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文档简介
1、黄石市公共场所卫生行政许可申请书申请单位申请日前黄石市卫生和计划生育委员会制申请单位名称单位地址法定代表人及 联系方式联系人及联系方式固定资产万元竣工验收认可书号申请许可项目卫生许可类型口新发口变更口延经主管 部 门 意 见（公章）年月H受理R期卫生监督员科室 意见年月日分管局长意见卫生 监督 机构 审批 监督 项目（公章）年月日经济类型组织机构代码单位负责人及联系方式职工应体检人数人数经营场所面积原卫生许可证号g口注销口遗失损毁补证年月H经 办 卫 生 监 督 员 意 见卫生监督员年月日年月日局长意见年月日发证日期 及编 号年月日编号有效期限年月日至年月日申请材料及保密要求序号材料名称页数保
2、密要求1公共场所卫生许可证申请书2属新、改、扩建工程的，须提供建设项目设计卫生审杳认可书 设项目竣工卫生验收认可书与建3法定代表人或者负责人身份证明复印件可 事项时，还应提供委托代理证明）（如申请人委托代理人办理卫生许4经宫场所地址方位示意图、平面图、卫生设施平面布局图和周围环境条件资料；5公共场所卫生检测或者评价报告6公共场所卫生管理制度、卫生管理组织、卫生管理人员资料7从业人员健康证明和卫生知识培训合格证明复印件或名单8单位名称预先核准通知书复印件或营业执照副本复印件9经营场所场地使用证明（房屋产权证明或租赁协议）10卫生行政部门要求提供的其它有关资料卫生设施序号项目1消毒设施：2清洗水池
3、设施：3保洁设施：4布草间设施：5预防控制病媒生物设施：6空调设施：7垃圾存放设施：8工作服：9其它设施：申请单位保证书本申请单位保证：本申请书中所申报的内容和所附资料完全真实、 据为检测得到的数据，如有不实之处，我单位愿负担相应的法律责任， 后果。合法，所附资料中的数 并承担由此产生的一切中请单位签章中请单位法定代表人申请单位负责人：年 月 日年月日填写说明1、本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。2、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现 象，空格处以“无”字填写，所提供的资料一律釆用A4纸（图纸除 外）打印。3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。4、申请单位名称（字号）按工商行政管理部门预先核准通知填写。5、经济类型填写国有、集体、股份合作、联营、有限责任、股份有 限、私有、其它内资、港澳台投资、中外合作、中外合资、外商独 资。6、地址填写详细市名、路名、门牌号或乡镇名、路名、门牌号及行 政村名。7、应体检人数指从事直接为顾客
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