知医生、备好各种抢救物品患者出现消化道大出血嘱患者绝对卧床，头稍高并偏向一侧，保持呼吸道通畅建立静脉通路，

23、补充血容留遵医嘱应用各种止血治疗严密观察病情变化，准确记录出入量，监测生命体征配合医生下三腔二囊管压迫止血准备冰盐水洗胃做好护理记录，加强巡视和交接班四十四、气道内痰堵应急流程通知值班医生突然出现气道痰堵塞立即行口鼻通气道吸痰，备好抢救物品口鼻通气道吸痰无效，立即行气管插管开放气道观察患者生命体征变化并随时记录四十五、过敏性休克应急流程给予高流量吸氧，遵医嘱给予肾上腺素1mg，抗组胺药护士立即停用、消除过敏源安排患者平卧，通知医生患者用药出现药物过敏反应遵医嘱补液开放静脉通路、心电血氧监测保证气道通畅，必要时行气管切开，完善抢救记录密切观察生命体征、神志、尿量、末梢循环注意保暖四十六、医护人员

24、被锐器刺伤后应急流程迅速挤压受伤部位，流动水冲洗冲洗后立即用爱尔碘消毒受伤部位损伤处进行适当的覆盖，包扎被hiv阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后被乙肝、丙肝患者血液、体液污染的锐器刺伤后应在4小时内用药，按1、2、3、6个月复查24小时内抽血查乙肝、丙肝抗体，注射乙肝免疫球蛋白，按1、3、6个月复查上报医务科、护理部、院感办，登记、随访四十七、体表接触污染的血和体液应急流程迅速、立即脱去被污染的衣物更换清洁衣物流动水冲洗被污染部位，消毒四十八、停电和突然停电流程突然停电后，采取措施保证抢救仪器的运转，开启应急灯准备动力电器的应急方案接到停电通知，备好应急灯安抚患者，防火、防盗与电工班联系，查

25、询停电原因四十九、消防紧急疏散患者应急流程紧急疏散患者立即通知保卫科或总值班，积极扑救做好病房安全管理，消除隐患火情无法扑救立即拨打“119”，告知准确方位尽快撤出易燃、易爆物品积极抢救贵重物品、设备和科技材料五十、临床路径护理工作实施流程患者符合临床路径准入标准进入临床路径的患者护理人员下发患者版临床路径告知单医疗计划护理人员执行医疗计划，并协助做好变异监测变异分析与记录部分退出临床路径临床路径退出标准分析变异原因、提出改进建议依据出院标准及时出院五十一、输血过程管理流程输血时，两名医护人员共同到患者床旁进行核对血液尽快输用，不得加入任何药物，避免震荡输血前两名医护人员核对、检查血标本输血过

26、程先快后慢，密切观察有无不良反应做好各项记录输血前后用生理盐水冲洗管路医师体格检查，进行伤残评定和制定治疗方案五十二、患者跌倒处理流程安置在病床或平车上继续抢救和处理可搬动病人护士立即判断并通知医生发生病员坠床、跌倒不可搬动病人就地抢救或处理逐级上报至护理部、院领导（涉及导致病员伤残的事件）做好交接班、酌实记录时间经过护士遵医嘱治疗，加强病情观察和心理护理五十三、患者坠床或跌倒的伤情认定处理流程患者坠床、跌倒护士第一时间通知医生及家属合理安排患者医生检测生命体征，进行必要的体格检查医师对患者伤情作出认定，必要时请相关科室医生会诊护士认真据实记录经过、伤情及抢救记录并做好交班如患方不认同伤情判定

27、结果，可通过法律程序主张权利五十四、锐器伤处理操作流程发生锐器伤伤口紧急处理报告科主任、护士长处理方法报告医院感染管理科应当在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出破损处的血液，再用流动水冲洗针刺伤员工抽血化验医院感染管理科紧急评估其级别受伤员工乙肝表面抗原阳性或表面抗体阳性受伤员工乙肝表面抗原阴性或表面抗体阴性冲洗后，用消毒液75%酒精或0.5%碘伏进行消毒并包扎伤口，如损伤黏膜应反复用生理盐水冲洗锐器无污染乙肝、丙肝、艾滋病病毒锐器污染或可能污染乙肝、丙肝、艾滋病病毒暴露源丙肝表面抗原阳性暴露源乙肝表面抗原阳性暴露源艾滋病病毒阳性抽血、密切观察、随访不需要注射乙肝疫苗或乙肝高效免疫球蛋白24小时内注射

28、乙肝高效免疫球蛋白并注射疫苗预防性用药方案4小时内实施，不超过24小时如果最后一次破伤风预防接种在5年以上应作破伤风免疫接种当天、第3周、3月、6月随访并咨询当天、第3月、6月随访当天、第4周、8周、12周及第6月随访和咨询记录整个过程，分析原因并提出改进措施五十五、发生乙肝病毒职业暴露处理流程已知暴露者hbsag阳性或抗hbs阳性，则可不予特殊处理，如抗hbs滴度低（10iu/ml），需加强乙肝疫苗1次（5ug）医护人员发生乙肝病毒职业暴露已知暴露者hbsag和抗hbs均阴性，尽快给暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白（hbig）200u和乙肝疫苗，乙肝疫苗接种期间按第0-1-2-12月执行，并分别

29、在暴露后即刻、4周、8周、12周检测乙肝两对半，发现异常情况尽快报告医院感染管理科不明确暴露者hbsag阳性或抗hbs是否阳性，立即抽血检验核心hbsag和抗原hbs，并尽快给暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白（hbig）200u，并根据检验结果参照上述原则进行下一步处理暴露者应如实填写“乙型肝炎职业暴露人员个案登记表”，完成后资料交医院感染管理科存档五十六、发生丙肝病毒职业暴露处理流程医护人员发生丙肝病毒职业暴露暴露者应分别在暴露后立即、6周、8周检测hcv抗体和hcv-rna，发现异常尽快报告医院感染管理科如确定hcv感染尽快抗病毒治疗暴露者应如实填写“乙型肝炎职业暴露人员个案登记表”， 完成后

30、资料交医院感染管理科存档科室医疗废物五十七、医疗废物处置流程感染性废物病理性废物化学性废物药物性废物损伤性废物1、医学影像室、实验室废弃的化学试剂；2、废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂；3、废弃的汞血压计、汞温度计1、废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等；2、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物；3、废弃的疫苗、血液制品等1、医用针头、缝合针；2、各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等；3、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等1、手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等；2、病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品；2、传染病病人产生的生活

31、垃圾；3、使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械等少量可随感染性废物处理（标识清楚），大量药剂科统一处置专人回收后送至暂存点黄色锐器盒(3/4)黄色塑料袋(3/4)存放各科室搜集点（设醒目标记）每日专人负责收集与运送（有标识，填写三联单）医院医疗废物贮存地点（设醒目标记、按类别堆放）阜阳市医疗废物处置公司转运集中处置（保存转运三联单）五十八、多重耐药菌（mdro）医院感染控制流程无菌生长微生物室细菌培养感染或怀疑感染的病人标本送检病人入院有菌生长报告单标注提示后通知科室mdro其他耐药情况药敏试验报告医院感染管理科医院感染管理科到所在科室进行督导科室医务人员做好以下工作医务人员病 房管床医

32、师开出隔离医嘱、实施单间隔离或同种病原同室隔离（无条件时实施床旁隔离措施）病人床边及病历夹封面粘贴接触隔离标识医院感染管理科检查临床科室是否做到隔离措施接触病人前：手卫生、手套，预计与病人或其它环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣隔离病房限制探视和控制人员流动周围物品、环境和医疗器械（床头柜、门把手等）须每天清洁消毒接触病人中：诊疗器械专用（如体温计，血压计等），需共用的设备作好用后消毒病人三次标本送检阴性（间隔24h、次）接触病人后：离开病人床旁或房间时，须把防护用品如手套、隔离衣等脱下，按规定处理医疗废物认真进行手卫生解除床旁隔离终末消毒病房和病人所有医疗器具诊疗其他病人是逐级上报五十

33、九、医院感染爆发报告及处置流程汇报结果是否符合报告要求院长否自行处置立即汇报汇总资料、讨论医院感染管理委员会(分管院长)各部门将调查处置情况汇总、反馈、分析、判断组织各部门开展调查处置工作并汇总、反馈、分析药剂、总务设备科等部门微生物检验部门护理部门医务部门医院感染管理部门立即汇报指导消毒隔离防控工作调配医务人员做好病人救治组织专家会诊制定诊疗方案、预防医疗纠纷协助流行病学调查、制定护理方案消毒隔离防控措施的落实建立辅助检查诊断快速通知、微生物同源性分析开展现场环境卫生学调查、开展现场流行病学调查工作病原微生物资料汇总反馈、流行病学资料分析汇总反馈微生物标本采集与保存、微生物鉴定隔离防护用品及

34、设备的协调消毒药品设备等协调治疗药品的协调医院感染管理部门发现医院感染爆发线索立即汇报临床各科室医护人员(微生物检验人员)以及医院感染监测人员六十、科室急救/备用药品领用及补充流程近效期急救/备用药品，清点数量后急救/备用药品使用结束后，登记使用数量专科用药备用药品药事管理与药物治疗学委员会制订统一配置备用药品填写补充备用药品审批表及清单护士长提出药品的品种数量护士长核对后签字护士长核对后签字科主任审核签字科主任审核签字医务科审批科主任核对后签字护理部审签医务科审签药事管理与药物治疗学委员会审批药剂科审签科室凭表到药剂科领取六十一、特殊使用抗菌药物临床应用程序流程患者感染严重/非限制、限制级抗菌药物治疗无效或效果不佳经治医师判断符合特殊使用级抗菌药物用药指征请医院认定的特殊使用级抗菌药物会诊专家会诊填写特殊使用级抗菌药物使用申请单会诊专家同意使用会诊专家在申请表上填写审核意见并签字经治医师非副高以上，请副高以上医师开处方/医嘱经治医师副高以上，开处方/医嘱护士凭处方/医嘱和申请表去药房取药按医嘱给药申请表放在病程记录中六十二、标本溢洒清除程序发生感染性或潜在感染性物质溢洒处理人员做好防护准备（戴手套，穿防护服，必要时需进行脸和眼睛防护）用布或纸巾覆盖并吸收溢出物向