《2018NCCN子宫肿瘤临床实践指南》解读

1、2018 NCCN 子宫肿瘤临床实践指南解读12018 年指南（第 1 版）主要更新 根据美国癌症联合 会（ American Joint Committee on Cancer，AJCC ）第 8 版肿瘤分期对子宫（内膜）癌、癌肉瘤和肉瘤的 TNM 分期进 行了更新。 针对这些更新进行了讨论。 各处理细节均有修订。 2 分期 采用 AJCC 第 8 版分期和国际妇产科联盟 （FIGO ）2010 分期标准。 2.1子宫（内膜）癌和癌肉瘤分期 见表13。2.2子宫肉瘤分期见表46。3治疗 对于子宫肿瘤患者，术前建议进行的辅助检查包括血 常规、内膜活检及影像学检查，有条件者进行基因检测。选 择性

2、检查包括肝肾功能检查、 生化检查。 3.1 子宫内膜样 腺癌的治疗 3.1.1 保留生育功能指征和方法保留生育功能只适用于子宫内膜样腺癌，子宫内膜浆液性癌、透明 细胞癌、癌肉瘤和子宫肉瘤不能保留生育功能。符合下列所 有条件才能保留生育功能： （ 1 ）分段诊刮标本经病理专家核 实，病理类型为子宫内膜样腺癌，G1级。（2） MRI检查（首选）或经阴道超声检查发现病灶局限于子宫内膜。（3）影像学检查未发现可疑的转移病灶。（ 4）无药物治疗或妊娠的禁忌证。（ 5）经充分解释，患者了解保留生育功能并非子宫内 膜癌的标准治疗方式并在治疗前咨询生殖专家。（ 6）对合适的患者进行遗传咨询或基因检测。 （ 7

3、）可选择甲地孕酮、醋 酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗。 （ 8）治疗期间每36个月分段诊刮或取子宫内膜活检，若子宫内膜癌持 续存在612个月，则行全子宫 双附件切除 手术分期，术 前可考虑行 MRI 检查； 若 6 个月后病变完全缓解， 鼓励患者 受孕，孕前持续每 36 个月进行内膜取样检查；若患者暂 无生育计划，予孕激素维持治疗及定期监测。 （ 9）完成生育 后或内膜取样发现疾病进展，即行全子宫 双附件切除 手术 分期。3.1.2不保留生育功能患者的初始治疗对于子宫内膜癌，治疗前大致可分为 3 种情况：肿瘤局限于子宫体、 肿瘤侵犯宫颈和肿瘤超出子宫外。肿瘤局限于子宫体：能手 术并不需

4、保留生育功能者，行全子宫 双附件切除 手术分期， 术后辅助治疗见下述。 若需保留生育功能， 可根据上述“ 3.1.1 保留生育功能指征和方法”选择合适的治疗方案。 如果患者不 适宜手术治疗，首选外照射放疗和（或）阴道近距离放疗， 选择合适的患者，行化疗或内分泌治疗。 怀疑或有肉眼可 见宫颈受侵：行宫颈活检或 MRI （若既往未做过）检查，若 结果阴性，手术方式与肿瘤局限于子宫体时相同。若检查结 果宫颈受侵阳性或宫颈已有肉眼可见的浸润病灶，能手术者 可选择全子宫双附件或根治性子宫切除 双附件切除 手术 分期，或先行外照射放疗 阴道近距离放疗（ A 点 7580 Gy ， 按宫旁剂量） （ 2B

5、级证据）后再行全子宫双附件切除 手术分期；不适宜立即手术者则可先行外照射放疗 阴道近距离放疗全身治疗，放疗后适合手术者再行手术治疗；不适宜 立即手术者也先行化疗（支持化疗的证据质量等级为 2B 级）， 化疗后患者可耐受手术，再行手术治疗。若仍不适合手术， 则行外照射放疗 阴道近距离放疗。怀疑肿瘤扩散到子宫外： 病变已超出子宫但局限于腹腔内（包括腹水细胞学阳性、大 网膜、淋巴结、卵巢、腹膜转移）时，行子宫双附件切除 手 术分期减瘤术，手术目标是尽可能达到没有肉眼可测量的 病灶；也可考虑新辅助化疗后再手术。病变超出子宫但局限 在盆腔内（转移至阴道、膀胱、肠 /直肠、宫旁、淋巴结）无 法手术切除者，

6、可行外照射放疗和（或）阴道近距离放疗 全身治疗，也可单纯化疗后再次评估是否可以手术治疗，或 者根据治疗效果选择放疗。病变超出腹腔或转移到肝脏者， 可行化疗和（或）外照射放疗和（或）激素治疗，也可考虑 姑息性子宫 双附件切除术。 3.1.3 完成初始手术分期后 的后续治疗I期患者的术后治疗需结合患者有无高危因素、浸润肌层深度和组织学分级。高危因素包括：年龄 60 岁、淋巴脉管间隙浸润、肿瘤较大（注：一般指肿瘤直径超 过 2 cm ）、子宫下段或宫颈腺体浸润，见表7。补充治疗以放疗为主，阴道顶端愈合后尽早开始放疗，最好不超过术后 12周。期患者的术后处理需结合手术方式和组织分化。见 表8。川期患者

7、分期手术后的处理，只需按分期不需考虑组 织分化程度。见表 9。 IV A、WB期：已行减瘤术并无肉眼残存病灶或显微镜下腹腔病灶时， 行全身治疗外照射放疗阴道近距离放疗。 3.1.4 不全手术分期后的治疗 不全 手术分期指手术范围不足并可能存在高危因素，如深肌层浸 润或宫颈侵犯等。处理方法如下：（1 ）IA期，G1G2级，肌层浸润小于 50% ，无淋巴脉管间隙浸润，肿瘤小于 2 cm 者，术后可观察。（2）IA期，G1G2级者（肌层浸润超过 50%，淋巴脉管间隙浸润或肿瘤2 cm） IA期，G3级,IB及H期者，可选择先行影像学检查，若影像学检查结果阴性， 则按照完全手术分期后相应方案治疗）若影

8、像学检查结果为 可疑或阳性）则对合适的患者进行再次手术分期或对转移病 灶进行病理学确诊；也可直接选择再次手术分期）术后辅助 治疗方案选择与上述的完全手术分期后相同。 3.1.5 初始 治疗结束后的随访前 2 3 年每 3 6 个月随访 1 次）以后每 6 12 个月随访 1 次。随访内容包括： 关于可能的复发 症状、生活方式、肥胖、运动、戒烟、营养咨询、性健康、 阴道扩张器及阴道润滑剂使用的健康宣教； 若初治时 CA125 升高则随访时复查；有临床指征行影像学检查。因为对于I 期患者而言）无症状阴道复发只有 2.6% ）术后无症状患者 不推荐阴道细胞学检查。3.1.6复发的治疗I期和期患者术后

9、复发率约 15% ）其中 50% 70% 的复发有症状。 大多数复发发生在治疗后 3 年内。局限于阴道或盆腔的复发 经过治疗后仍有较好的效果。孤立的阴道复发经放疗后 5 年生存率达50%70%。超出阴道或盆腔淋巴结复发则预后较差。复发后的治疗与复发位置、既往是否接受过放疗相关。 3.1.6.1 影像学检查证实没有远处转移的局部复发 （1）复发位置既往未接受过放疗者，可选择外照射放疗阴 道近距离放疗或手术探查 切除术中放疗。 手术后发现病灶 局限于阴道，可行外照射放疗阴道近距离放疗全身治疗； 手术后发现病灶超出阴道，到达盆腔淋巴结者可行外照射放 疗阴道近距离放疗全身治疗， 若到达腹主动脉旁或髂总

10、淋 巴结者行外照射放疗全身治疗。复发到达上腹部，残留病 灶较小时可选择全身治疗外照射放疗，巨大复发灶按如下 播散性病灶处理。 （ 2）复发位置既往接受过放疗者，若原来 仅接受过阴道近距离放疗，其处理方法与复发位置既往未接 受过放疗者相同。若原来接受过盆腔外照射放疗，考虑手术 探查 切除术中放疗和（或）全身治疗姑息性放疗 （支持 术中放疗的证据等级均为 3 级）。 3.1.6.2孤立转移灶（1 ）考虑手术切除和（或）外照射放疗或消融治疗。 （2） 考虑全身治疗 （证据等级为 2B 级）。对于不能切除的病灶或 再次复发者，按如下播散性病灶处理。 3.1.6.3 播散性病 灶 （ 1）低级别或无症状

11、或雌激素受体、孕激素受体 （ER/PR ）阳性者可行激素治疗，继续进展时则行化疗，治 疗后再进展则支持治疗。 （ 2 ）有症状或 G2 G3 级或巨块病 灶时行化疗姑息性外照射放疗，再进展则支持治疗。 3.1.7全身化疗和激素治疗（强烈鼓励患者参加临床试验） 全 身治疗包括激素治疗和化疗，主要用于复发、转移或高危患 者。激素治疗包括甲地孕酮及他莫昔芬 （两者可交替使用） 、 孕激素类、芳香化酶抑制剂、 他莫昔芬等， 仅适用于分化好、 雌激素、 孕激素受体阳性的子宫内膜样腺癌。 若患者能耐受， 推荐多药联合化疗方案。推荐的化疗方案及药物如下：卡铂 /紫杉醇，顺铂 /多柔比星，顺铂 /多柔比星 /

12、紫杉醇（因为毒性 较大未被广泛使用） ，卡铂 /多西他赛，异环磷酰胺 /紫杉醇（用 于癌肉瘤， 1 类证据），顺铂 /异环磷酰胺（用于癌肉瘤） ，依 维莫司 /来曲唑。单药如顺铂、卡铂、多柔比星、脂质体阿霉 素、紫杉醇、白蛋白紫杉醇、 PD-1 阻断剂帕姆单抗、拓扑 替康、贝伐单抗、 多烯紫杉醇 （ 2B 级证据）、异环磷酰胺 （用 于癌肉瘤） 等。3.2高危组织类型子宫内膜癌的治疗 （浆液性癌、透明细胞癌、未分化 /去分化癌、癌肉瘤）初始治疗前可行 CA125 检查，有临床指征时行影像学检查， 手术分期同卵巢癌，包括全子宫双附件切除和手术分期，有 大块病灶考虑行最大限度减瘤术。术后如为IA期

13、可观察（仅适用于全子宫切除标本没有肿瘤残留的患者）或化疗阴道 近距离放疗或外照射放疗土阴道近距离放疗；如为IBW期，行化疗外照射放疗阴道近距离放疗。 3.3 影像学检查 项目选择原则 除非有禁忌证，指南中提及的 MRI 及 CT均为增强检查，但胸部 CT 不要求增强。需重视 MRI 评估局部病灶。正电子发射计算机断层显像（ PET-CT ）可了解全 身转移情况。 3.3.1 初始评估（ 1）非保留生育功能：建议行胸部 X 线检查，若结果异常，可行胸部 CT 平扫。可 行盆腔 MRI 检查以明确肿瘤的原发灶（宫颈管或子宫内膜） 及评估病变的局部转移范围。对于高级别肿瘤，可行胸部 / 腹部 /盆腔

14、 CT 检查以了解有无远处转移。 对于全子宫切除术 后意外发现的子宫内膜癌或存在高危因素的不全分期患者， 可考虑行胸部 /腹部 /盆腔 CT 以评估转移情况。 对于可疑转移 的患者，推荐全身 PET-CT 检查。对于有转移患者需根据症 状等临床表现，选择其他影像学检查。 （ 2）保留生育功能： 建议行胸部 X 线检查，若结果异常，可行胸部 CT 平扫。首 选盆腔 MRI 检查以排除肌层浸润及了解病变的局部扩散范 围，若不适合行 MRI 检查， 可行经阴道超声检查盆腔。 对于 可疑转移的患者，推荐全身 PET-CT 检查。对于有转移患者 需根据症状等临床表现， 选择其他影像学检查。 3.3.2

15、随 访/监测（1 ）非保留生育功能：肿瘤转移患者需根据症状等临床表现选择影像学检查。对川W期患者前3年可每6个月行胸部/腹部/盆腔CT检查，第45年可间隔612 个月行上述检查。对于可疑转移的患者，推荐全身PET-CT检查。（2）保留生育功能：对于药物治疗无效、子宫内膜癌 持续6个月者，可考虑复查盆腔 MRI。对于肿瘤转移患者需 根据症状等临床表现， 选择其他影像学检查。 3.4 子宫内膜癌的手术分期原则（1）评估腹膜、膈肌及浆膜层有无病灶，在任何可疑部位取活检以排除子宫外病变。（ 2）仍推荐取腹水细胞学并单独报告。 （ 3）全子宫 双附件切除术 和淋巴结评估是病灶局限于子宫者的最基本手术方式

16、，某些 有转移患者也可行全子宫双附件切除。 （ 4）手术可经腹、经 阴道或腹腔镜或机器人进行，需完整取出子宫，避免用分碎 器和分块取出子宫。微创手术并发症较少、恢复快。（ 5）淋巴结评估包括盆腔主动脉旁淋巴结，病变局限于子宫者， 淋巴结切除术也是分期手术的重要部分。淋巴结切除可以判 断预后，为后续治疗提供依据。 （ 6）切除可疑或增大的淋巴 结排除转移非常重要。 （ 7）深肌层浸润、高级别癌、浆液性 腺癌、透明细胞腺癌和癌肉瘤需切除主动脉旁淋巴结并达肾 血管水平。（ 8）某些患者可考虑前哨淋巴结活检（前哨淋巴 结应用原则请参阅原文） 。（ 9）某些患者可能不适合做淋巴 结切除术。（10）浆液性

17、癌、透明细胞癌和癌肉瘤需大网膜 活检。3.5子宫肉瘤的处理 3.5.1 术前处理及治疗方式 治疗前大致可把子宫肉瘤分为经全子宫或次全子宫 双附件切除术后确诊的肿瘤及经活检或肌瘤剔除术后确诊 的肿瘤两种情况。 3.5.1.1 经全子宫或次全子宫双附件 切除术后确诊的肉瘤 首先病理专家会诊，行影像学检查 和 ER 、PR 检测。若曾行碎瘤术或存在残留宫颈，则考虑再 次手术切除；若残留输卵管或卵巢，也考虑再次手术切除，尤其是对于低级别子宫内膜间质肉瘤或 ER 阳性的患者。术后根据肿瘤的组织学类型及分级作相应的处理。 3.5.1.2 经活检或肌瘤剔除术后确诊及任何方法确诊的肉瘤 首 先病理专家会诊，行

18、影像学检查和 ER 、PR 检测。若病变局 限于子宫，则行全子宫双附件切除术，术中注意完整切除 子宫，避免弄碎。根据术中探查病灶是否超出子宫，个体化 选择手术切除范围，术后根据肿瘤的组织学类型及分期作相 应的处理； 若已知或可疑有子宫外病变， 可根据患者的症状、 病变的范围及可切除性选择是否手术，若可切除则行全子宫 双附件切除术 转移病变切除，术后处理同下述；若不能切 除，则根据肿瘤的组织学类型及分期作相应的处理；若患者 不适宜手术治疗， 则行盆腔外照射放疗阴道后装放疗和 （或） 全身治疗。 3.5.2 术后补充治疗 3.5.2.1 低级别子宫 内膜间质肉瘤（ESS ）I期可选择观察（特别是绝

19、经后和已切除双附件患者）或去雌激素治疗（证据等级为 2B 级）。 、川和WA期行去雌激素治疗土外照射放疗（放疗的证据等 级为2B级）。IVB期行去雌激素治疗土姑息性外照射放疗。 3.5.2.2 高级别子宫内膜间质肉瘤、未分化子宫肉瘤（UUS ）或子宫平滑肌肉瘤（uLMS ） I期可选择：观察 或考虑化疗（2B级证据）。和川期可选择：考虑化疗和（或） 考虑外照射放疗VA 期行化疗和（或）外照射放疗；VB 期行化疗姑息性外照射放疗。 3.5.3 术后随访 前23年每34个月随访1 次,以后每612个月随访1次； 选择性影像学检查并且进行健康宣教。 3.5.4 复发的治疗 3.5.4.1 经影像学检

20、查排除远处转移的阴道或盆腔局部 复发 既往未接受放疗者，可选择： （ 1 ）手术探查 病灶 切除术中放疗（术中放疗的证据等级为 3 级）及考虑术前 外照射放疗全身治疗。术中有残留病灶者，术后可考虑外 照射放疗阴道近距离放疗全身治疗。 （ 2）外照射放疗阴 道近距离放疗全身治疗。 既往曾接受放疗者， 可选择：（ 1 ） 手术探查 病灶切除术中放疗（证据等级为 3 级）全身治 疗或（ 2 ）全身治疗或（ 3）选择性再次外照射放疗和（或） 阴道近距离放疗。 3.5.4.2 孤立转移灶 转移灶可切除 者手术切除或其他局部消融治疗。术后考虑全身治疗或术后 外照射放疗；转移灶不可切除者行全身治疗（治疗后缓

21、解可 考虑手术），和（或）局部治疗（外照射放疗或局部消融治 疗）。3.5.4.3播散性转移 全身治疗姑息性外照射放疗或支持治疗。 3.5.5 全身化疗和激素治疗 强烈推荐 子宫肉瘤患者入组参与临床试验。化疗药物可单用或联合， 推荐联合化疗方案包括吉西他滨 /多烯紫杉醇 （子宫平滑肌肉 瘤首选），多柔比星 /异环磷酰胺，多柔比星 /达卡巴嗪，吉西 他滨 /达卡巴嗪，吉西他滨 /长春瑞滨，可选择的单药有达卡 巴嗪、多柔比星、表柔比星、艾瑞布林、吉西他滨、异环磷 酰胺、脂质体阿霉素、帕唑帕尼、替莫唑胺、曲贝替定，长 春瑞滨（证据等级 2B 级）及多烯紫杉醇（证据等级 3 级） 等。激素治疗仅适用于低

22、级别子宫内膜间质肉瘤或激素受体（ER、PR）阳性的子宫平滑肌肉瘤， 包括醋酸甲羟孕酮对 于激素受体（ER、PR ）阳性的子宫平滑肌肉瘤，证据等级 为2B级，醋酸甲地孕酮对于激素受体（ ER、PR ）阳性 的子宫平滑肌肉瘤，证据等级为 2B 级，芳香化酶抑制剂， 促性腺激素释放激素（ GnRH ）类似物对于低级别子宫内 膜间质肉瘤及激素受体 （ER、PR）阳性的子宫平滑肌肉瘤， 证据等级为 2B 级。3.5.6影像学检查项目选择原则3.5.6.1 初始治疗 推荐行胸部 /腹部 /盆腔 CT 检查。对 于全子宫切除术后意外发现的子宫肉瘤或子宫/附件不完全切除术（如筋膜内全子宫切除术，肌瘤剔除术，可

23、能的肿瘤 破裂，腹腔内碎瘤术）后，应行胸部 /腹部/盆腔 CT 或腹部 / 盆腔 MRI 及胸部 CT 平扫以了解有无转移病变。 对于不全手 术后或子宫 /附件未切除者，建议行盆腔 MRI 检查以明确肿 瘤局部扩散范围或有无残留病变。检查结果不明确者可行全 身 PET-CT 检查。对于肿瘤转移患者需根据症状等临床表现， 选择其他影像学检查。 3.5.6.2随访/监测前 3 年内每36个月行胸部/腹部/盆腔CT检查，第45年每612 个月检查 1 次，第 6 年起根据肿瘤细胞分级及初始分期，每 1 2 年检查 1 次，连续 5 年。若怀疑转移， 可行全身 PET-CT 检查。对于肿瘤转移患者需根

24、据症状等临床表现，选择影像 学检查。 4 临床热点问题和个人看法子宫内膜癌的治疗有很 多争议。有关新辅助化疗、WB 期子宫内膜癌的手术指征和 手术范围、年轻子宫内膜癌患者保留卵巢问题、子宫内膜样 腺癌患者术后能否应用雌激素替代治疗等问题可参阅本刊 2017 年第 5 期“2017 NCCN 子宫肿瘤临床实践指南简 介”和2017 年第 5 期述评“重视子宫内膜癌的规范化和个体化 治疗”。 2018 NCCN 指南的主要更新是 TNM 分期，本文增 加了 TNM 分期和相应的 FIGO 分期的对照。主要的改变在 于转移淋巴结状态的更细致分类。对于习惯了应用 FIGO 分 期的妇科肿瘤医生来说，这

25、个改变对临床治疗决策影响并不 大。下面重点讨论 3 个问题。 4.1 淋巴结切除的争议 淋巴结切除术是恶性肿瘤手术的重要组成部分。可以明确分 期、判断预后、指导后续治疗，切除有转移的淋巴结还有治 疗价值。 但是，淋巴结切除也可以出现手术并发症和后遗症。 不必要的淋巴结切除术可能会影响患者术后的生活质量，甚 至危及生命。以前， NCCN 指南推荐对所有子宫内膜癌患者 均行全面分期手术，即均行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术。 随着资料的积累，发现某些早期子宫内膜癌患者淋巴结转移 发生率很低， 不切除淋巴结并不影响预后。 近年来， NCCN 、 FIGO 、 欧洲肿瘤学会 -欧洲妇科肿瘤协会 -欧洲放

26、射肿瘤学 会（ESMO-ESGO-ESTRO ）、英国妇科肿瘤学会 （BGCS）、 韩国（ KOREA ）等指南对淋巴结切除的推荐也有变化，总 的来说观点不一、表述各异。对于早期患者，各大指南均绕不开2000年公布“梅奥标准”（肿瘤侵犯肌层血、肿瘤直径v 2 cm、组织分化G1和G2 ）。“梅奥标准”经受了17年的 检验，目前，多数认为“梅奥标准”还是能够很好地预测淋巴 结的转移风险；对于病灶局限于子宫的早期患者，不论有无 危险因素， 淋巴结切除术并不改善患者的预后； 根据“梅奥标 准”选择性淋巴结切除术是合理、 安全的， 切除淋巴结其分期 意义大于治疗价值。对于高危患者，如 G3 、深肌层浸

27、润、 LVSI 阳性、 高危组织类型内膜癌、 盆腔淋巴结阳性者需行腹 主动脉旁淋巴结切除并达肾血管水平，这个观点倒是比较一 致。因此，根据多个权威指南和最近的文献，结合我们自己 的经验，提出了“子宫内膜癌淋巴结切除 2018 逸仙推荐”供大 家参考：（ 1 ）对于大多数子宫内膜癌患者来说，切除淋巴结 的分期和指导辅助治疗意义大于治疗价值。（ 2）切除任何增大或转移的淋巴结非常重要。（ 3）病灶局限于子宫的低危患者，可根据梅奥标准选择性切除淋巴结以减少手术并发症： 没有增大的淋巴结；肿瘤侵犯肌层小于1/2，没有侵犯宫颈；肿瘤直径小于 2 cm :G1和G2。（ 4 ）具备下列 任一条件需切除腹主

28、动脉旁淋巴结并达到肾血管水平：盆 腔淋巴结阳性；深肌层浸润；G3;浆液性腺癌、透明细胞腺癌或癌肉瘤。 （ 5）不符合上述（ 3）和（ 4）点的其他 患者可仅盆腔淋巴结切除：如病灶2 cm，浅肌层，G1G2 。（6）前哨淋巴结值得进一步研究。 子宫肉瘤是否切除淋 巴结也有争议，详细内容参阅 2016 NCCN 子宫肿瘤临床 实践指南解读。 4.2 子宫内膜癌侵犯宫颈患者宫旁切 除范围 对于没有侵犯宫颈的内膜癌， NCCN 指南和 FIGO 、 ESMO 等指南的观点是一致的，即筋膜外全子宫和 双附件切除术即可。对于侵犯宫颈的内膜癌，不同指南则有 不同推荐。 2017 NCCN 推荐行根治性子宫切除术