心血管系统体格检查

1、 一、视诊 （Inspection） Inspection 视 诊 方 法 胸廓的切线位平视胸廓的切线位平视胸部正位观察胸部正位观察 视诊内容视诊内容(Inspection) 1、正常心前区、正常心前区 2、心前区隆起与凹陷、心前区隆起与凹陷 3、心尖搏动、心尖搏动 4、心前区异常搏动、心前区异常搏动 正常心尖搏动正常心尖搏动 心尖搏动的移位心尖搏动的移位 强度与范围的改变强度与范围的改变 负性心尖搏动负性心尖搏动 1 1、正常心前区、正常心前区 (Normal Precordium)(Normal Precordium) 7 2 2、心前区隆起与凹陷、心前区隆起与凹陷 心前区隆起 肋骨、胸骨

2、发育完成前，右心室肥厚挤压所至。 先天性、后天性 心前区饱满 心包积液、主动脉扩张 心前区凹陷 胸廓的骨性改变、扁平胸 先天性：法鲁氏四联 征 、肺动脉瓣狭窄。 后天性：风湿性心脏 病 8 2 2、心前区隆起与凹陷、心前区隆起与凹陷 心前区隆起 肋骨、胸骨发育完成前，右心室肥厚挤压所至。 先天性、后天性 心前区饱满 心包积液、主动脉扩张 心前区凹陷 胸廓的骨性改变、扁平胸 大量心包积液 挤压心前区使 之饱满 9 2 2、心前区隆起与凹陷、心前区隆起与凹陷 心前区隆起 肋骨、胸骨发育完成前，右心室肥厚挤压所至。 先天性、后天性 心前区饱满 心包积液、主动脉扩张 心前区凹陷 胸廓的骨性改变、扁平胸

3、 佝偻病性胸廓 3 3、心尖搏动心尖搏动(apical impulse)(apical impulse) 位置位置 范围范围 中央在中央在 3 3、心尖搏动心尖搏动(apical impulse)(apical impulse) 移位 体位改变体位改变 胖瘦胖瘦 小儿小儿 妊娠妊娠 心心 脏脏 原原 因：右心室扩大因：右心室扩大 左心室扩大左心室扩大 双心室扩大双心室扩大 心脏外原因：肺或胸腔变心脏外原因：肺或胸腔变 腹部病变腹部病变 生 理 性 病 理 性 心尖搏动移位心尖搏动移位 3 3、心尖搏动心尖搏动(apical impulse)(apical impulse) 心尖搏动移位心尖搏动

4、移位 A. 横隔位置的影响：体型、肺气肿、腹部疾病横隔位置的影响：体型、肺气肿、腹部疾病 B.纵隔位置的影响：胸膜、肺部病变纵隔位置的影响：胸膜、肺部病变 C.心脏增大的结果：除外心外因素心尖搏动至锁骨心脏增大的结果：除外心外因素心尖搏动至锁骨 中线外即为心脏扩大。右心室增大向左移；左心中线外即为心脏扩大。右心室增大向左移；左心 室增大向左下移。室增大向左下移。 D.体位改变的影响仰卧、左右侧卧体位改变的影响仰卧、左右侧卧 E.先天性右位心先天性右位心 3 3、心尖搏动心尖搏动(apical impulse)(apical impulse) 心尖搏动范围与强度的改变心尖搏动范围与强度的改变 v

5、生理条件下的变化：心尖搏动的强弱与胸壁厚度、生理条件下的变化：心尖搏动的强弱与胸壁厚度、 肋间隙有关。肥胖、乳房遮盖引起肋间隙有关。肥胖、乳房遮盖引起心尖搏动减弱；心尖搏动减弱； 胸壁薄、运动胸壁薄、运动引起引起心尖搏动增强心尖搏动增强 。 v病理情况下：高烧、贫血、甲亢与左心室肥大均病理情况下：高烧、贫血、甲亢与左心室肥大均 可引起可引起心尖搏动增强心尖搏动增强 ；扩张型心肌病、；扩张型心肌病、AMI、心、心 包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、气胸、左侧大包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、气胸、左侧大 量胸腔积液引起量胸腔积液引起心尖搏动减弱。心尖搏动减弱。 3 3、心尖搏动心尖搏动(apical

6、impulse)(apical impulse) 负性心尖搏动负性心尖搏动( Inward impulse ） v概念：心脏收缩时，心尖搏动内陷。概念：心脏收缩时，心尖搏动内陷。 v意义：心包与周围组织的粘连，如粘连性心包炎；意义：心包与周围组织的粘连，如粘连性心包炎； 重度右心室肥厚重度右心室肥厚(right ventricular hypertrophy)。 v剑突下搏动（右心室搏动）注意与主动脉搏动鉴别：剑突下搏动（右心室搏动）注意与主动脉搏动鉴别：1.深吸气。深吸气。2. 手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方。手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方。 胸骨左缘第胸骨左缘第3、4肋间隙肋间隙

7、剑突下、心底部异常搏动剑突下、心底部异常搏动 4 4、心前区异常搏动、心前区异常搏动 二、触 诊 （Palpation） Palpation （触诊） 补充验证视诊所见补充验证视诊所见 检查心尖搏动、震颤、心包摩擦感检查心尖搏动、震颤、心包摩擦感 可以确定心脏处于收缩期可以确定心脏处于收缩期 (systolic period)或舒张期或舒张期 (diastolic period) 用右手全手掌、小鱼际肌及示、中、用右手全手掌、小鱼际肌及示、中、 环指指腹进行触诊环指指腹进行触诊 触触 诊（诊（Palpation） v多以右手全多以右手全 手掌、手掌手掌、手掌 尺侧及示指、尺侧及示指、 中指指腹

8、法中指指腹法 心尖搏动心尖搏动 ：标志心室收缩期的开始：标志心室收缩期的开始 心尖区抬举性搏动心尖区抬举性搏动：是左心室肥厚的一个特：是左心室肥厚的一个特 征性体征，见于特发性肥厚性主动脉瓣下狭征性体征，见于特发性肥厚性主动脉瓣下狭 窄、主动脉瓣关闭不全。窄、主动脉瓣关闭不全。 心前区抬举性搏动心前区抬举性搏动：右心室肥厚的特征性体：右心室肥厚的特征性体 征征 一、心尖搏动与心前区搏动一、心尖搏动与心前区搏动 二、震二、震 颤（颤（ThrillThrill） v定义定义 ：也称猫喘，触诊时感到的一种细微颤：也称猫喘，触诊时感到的一种细微颤 动，是为器质性心脏病的特征性体征。动，是为器质性心脏病

9、的特征性体征。 v产生机制产生机制：血流经过狭窄或关闭不全的瓣膜：血流经过狭窄或关闭不全的瓣膜 口、异常通道流到宽广部位而产生湍流，由口、异常通道流到宽广部位而产生湍流，由 此引起血管壁、心壁、瓣膜震动传到胸壁所此引起血管壁、心壁、瓣膜震动传到胸壁所 致。一般与病变程度呈正比关系（过分严重致。一般与病变程度呈正比关系（过分严重 时减弱）。时减弱）。 v触诊所发现的细震颤，相当于听诊所发现的触诊所发现的细震颤，相当于听诊所发现的 杂音杂音 二、震二、震 颤（颤（ThrillThrill） 发现震颤后应先确定部位及来源（瓣膜、大发现震颤后应先确定部位及来源（瓣膜、大 血管或间隔缺损）其次确定处于心

10、动周期的时血管或间隔缺损）其次确定处于心动周期的时 相（收缩期、舒张期或连续性）相（收缩期、舒张期或连续性） 震颤常见于某些先天性心脏病、狭窄性瓣膜震颤常见于某些先天性心脏病、狭窄性瓣膜 病，瓣膜不全严重时病，瓣膜不全严重时 影响因素：声音频率影响因素：声音频率 有震颤一定有杂音，有震颤一定有杂音， 但有杂音不一定有震颤。心脏与胸壁的距离但有杂音不一定有震颤。心脏与胸壁的距离 时 期 部 位 疾 病 收缩期 胸骨右缘第2肋间 AS（风湿、先天、老年） 胸骨左缘第2肋间 PS （先天性） 胸骨左缘第3、4肋间 IVS（先天性） 收缩期 心尖部 重度MR（风湿性 与非风湿性） 舒张期 心尖部 MS

11、（风湿性） 连续性 胸骨左缘第2肋间附近 PDA 心脏各种震颤的临床意义 三、心包摩擦感三、心包摩擦感 定义定义 心包脏壁两层摩擦产生的震动，传到胸壁。心包脏壁两层摩擦产生的震动，传到胸壁。 机理机理 心包炎时，脏、壁二层粗糙，摩擦而产生的震动。心包炎时，脏、壁二层粗糙，摩擦而产生的震动。 意义意义 各种心包炎各种心包炎(pericarditis) 触诊部位触诊部位 胸骨左缘第胸骨左缘第4肋间处较易触及，坐位、深呼气的末期肋间处较易触及，坐位、深呼气的末期 更易触及。于心动周期的收缩期和舒张期均可触及。更易触及。于心动周期的收缩期和舒张期均可触及。 心前区。心包积液心前区。心包积液(peric

12、ardiol effusion)时消失时消失。 25 目的目的 判断心脏大小及形状判断心脏大小及形状 几个概念几个概念 绝对浊音绝对浊音 相对浊音相对浊音* 相对浊音代表心脏真相对浊音代表心脏真 正大小正大小 正常心脏浊音界正常心脏浊音界 正常心脏相对浊音界（正常成人） 右（cm） 肋 间 左(cm) 2-3 2-3 2-3 3.5 - 4.5 3-4 5-6 7-9 28 心界各部分组成心界各部分组成 左界：左界： 2肋间处：肺动脉段肋间处：肺动脉段 3肋间处；左心耳肋间处；左心耳 4、5肋间为左心室肋间为左心室 右界：右界： 2肋间处：升主动脉和上肋间处：升主动脉和上 腔静脉腔静脉 3肋间

13、以下为右心房肋间以下为右心房 心底部心底部 2肋间以上为心底部肋间以上为心底部 主动脉到左心室之间为心主动脉到左心室之间为心 腰部腰部 心尖部由左室构成心尖部由左室构成 A.心外因素：心外因素： 大量胸水、气胸、肺大量胸水、气胸、肺 气肿等可使心界移向健侧，气肿等可使心界移向健侧， 胸膜肥厚、肺不张则相反；胸膜肥厚、肺不张则相反； 大量腹水或腹腔巨大大量腹水或腹腔巨大 肿瘤心脏上移成横位，浊肿瘤心脏上移成横位，浊 音界向左扩大音界向左扩大 肺气肿：心脏浊音界肺气肿：心脏浊音界 缩小缩小 胸腔内有实性病变：胸腔内有实性病变： 患侧心界叩不出患侧心界叩不出 B.心脏本身病变心脏本身病变 1.左心室

14、增大:心 界向左下扩大，心 腰部明显凹陷，形 似靴型，常见于高 血压性心脏病、主 动脉病变AR（主动 脉型心脏） B.心脏本身病变心脏本身病变 2.右心室增大： 显著增大时，叩诊 心界向两侧增大， 特别是向左增大显 著。常见于肺心病 或单纯性二尖瓣狭 窄 3.左右心室增大：心浊音界向两侧增大， 且左界向左下增大者称普大型。常见 于扩张型心肌病、克山病、全心功能 不全、心肌炎 4.左心房增大或合并肺动左心房增大或合并肺动 脉段扩大：当左房与脉段扩大：当左房与 肺动脉段均增大时，肺动脉段均增大时， 胸骨左缘第胸骨左缘第2、3肋间肋间 心浊音界增大，心腰心浊音界增大，心腰 更为膨出，心界如梨。更为膨

15、出，心界如梨。 常见于常见于MS，又称二尖，又称二尖 瓣型心。瓣型心。 5.心包积液：心界向双心包积液：心界向双 侧增大且随体位改变。侧增大且随体位改变。 心包积液量大时，坐心包积液量大时，坐 位心浊音界呈三角烧位心浊音界呈三角烧 瓶样（烧瓶心）；卧瓶样（烧瓶心）；卧 位时心底部浊音界增位时心底部浊音界增 宽。宽。 6.心底部浊音界扩心底部浊音界扩 大大:升主动脉瘤升主动脉瘤 或主动脉扩张或主动脉扩张- 胸骨右缘第胸骨右缘第1、2 肋间浊音界增宽，肋间浊音界增宽， 常伴收缩期搏动常伴收缩期搏动 二尖瓣听诊区 肺动脉瓣听诊区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣听诊区 听诊听诊内容 正常60-

16、100次/min 窦性心动过速HR100bpm 窦性心动过缓HR60 bpm 一、心率（HR） 二、心律 （1）慢而规则的心律）慢而规则的心律 窦性心动过缓 房室传导阻滞 窦性心动过速（sinus tachycardia） 阵发性心动过速（paroxysmal tachycardia）室 上性与室性心动过速 心房扑动（auricular fluttcr） 二、心律 （3）不规则心律）不规则心律 窦性心律不齐（sinus arrhythmia） 期前收缩或过早搏动（extrasystolic or Premature beat） 二、心律 心房纤颤心房纤颤atrial fibrillation

17、心律完全不规则，心率快、慢不等 心音强弱不等 心跳与脉搏次数不等-脉搏短绌 二、心律 （一）正常心音（一）正常心音 （二）异常心音（二）异常心音 F第一心音（ S1 ） F第二心音（ S2） F第三心音（ S3） F第四心音（ S4） F心音的强度改变 F心音性质的 改变 F心音分裂 第一心音（ S1 ） F发生于心室的等容收缩期发生于心室的等容收缩期 F主要由二尖瓣、三尖瓣在关闭时，瓣叶紧张主要由二尖瓣、三尖瓣在关闭时，瓣叶紧张 度突然增强所产生度突然增强所产生 F此外心室肌的收缩，心房收缩的终末部分此外心室肌的收缩，心房收缩的终末部分,半半 月瓣开放以及血流冲入大血管等，所产生的月瓣开放以

18、及血流冲入大血管等，所产生的 振动亦参与第一心音的形成振动亦参与第一心音的形成 F第一心音的发生标志着心脏收缩的开始，持第一心音的发生标志着心脏收缩的开始，持 续约续约0.1秒。钝、响、长秒。钝、响、长 第二心音（ S2 ） F发生于等容舒张期发生于等容舒张期 F主要与血流在主要与血流在大血管内突然减速、半月瓣的大血管内突然减速、半月瓣的 关闭引起瓣膜的振动关闭引起瓣膜的振动有关。有关。 F此外，大血管本身的振动、房室瓣的开放、此外，大血管本身的振动、房室瓣的开放、 心肌弛缓所产生的振动亦参与第二心音的形心肌弛缓所产生的振动亦参与第二心音的形 成。成。 F标志着心室舒张的开始。持续约标志着心室

19、舒张的开始。持续约0.08s。高、。高、 脆，弱、短脆，弱、短 如何区分如何区分S1、S2 S1音调较低、时间较长，以心尖部最响。音调较低、时间较长，以心尖部最响。 与心尖、颈动脉搏动同时出现与心尖、颈动脉搏动同时出现 S2音调较高、时间较短，以心底部最响。音调较高、时间较短，以心底部最响。S2 出现在心尖搏动后出现在心尖搏动后 S1S2间隔较间隔较S2S1间隔短。间隔短。 心底部心底部S1、S2易于区分。易于区分。 第三心音（ S3） F心室快速充盈期之末，距第二心音心室快速充盈期之末，距第二心音0.12-0.18s。 与血流冲击室壁，心室肌纤维伸展、延长，使房与血流冲击室壁，心室肌纤维伸展

20、、延长，使房 室瓣、腱索、乳头肌突然紧张、振动所致。室瓣、腱索、乳头肌突然紧张、振动所致。 F正常情况下在儿童与青年人中能听到生理性正常情况下在儿童与青年人中能听到生理性S3 F第三心音的特点为音调低顿而重浊，持续时间第三心音的特点为音调低顿而重浊，持续时间 短，约短，约0.04s。通常在心尖部的内上方，仰卧位、。通常在心尖部的内上方，仰卧位、 呼气末时听得较清楚。心率由快减慢时更易听到。呼气末时听得较清楚。心率由快减慢时更易听到。 第四心音（第四心音（ S4） F出现在心室舒张末期，约在第一心音前约出现在心室舒张末期，约在第一心音前约 0.1s。由于心房收缩使房室瓣及其相关结构。由于心房收缩

21、使房室瓣及其相关结构 （房室瓣装置）突然振动有关。（房室瓣装置）突然振动有关。 F正常情况下，此音很弱听不到，如能听到正常情况下，此音很弱听不到，如能听到 则为病理性第四心音，或称房性或收缩期则为病理性第四心音，或称房性或收缩期 前奔马律。前奔马律。 F听诊特点：音调低，在第一心音前之并紧听诊特点：音调低，在第一心音前之并紧 靠第一心音，在心尖部及其内侧较明显。靠第一心音，在心尖部及其内侧较明显。 心动周期图 80ms 80ms 40ms 胸壁厚度胸壁厚度 肺含气量肺含气量 心室收缩力心室收缩力 心排血量心排血量 瓣膜位置的高低瓣膜位置的高低 瓣膜的活动性瓣膜的活动性 与周围组织的碰击与周围组

22、织的碰击 影响心音强度的主要因素心肌收缩力与心室充盈程度、瓣影响心音强度的主要因素心肌收缩力与心室充盈程度、瓣 膜位置的高低、瓣膜结构、活动性等。膜位置的高低、瓣膜结构、活动性等。S1强度改变的主要强度改变的主要 决定因素是心室开始收缩时二尖瓣和三尖瓣的位置，其次决定因素是心室开始收缩时二尖瓣和三尖瓣的位置，其次 受上述其他因素影响。受上述其他因素影响。 vS1：常见于二尖瓣狭窄。高热、甲亢、心：常见于二尖瓣狭窄。高热、甲亢、心 室肥大由于心动过速、心肌收缩力增强导室肥大由于心动过速、心肌收缩力增强导 致致S1增强。增强。 “大炮音大炮音”（canon sound）见）见 于于AVB vS1：

23、常见于二尖瓣关闭不全。其他如：常见于二尖瓣关闭不全。其他如AR、 PR延长使心室充盈过度所致；心肌炎、心延长使心室充盈过度所致；心肌炎、心 肌病、肌病、AMI vS1强弱不等：强弱不等：Af、CAVB v与循环阻力的大小、血压高低和半月瓣的与循环阻力的大小、血压高低和半月瓣的 解剖改变均有关，解剖改变均有关，S2成份分为成份分为A2与与P2 vS2增强：增强：（1）A2：HT、AS（2）P2:肺肺 心病、左向右分流的先天性心病、左心衰心病、左向右分流的先天性心病、左心衰 竭等竭等 vS2减弱：低血压、主减弱：低血压、主-肺动脉狭窄或关闭不肺动脉狭窄或关闭不 全会导致全会导致A2或或P2 v单音

24、律：单音律：S1、S2音调相同音调相同 v钟摆律或胎心律：心率增快时收缩舒张时钟摆律或胎心律：心率增快时收缩舒张时 期相等。重症心肌炎、大面积心肌梗塞。期相等。重症心肌炎、大面积心肌梗塞。 vS1分裂：由于心室电活动、机械活动 延迟造成S1两成份相距0.03S以上时。 心尖部、胸骨左下缘清楚。见于右心衰 竭、 RBBB、Ebstein畸形、二尖瓣狭窄、 心房黏液瘤。 v心尖或胸骨左下缘可清楚闻及。 vS2分裂（1）生理性分裂青少年可见。（2） 通常分裂：最常见肺动脉瓣区清楚，深吸气 明显，AS、PS、RBBB等（3）反常性分裂： 完全性左束支传导阻滞、AS、中度高血压 v第二心音固定分裂（fi

25、xed splitting of second sound），见于房间隔缺损时，第二心音分 裂程度几乎不受呼气、吸气时相的影响（见 图8110）。明显的第二心音分裂、逆分 裂及第二心音固定分裂均属病理性。 v 舒张期额外心音舒张期额外心音 v 收缩期额外心音收缩期额外心音 v 医源性额外心音医源性额外心音 F奔马律 F开瓣音 F心包叩击音 F肿瘤扑落音 F收缩早期喷射音 F收缩中、晚期喀喇 F人工瓣膜音 F安置人工起搏器后 额外音 v（1）舒张期）舒张期奔马律奔马律（分（分左左、右室性，即病理性、右室性，即病理性S3）左室奔）左室奔 马律在心尖部或其内上方听到，呼气末最响。马律在心尖部或其内上

26、方听到，呼气末最响。标志：标志：心室心室 舒张期负荷过重、心肌张力减低和顺应性减退；反映左室舒张期负荷过重、心肌张力减低和顺应性减退；反映左室 功能低下、心肌功能严重障碍。功能低下、心肌功能严重障碍。 舒张期奔马律与生理第三心音鉴别舒张期奔马律与生理第三心音鉴别 奔马律奔马律第三心音第三心音 心率心率 多在100次/min以上,三个 音响的时间间隔、性 质大致相同 心率正常，运动以后心率 由快减慢时，距第二心 音较近 音响音响额外心音常较响音响较低 心脏情况心脏情况 常伴有心脏病的症状与体 征，在心尖可触及附 加声音的冲击 可在健康的儿童和青年所 到，不能触及冲动 v（1）舒张期）舒张期奔马律

27、奔马律（分（分左左、右室性，即病理性、右室性，即病理性S3）左室奔）左室奔 马律在心尖部或其内上方听到，呼气末最响。马律在心尖部或其内上方听到，呼气末最响。标志：标志：心室心室 舒张期负荷过重、心肌张力减低和顺应性减退；反映左室舒张期负荷过重、心肌张力减低和顺应性减退；反映左室 功能低下、心肌功能严重障碍。功能低下、心肌功能严重障碍。 v（2）舒张晚期奔马律舒张晚期奔马律：又称收缩期前奔马律，实为增强的：又称收缩期前奔马律，实为增强的 病理性病理性S4， ，此音较低钝，常在心尖部或胸骨左缘第三、四肋 此音较低钝，常在心尖部或胸骨左缘第三、四肋 间听到。间听到。机理：机理：心室舒张末期压力增高或

28、顺应性减退，心心室舒张末期压力增高或顺应性减退，心 房为克服心室的充盈阻力而加强收缩所致房为克服心室的充盈阻力而加强收缩所致 v（3）重叠型奔马律（重叠型奔马律（summatin gallop）称为舒张中期奔马称为舒张中期奔马 律律 它是由于舒张早期奔马律与舒张晚期奔马律在心率相当它是由于舒张早期奔马律与舒张晚期奔马律在心率相当 快时互相重叠所引起。可见于心肌病，心力衰竭不全伴有快时互相重叠所引起。可见于心肌病，心力衰竭不全伴有 心动过速时，亦见于风湿热伴有心动过速时，亦见于风湿热伴有P-R间期延长与心动过速的间期延长与心动过速的 病人。偶见于正常人发生心动过速时。病人。偶见于正常人发生心动过

29、速时。 v短促、高调、响亮、清脆、呈拍击样。短促、高调、响亮、清脆、呈拍击样。 心尖内侧胸骨左下缘最响，出现于心尖内侧胸骨左下缘最响，出现于S2 后约后约0.07S。见于二尖瓣狭窄。作为。见于二尖瓣狭窄。作为 二尖瓣分离术、二尖瓣分离术、PBMV术的指征。术的指征。 v此为舒张早期附加音，发生在第二心此为舒张早期附加音，发生在第二心 音主动脉瓣成分之后音主动脉瓣成分之后0.1秒处，心尖秒处，心尖 部或胸骨下段左源易闻及。见于缩窄部或胸骨下段左源易闻及。见于缩窄 性心包炎，以心尖部及胸骨下段左缘性心包炎，以心尖部及胸骨下段左缘 处更清楚。处更清楚。 v见于心房黏液者，后约见于心房黏液者，后约0.

30、-. ，随体位改变，在心尖内侧，随体位改变，在心尖内侧， 胸骨左缘第三、四肋间附近最响。胸骨左缘第三、四肋间附近最响。 v 收缩早期喷射音收缩早期喷射音 v 收缩中、晚期喀喇收缩中、晚期喀喇 亦称收缩早期喀喇音（亦称收缩早期喀喇音（early systolic click）或喷射性喀喇音）或喷射性喀喇音 ： 紧接后约紧接后约. -.。.扩大的主或肺动脉扩大的主或肺动脉. 主、肺主、肺 动脉阻力增高动脉阻力增高 v 收缩早期喷射音收缩早期喷射音 v 收缩中、晚期喀喇收缩中、晚期喀喇 肺动脉收缩早期喷射音肺动脉收缩早期喷射音 主动脉收缩早期喷射音主动脉收缩早期喷射音 在肺动脉瓣区最响，不向心在肺动

31、脉瓣区最响，不向心 尖部传导。呼气时增强，吸尖部传导。呼气时增强，吸 气时减弱或消失。常见于房、气时减弱或消失。常见于房、 室间隔缺损、肺动脉高压、室间隔缺损、肺动脉高压、 肺动脉扩张、轻度或中度单肺动脉扩张、轻度或中度单 纯性肺动脉瓣狭窄等。纯性肺动脉瓣狭窄等。 v 收缩早期喷射音收缩早期喷射音 v 收缩中、晚期喀喇收缩中、晚期喀喇 肺动脉收缩早期喷射音肺动脉收缩早期喷射音 主动脉收缩早期喷射音主动脉收缩早期喷射音 出现在第一心音之后。在主出现在第一心音之后。在主 动脉瓣区最响，可传到心尖动脉瓣区最响，可传到心尖 部，不随呼吸时相改变而变部，不随呼吸时相改变而变 化。常见于高血压、主动脉化。

32、常见于高血压、主动脉 瘤、主动脉瓣狭窄、主动脉瘤、主动脉瓣狭窄、主动脉 瓣关闭不全瓣关闭不全 、主动脉缩窄和、主动脉缩窄和 等。等。 v 收缩早期喷射音收缩早期喷射音 v 收缩中、晚期喀喇收缩中、晚期喀喇 高调、短促、清脆，如关门落锁的声在心尖或胸骨高调、短促、清脆，如关门落锁的声在心尖或胸骨 左缘下听得最清楚，出现在第一心音之后左缘下听得最清楚，出现在第一心音之后0。08秒以内者为收缩中秒以内者为收缩中 期喀喇音，在期喀喇音，在0。08秒以上者称为收缩晚期喀喇音秒以上者称为收缩晚期喀喇音 。常见于二尖瓣。常见于二尖瓣 脱垂、腱索异常细长，瓣叶粘液瘤样改变等收缩中、晚期喀喇音合脱垂、腱索异常细

33、长，瓣叶粘液瘤样改变等收缩中、晚期喀喇音合 并收缩期杂音称二尖瓣脱垂综合征（并收缩期杂音称二尖瓣脱垂综合征（Barlows syndrome）。）。 肺动脉收缩早期喷射音肺动脉收缩早期喷射音 主动脉收缩早期喷射音主动脉收缩早期喷射音 心音种类心音种类第三心音第三心音第一音分裂第一音分裂第二音分裂第二音分裂 舒张早期奔舒张早期奔 马律马律 二尖瓣拍击二尖瓣拍击 音音 最响部位最响部位 心尖部或其心尖部或其 右上方右上方 心尖部心尖部肺动脉瓣区肺动脉瓣区 心尖部或其心尖部或其 右上方右上方 心尖与胸骨心尖与胸骨 左缘三左缘三,四四 肋间之间肋间之间 最响体位最响体位 仰卧或左侧仰卧或左侧 卧位卧位

34、 仰卧位仰卧位 仰卧位或坐仰卧位或坐 位位 仰卧位或左仰卧位或左 侧卧位侧卧位 仰卧位或坐仰卧位或坐 位位 声音的性质声音的性质 单调低而柔单调低而柔 和和 声音短促两声音短促两 音相同音相同 声音短促音声音短促音 调较高两调较高两 音相同音相同 单调低钝有单调低钝有 时响亮时响亮 音调高而脆音调高而脆 短促且响短促且响 亮亮 出现的时间出现的时间舒张早期舒张早期收缩期开始收缩期开始舒张期开始舒张期开始舒张早期舒张早期舒张早期舒张早期 与第二音的与第二音的 距离距离 0.12-0.18秒秒 两音相隔为两音相隔为 0.03-0.05 秒秒 两音相隔为两音相隔为 0.03-0.05 秒秒 约约0.

35、15秒秒约约0.07秒秒 呼吸的影响呼吸的影响呼气末最响呼气末最响呼气末最响呼气末最响呼气末最响呼气末最响呼气末最响呼气末最响呼气末最响呼气末最响 临床意义临床意义 健康儿童及健康儿童及 青年青年,二二 尖瓣关闭尖瓣关闭 不全不全 右束支传导右束支传导 阻滞、室阻滞、室 性期前收性期前收 缩缩 健康儿童及健康儿童及 青年，肺青年，肺 动脉高压动脉高压 心肌炎、心心肌炎、心 肌梗塞、肌梗塞、 严重心衰严重心衰 竭竭 器质性二尖器质性二尖 瓣狭窄瓣狭窄 v人工瓣膜音：金属音，人工瓣膜音：金属音， 心尖部最响心尖部最响 v安置人工起搏器后额安置人工起搏器后额 外音（）起搏音：外音（）起搏音： 心尖内

36、侧或胸骨左下心尖内侧或胸骨左下 缘清楚。（）膈肌缘清楚。（）膈肌 音：位于之前伴音：位于之前伴 腹部肌肉收缩。腹部肌肉收缩。 五、心脏杂音五、心脏杂音 大血管瘤样扩张大血管瘤样扩张 v瓣膜口狭窄瓣膜口狭窄 心腔内漂浮物心腔内漂浮物 v关闭不全、异常通道关闭不全、异常通道 血流加速血流加速 杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点 v最响部位和传导方向最响部位和传导方向 v心动周期中的时期心动周期中的时期 v性质性质 v强度与形态强度与形态 v体位、呼吸、运动及药物对杂音的影响体位、呼吸、运动及药物对杂音的影响 v 心尖部杂音二尖瓣病变心尖部杂音二尖瓣病变 v 二尖瓣关闭不全杂音向左腋下传导二尖

37、瓣关闭不全杂音向左腋下传导 v 主动脉狭窄杂音向颈部传导主动脉狭窄杂音向颈部传导 v 二尖瓣狭窄杂音较局限。二尖瓣狭窄杂音较局限。 v收缩期、舒张期、连续性、双期杂音收缩期、舒张期、连续性、双期杂音 v早期、中期、晚期、全期杂音早期、中期、晚期、全期杂音 v如二尖瓣狭窄的杂音出现在舒张中晚期，二如二尖瓣狭窄的杂音出现在舒张中晚期，二 尖瓣关闭不全杂音占据全收缩期尖瓣关闭不全杂音占据全收缩期 v一般认为舒张期与连续性杂音均为病理性。一般认为舒张期与连续性杂音均为病理性。 v强度：狭窄程度、血流速度、压力阶差、心肌收缩力强度：狭窄程度、血流速度、压力阶差、心肌收缩力 v心力衰竭纠正后杂音减弱，而瓣

38、膜病杂音则增强心力衰竭纠正后杂音减弱，而瓣膜病杂音则增强 v一贯型：一贯型：MR v递减型：递减型：AR v递增型：递增型：MS v递减递增型：递减递增型：AS v连续型：连续型：PDA v杂音音调为柔和或粗糙。性质可为：吹风样、杂音音调为柔和或粗糙。性质可为：吹风样、 隆隆样（雷鸣样）、机器样、喷射样、叹气样、隆隆样（雷鸣样）、机器样、喷射样、叹气样、 乐音样和鸟鸣样等乐音样和鸟鸣样等 vMS：M区隆隆样杂音，区隆隆样杂音，AR：A区叹气样杂音区叹气样杂音 vPDA：胸骨左缘第二肋间连续性机器样杂音。：胸骨左缘第二肋间连续性机器样杂音。 vIE：乐音样杂音：乐音样杂音 v收缩期分为收缩期分为

39、6级，舒张期杂音分轻、中、重三级级，舒张期杂音分轻、中、重三级 Murmur Grades Grade Volume Thrill 1/6 very faint, only heard with optimal conditions no 2/6 loud enough to be obvious no 3/6 louder than grade 2 no 4/6 louder than grade 3 yes 5/6 heard with the stethoscope partially off the chest yes 6/6 heard with the stethoscope co

40、mpletely off the chest yes v收缩期分为收缩期分为6级，舒张期杂音分轻、中、重三级级，舒张期杂音分轻、中、重三级 v递减型：递减型：AR v递增型：递增型：MS v递减递增型：递减递增型：AS v连续型：连续型：PDA v一贯型：一贯型：MR 收缩期杂音的鉴别收缩期杂音的鉴别 鉴别点鉴别点生理性杂音生理性杂音病理性杂音病理性杂音 产产 生生 机机 制制在生理情况下出现在生理情况下出现 因疾病所引起，可分因疾病所引起，可分 器质性与功能性器质性与功能性 （相对性）（相对性） 部部 位位 二尖瓣或肺动脉听诊二尖瓣或肺动脉听诊 区区 可在任何瓣膜区可在任何瓣膜区 性性 质质

41、吹风样，多柔和吹风样，多柔和粗糙吹风样粗糙吹风样 响响 度度常在常在级以下级以下常在常在以上以上 传传 导导常常 局局 限限传导范围较广传导范围较广 易易 变变 性性易变化，时有时无易变化，时有时无持久存在，变化较少持久存在，变化较少 心心 脏脏 大大 小小心脏正常心脏正常 随不同病变，常有不随不同病变，常有不 同的房室增大同的房室增大 常见杂音的部位、时期与病变关系常见杂音的部位、时期与病变关系 常见杂音的部位、时期与病变关系常见杂音的部位、时期与病变关系 常见杂音的部位、时期与病变关系常见杂音的部位、时期与病变关系 常见杂音的部位、时期与病变关系常见杂音的部位、时期与病变关系 常见杂音的部

42、位、时期与病变关系常见杂音的部位、时期与病变关系 常见杂音的部位、时期与病变关系常见杂音的部位、时期与病变关系 常见杂音的部位、时期与病变关系常见杂音的部位、时期与病变关系 常见杂音的部位、时期与病变关系常见杂音的部位、时期与病变关系 常见杂音的部位、时期与病变关系常见杂音的部位、时期与病变关系 常见杂音的部位、时期与病变关系常见杂音的部位、时期与病变关系 出现时间最响部位出现时间最响部位收缩期杂音收缩期杂音舒张期杂音舒张期杂音 二尖瓣区二尖瓣区 器质性（、）器质性（、） 相对性（扩心、）相对性（扩心、） 功能性杂音功能性杂音 器质性（）器质性（） 相对性二尖瓣狭窄相对性二尖瓣狭窄 主动脉瓣听

43、诊区主动脉瓣听诊区器质性主动脉狭窄器质性主动脉狭窄器质性（脱垂、马凡、梅心）器质性（脱垂、马凡、梅心） 肺动脉瓣听诊区肺动脉瓣听诊区 器质性肺动脉瓣狭窄器质性肺动脉瓣狭窄 相对性相对性 功能性杂音功能性杂音 相对性（相对性（Graham stell杂音）杂音） 三尖瓣听诊区三尖瓣听诊区 器质性三尖瓣关闭不全（较器质性三尖瓣关闭不全（较 少见）少见） 相对性三尖瓣关闭不全相对性三尖瓣关闭不全 器质性器质性 相对性三尖瓣狭窄（较少见）相对性三尖瓣狭窄（较少见） 胸骨左缘胸骨左缘 一、二肋间一、二肋间 二、三肋间二、三肋间 三、四肋间三、四肋间 动脉导管未闭（常为连续性）动脉导管未闭（常为连续性）

44、房间隔缺损房间隔缺损 室间隔缺损室间隔缺损 六、心包摩擦音六、心包摩擦音 v 与心脏活动一致，与呼吸运动无关，收缩、与心脏活动一致，与呼吸运动无关，收缩、 舒张期均可闻及，常在胸骨左缘第舒张期均可闻及，常在胸骨左缘第3、4肋肋 间隙易听到，坐位上身前倾，屏住呼吸易间隙易听到，坐位上身前倾，屏住呼吸易 听到。听到。 v心包摩擦音常发生于风湿性、结核性和化心包摩擦音常发生于风湿性、结核性和化 脓性心包炎，也可发生于急性心肌梗死及脓性心包炎，也可发生于急性心肌梗死及 严重尿毒症和系统性红斑狼疮。严重尿毒症和系统性红斑狼疮。 一、视诊一、视诊 手背浅 静脉充盈 度、肝颈 静回流征： 半坐卧 45时颈

45、静脉充盈 1/3胸 锁关节至 下颌角。 颈静脉充盈 速率 节律：房颤节律不齐 紧张度：动脉硬化（Osler征） 强弱：洪脉（代谢亢进）、细脉（心力衰 竭、休克、主动脉狭窄） 二、触诊二、触诊 波形 u水冲脉：见于、甲亢、 u迟脉：见于主动脉狭窄 u重搏脉：见于肥厚性梗阻型心肌病 二、触诊二、触诊 u交替脉：见于心功能不全、高心病、 冠心病 u奇脉：见于心包积液和缩窄性心包炎， 是心包堵塞的重要体征之一。 u无脉 二、触诊二、触诊 血压测量血压测量 u测量方法 u直接测量法 u间接测量法：汞柱式、弹簧式、电子血压计 u操作规程：环境、体位、气带宽度、位置、 充气与排气速度 u如何判断收缩压与舒张

46、压：（Korotkoff 期法）第一音为收缩压；第音（消失音）为 舒张压 血压测量 血压血压 Category SBP (mm Hg) DBP (mm Hg) Optimal 120 and 80 Normal 130 and 85 High-normal 130-139 or 85-89 Hypertension Stage 1 Stage 2 Stage 3 140-159 160-179 180 or or or 90-99 100-109 110 When SBP and DBP fall into different categories, use the higher catego

47、ry. Normal120and160or100 BP ClassificationSBP mmHg DBP mmHg u中国高血压指南（JNC-、 ） ：高血压 140/90mmHg u低血压90/60mmHg u双上肢血压差别显著：mmHg多发性大动脉 炎、先天性动脉畸形 血压血压 u上下肢血压差异常：下肢高于上肢 mmHg以上（Hill征），下肢低于上肢 mmHg：主动脉狭窄、大动脉炎 u脉压改变： mmHg见于甲亢、主闭， 小于mmHg见于心包积液、主动脉狭窄、 严重衰竭者 u动态血压：科氏音法、震荡法；主要用于 科研及排除白大衣效应。 血压血压 三、听诊三、听诊 u静脉杂音： u动脉

48、杂音：甲状腺机能亢进，多发性大动脉炎、 肾动脉狭窄、外动静脉瘘等 u外周血管征： 枪击音及Duroziez双重音、毛细血管搏动征 见于重度主动脉关闭不全 u二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 症状症状 主要症状为劳力性呼吸困难可出现夜主要症状为劳力性呼吸困难可出现夜 间阵发性呼吸困难；可有咳嗽、咯血。间阵发性呼吸困难；可有咳嗽、咯血。 体征体征 u 视诊：可有二尖瓣面容，心尖搏动可在正常视诊：可有二尖瓣面容，心尖搏动可在正常 位置或略向左移。位置或略向左移。 u 触诊：心尖部可触及舒张期震额。触诊：心尖部可触及舒张期震额。 循环系统常见的疾病和体征循环系统常见的疾病和体征 u叩诊：轻度二尖瓣狭窄时心界无扩大

49、，中度以上叩诊：轻度二尖瓣狭窄时心界无扩大，中度以上 狭窄可因右室增大和肺总动脉扩大出现心界稍向狭窄可因右室增大和肺总动脉扩大出现心界稍向 左扩大，肋骨左缘第左扩大，肋骨左缘第3助间心浊音区略向左扩大，助间心浊音区略向左扩大， 故心浊音区呈梨形。故心浊音区呈梨形。 u 听诊：特征性改变为心尖区听到较局限的隆隆样听诊：特征性改变为心尖区听到较局限的隆隆样 舒张中晚期杂音，呈先递减后递增型，左仰卧位舒张中晚期杂音，呈先递减后递增型，左仰卧位 时更清晰。其次，可听到第一心音亢进、开瓣音、时更清晰。其次，可听到第一心音亢进、开瓣音、 肺动脉瓣区第二音亢进和分裂。有时可听到肺动脉瓣区第二音亢进和分裂。有

50、时可听到 Graham Steel杂音。杂音。 循环系统常见的疾病和体征循环系统常见的疾病和体征 u二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 症状症状 轻度二尖辩关闭不全病人可无症状，较轻度二尖辩关闭不全病人可无症状，较 重者可有乏力感、心悸、活动后气短。重者可有乏力感、心悸、活动后气短。 体征体征 u 视诊，心尖搏动向左下移位。视诊，心尖搏动向左下移位。 u触诊：心尖搏动有力，可呈抬举性。触诊：心尖搏动有力，可呈抬举性。 u叩诊，心浊音界向左下扩大，后期亦可向两叩诊，心浊音界向左下扩大，后期亦可向两 侧扩大。侧扩大。 循环系统常见的疾病和体征循环系统常见的疾病和体征 u 听诊：最主要的体征是心尖区吹风样

51、收缩听诊：最主要的体征是心尖区吹风样收缩 期杂音；可为全收缩朗，性质粗糙，强度期杂音；可为全收缩朗，性质粗糙，强度 为为36级以上，范围较广，向左腋下和级以上，范围较广，向左腋下和(或或) 左肩胛下角传导。此外，尚可听到肺动脉左肩胛下角传导。此外，尚可听到肺动脉 辩区第二心音亢进和分裂。辩区第二心音亢进和分裂。 循环系统常见的疾病和体征循环系统常见的疾病和体征 u主动脉狭窄主动脉狭窄 症状症状 主要症状是头晕、甚至晕原，可有心悸、乏主要症状是头晕、甚至晕原，可有心悸、乏 力及心绞痛。力及心绞痛。 体征体征I u视诊，心尖搏动增强，位置正常或向左移。视诊，心尖搏动增强，位置正常或向左移。 u触诊

52、，心尖搏动有力，可呈抬举样，胸骨右线第触诊，心尖搏动有力，可呈抬举样，胸骨右线第2 肋问可触知收缩期震颤，脉搏迟滞。肋问可触知收缩期震颤，脉搏迟滞。 u叩诊：心界可正常，或向左下扩大。叩诊：心界可正常，或向左下扩大。 循环系统常见的疾病和体征循环系统常见的疾病和体征 u听诊：特征性体征为胸骨有缘第听诊：特征性体征为胸骨有缘第2肋间收缩肋间收缩 期喷射性杂音，粗糙而响亮，常为期喷射性杂音，粗糙而响亮，常为36级级 以上，向颈部传导。以上，向颈部传导。 u其次，主动脉辨区第二心音减弱、第二心其次，主动脉辨区第二心音减弱、第二心 音反常分裂，有时可听到第四心音。音反常分裂，有时可听到第四心音。 循环系统常见的疾病和体征循环系统常见的疾病和体征 u主动脉关闭不全主动脉关闭不全 症状症状 心悸、头晕、心绞痛。心悸、头晕、心绞痛。 体征体征 u 视诊：心尖搏动向左下移位，范围较广。视诊：心尖搏动向左下移位，范围较广。 u 触诊：心尖搏动向左下移位，呈抬举性博触诊：心尖搏动向左下移位，呈抬举性博 动。动。 u 叩诊：心浊音界向左下扩大，心腰凹陷，叩诊：心浊音界向左下扩大，心腰凹