慢性骨关节并与代谢性骨病临床

1、n 第六节第六节 慢性关节病慢性关节病 n n一、类风湿性关节炎一、类风湿性关节炎（Rheumatoid arthritis） n二、强直性脊柱炎二、强直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis） n三、退行骨关节病三、退行骨关节病（Degenerative osteoarthropathy） n四、椎间盘突出椎间盘突出（Intervertebral disc herniation） 一、类风湿性关节炎一、类风湿性关节炎 n 特点：慢，长，全身性。特点：慢，长，全身性。 n（一）病因：（一）病因：不明。不明。 n（二）病理：（二）病理：非特异性慢性炎症。滑膜肿非特异性慢性炎症。滑

2、膜肿 胀、渗出、血管翳，骨、关节软骨破坏，胀、渗出、血管翳，骨、关节软骨破坏， 关节面下囊性变，关节纤维性强直。关节面下囊性变，关节纤维性强直。 n中、青年女性，对称性小关中、青年女性，对称性小关 节受累。节受累。 n症状：症状：低热、肌肉酸痛、消低热、肌肉酸痛、消 瘦；关节软组织梭形肿胀、僵瘦；关节软组织梭形肿胀、僵 硬，肌萎缩和半脱位。硬，肌萎缩和半脱位。 n血化验：血化验：血沉快，类风湿因血沉快，类风湿因 子阳性。子阳性。 临床表现临床表现 影像学表现影像学表现 手足腕关节多发性软组织手足腕关节多发性软组织 肿胀、手足肿胀呈梭形，肿胀、手足肿胀呈梭形， 关节间隙先宽后窄，骨端关节间隙先宽

3、后窄，骨端 骨质疏松，边缘虫蚀状骨骨质疏松，边缘虫蚀状骨 破坏。破坏。 1、X线线早期早期 影像学表现影像学表现 骨性关节面模糊、中骨性关节面模糊、中 断，骨端小囊状透明区，断，骨端小囊状透明区， 关节间隙狭窄及骨质疏关节间隙狭窄及骨质疏 松加重。松加重。 1、X线线进展期进展期 影像学表现影像学表现 1、X线线晚期晚期 严重骨破坏，肌肉严重骨破坏，肌肉 萎缩，半脱位，纤维萎缩，半脱位，纤维 性关节强直。性关节强直。 n 跟骨后下缘增生和破坏，跟骨后下缘增生和破坏， 胸水和肺炎等。胸水和肺炎等。 因受累关节病程不一，因受累关节病程不一， 同一患者可见不同病期同一患者可见不同病期 表现。表现。

4、影像学表现影像学表现 (1)滑膜炎表现为主，呈长滑膜炎表现为主，呈长T1、长、长T2信号。信号。 (2)注射注射Gd-DTPA后、炎性滑膜明显强化后、炎性滑膜明显强化。 MRI表现表现 二、强直性脊柱炎二、强直性脊柱炎 n（一）病因：（一）病因：不明。不明。 n（二）病理：（二）病理：病理变化与类风湿相似，病理变化与类风湿相似， 但渗出轻而纤维增殖、钙化和骨化明显。但渗出轻而纤维增殖、钙化和骨化明显。 青壮年男性，常侵犯中轴关节青壮年男性，常侵犯中轴关节 隐匿，隐匿，下腰痛、晨僵下腰痛、晨僵、活动受、活动受 限，少数侵犯眼、心、大血管限，少数侵犯眼、心、大血管 、肺和肾。、肺和肾。 血化验：血

5、化验：90%病例病例HLA-B27 阳性。阳性。 临床表现临床表现 n（四）影像学表现（四）影像学表现 n 1、X线线 n （1）骶髂关节：）骶髂关节：最早受侵，几乎全最早受侵，几乎全 部病例受累，常为双侧。鼠咬状，硬化；部病例受累，常为双侧。鼠咬状，硬化； 宽宽 窄，骨性强直。窄，骨性强直。 n （2）髋关节：）髋关节： 强直性脊柱炎早期强直性脊柱炎早期X线变化线变化 虫蚀状骨破坏骨质硬化虫蚀状骨破坏骨质硬化 （4）附丽病）附丽病坐骨结节坐骨结节 （3 3）脊柱：）脊柱： 方椎，小关方椎，小关 节破坏，变节破坏，变 窄、强直，窄、强直， 韧带骨化，韧带骨化， 骨赘，骨赘，“竹竹 节椎节椎”。

6、易。易 折，折，“假关假关 节节”。 强直性脊柱炎进展期强直性脊柱炎进展期X线表现线表现（竹节椎）（竹节椎） 强直性脊柱炎强直性脊柱炎（竹节椎）（竹节椎） 强直性脊柱炎强直性脊柱炎X线表现线表现 车辙征车辙征 晚期（各关节全强直）晚期（各关节全强直） n 2、CT n 主要用于骶髂关节。主要用于骶髂关节。 n 骨性关节面呈锯齿状破坏伴硬骨性关节面呈锯齿状破坏伴硬 化。化。 n 3、MRI n 骶髂关节血管翳呈长骶髂关节血管翳呈长T1、长、长T2 信号，信号，增强扫描增强扫描明显强化。明显强化。 发现强直后脊椎骨折及脊髓受压发现强直后脊椎骨折及脊髓受压 较敏感。较敏感。 强直性脊柱炎强直性脊柱炎

7、CT表现表现( (骶髂关节骶髂关节) ) 病史：病史： 双手、腕双手、腕 肿痛伴活肿痛伴活 动障碍动障碍1010 年，年， 讨论：讨论： 请大家分请大家分 析析X X线征线征 象并作出象并作出 诊断诊断 n类风湿性关节炎与强直性脊柱炎的不同类风湿性关节炎与强直性脊柱炎的不同 n1.性别：女性别：女/男男 n2.发病部位：小关节发病部位：小关节/骶髂关节、脊柱骶髂关节、脊柱 n3.化验检查：类风湿因子化验检查：类风湿因子 n4.影像表现：影像表现： n5.预后：纤维性预后：纤维性/骨性强直骨性强直 三、退行性骨关节病三、退行性骨关节病 n（一）定义：（一）定义：以关节软骨退变、关节面和其边以关节

8、软骨退变、关节面和其边 缘骨质增生为特征的非炎症性病变。缘骨质增生为特征的非炎症性病变。 n（二）病因及分类（二）病因及分类 n、原发性：病因不明。多见于岁以上，、原发性：病因不明。多见于岁以上， 累及多数大关节。累及多数大关节。 n、继发性：外伤，炎症。、继发性：外伤，炎症。 病理与临床病理与临床 n（三）病理：（三）病理：关节软骨退变，表面粗糙、关节软骨退变，表面粗糙、 变薄、断裂。骨性关节面破坏，增生硬变薄、断裂。骨性关节面破坏，增生硬 化，边缘骨赘形成，骨端假囊肿及关节化，边缘骨赘形成，骨端假囊肿及关节 游离体。游离体。 n（四）临床：（四）临床：局部疼痛、活动受限和关局部疼痛、活动受

9、限和关 节变形。节变形。 正常影像学表现正常影像学表现 关节退行性变的表现关节退行性变的表现 n（1 1）常见于膝、髋、踝等关节。）常见于膝、髋、踝等关节。 n（2 2）早期关节间隙变窄。）早期关节间隙变窄。 n（3 3）进展期关节面广泛硬化、不平整，）进展期关节面广泛硬化、不平整， 边缘骨赘，关节面下囊变和关节内游离边缘骨赘，关节面下囊变和关节内游离 体。体。 n（4 4）晚期关节失稳、畸形，但不会强直。）晚期关节失稳、畸形，但不会强直。 四、椎间盘突出四、椎间盘突出 n（一）定义：（一）定义：椎间盘突出由髓核椎间盘突出由髓核 通过破裂的纤维环向外突出。通过破裂的纤维环向外突出。 n（二）病

10、因：（二）病因：内因（椎间盘退内因（椎间盘退 变）。外因变）。外因 （急（急、慢性创伤）、慢性创伤） （三）病理 n核心：髓核通过破裂的纤维环突出。核心：髓核通过破裂的纤维环突出。 n多向侧后突出，少向后中央、远外多向侧后突出，少向后中央、远外 侧、前侧突出。侧、前侧突出。 n向椎体内突出，称向椎体内突出，称Schmorl结节。结节。 n（四）临床 n 1、发病：好发于男性，、发病：好发于男性，3050岁，腰岁，腰 间盘突出常见，以间盘突出常见，以L4-5和和L5-S1多见。多见。 n 2、症状：腰腿痛，脊髓压迫等。、症状：腰腿痛，脊髓压迫等。 n 3、体征：直腿抬高试验阳性，反射及、体征：直

11、腿抬高试验阳性，反射及 感觉异常等。感觉异常等。 n（五）影像学表现 n 1、X线线 n 2、CT n 3、MRI n X线平片特异性和准确性不如线平片特异性和准确性不如CT、MRI， 但脊髓造影可与它们媲美。但脊髓造影可与它们媲美。 X X 线线 表表 现现 （1）椎间隙异常：）椎间隙异常：变窄、不等宽。变窄、不等宽。 （2）椎缘骨质增生：）椎缘骨质增生：骨赘、骨唇等。骨赘、骨唇等。 （3）脊柱曲度异常：）脊柱曲度异常：侧弯，平腰或后凸，侧弯，平腰或后凸， 脊柱不稳等。脊柱不稳等。 （4）游离骨块：）游离骨块：椎管内有小骨块或钙化块。椎管内有小骨块或钙化块。 （5）Schmorl结节：结节：

12、椎体上下缘局限性凹陷、椎体上下缘局限性凹陷、 边缘硬化。边缘硬化。 （6）脊髓造影：）脊髓造影：椎间盘平面椎间盘平面硬膜囊前外侧硬膜囊前外侧 压迹压迹3mm即可即可诊断。诊断。 腰间盘脱出X线表现 L1 平腰、椎间隙狭窄平腰、椎间隙狭窄 脊柱不稳、骨质脊柱不稳、骨质 增生、增生、 椎管狭窄椎管狭窄 腰间盘脱出X线表现：脊髓造影 腰5-骶1平面硬膜囊两侧及前方压迹、呈束腰状 n（1）直接征象：椎间盘局限性后椎间盘局限性后 突突出间盘钙化突突出间盘钙化SchmorlSchmorl结节结节 n（2）间接征象：硬膜外脂肪变窄、硬膜外脂肪变窄、 移位或消失移位或消失 硬膜囊前或硬膜囊前或/ /和侧方受压

13、、移和侧方受压、移 位位 神经根受压、移位或湮没神经根受压、移位或湮没 CTMCTM能更能更 好显示上述表现。好显示上述表现。 CT CT 表表 现现 椎间盘突出间盘突出CT表现表现（两例）（两例） 软组织窗骨窗软组织窗骨窗 L4-5DH（侧后型）C5-6DH（后中央型） L4-5DH（左侧后型）（左侧后型） L4-5DH（右侧后型）（右侧后型） 腰腰 -椎间盘层面 椎间盘层面 腰腰 椎体上终板层面 椎体上终板层面 腰间盘突出腰间盘突出CTM表现表现 L5-S1 远外侧型远外侧型 （1）直接征象：直接征象：半球形或舌状，半球形或舌状， 信号强度与主体部分一致。信号强度与主体部分一致。 （2）其

14、它征象：其它征象：更好显示更好显示髓核髓核 游离脊髓受压。游离脊髓受压。 MRI MRI 表表 现现 球状，信号与主体一致，硬膜囊受压球状，信号与主体一致，硬膜囊受压 T1WIT2WI 矢状面矢状面T T1 1WI WI 矢状面矢状面T T2 2WI WI 横断面横断面T T1 1WIWI （六）诊断及鉴 别诊断 n 临床影像学表 现。 n CT及MRI显示突 出间盘和邻近结构受 压优于X平片。 颈颈4-5神经鞘瘤神经鞘瘤MRI表现表现 n 鉴别诊断 n 椎管内肿瘤 n 硬膜外纤维化 n 神经根肿瘤 n（三）慢性硬化性骨髓炎（三）慢性硬化性骨髓炎 n 1、定义：、定义： 慢性硬化性骨髓炎慢性硬

15、化性骨髓炎 （chronic sclerotic osteomyelitis）又又 称称Garre骨髓炎。它是一种以骨质骨髓炎。它是一种以骨质 硬化为主的低毒性骨感染。硬化为主的低毒性骨感染。 n 2、临床：、临床：好发于长骨骨干好发于长骨骨干 （胫、腓、尺骨）和下颌骨等。（胫、腓、尺骨）和下颌骨等。 症状无或有反复发作的局部肿胀，症状无或有反复发作的局部肿胀， 疼痛。疼痛。 慢性硬化性骨髓炎慢性硬化性骨髓炎X X线表现线表现 n3、影像、影像 学表现学表现 n 局限或局限或 广泛性骨质广泛性骨质 硬化，与正硬化，与正 常无明显界常无明显界 限。一般限。一般 无骨质破坏无骨质破坏 及死骨。及死

16、骨。 X线平片线平片 CT平扫平扫 T1WI T2WI （四）慢性骨脓肿（四）慢性骨脓肿 n 1、定义：、定义：慢性骨脓肿慢性骨脓肿（chronic abscess of bone）又称又称Brodie骨脓肿，它是局限性低毒性骨脓肿，它是局限性低毒性 化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎。 n 2、临床：、临床：好发于长骨干骺端单发性多。好发于长骨干骺端单发性多。 症状症状 轻、无瘘管。轻、无瘘管。 n 3、影像学表现、影像学表现 n 骨破坏区多见于长骨干骺端中央或骨破坏区多见于长骨干骺端中央或 偏心，边缘清楚或不清，周围绕有硬化偏心，边缘清楚或不清，周围绕有硬化 带。少见或无骨膜反应及死骨。带。少见或无

17、骨膜反应及死骨。 右胫骨慢性骨脓肿右胫骨慢性骨脓肿X线表现线表现( (两例两例) ) 骨脓肿骨脓肿 骨脓肿骨脓肿 左胫骨慢性骨脓肿左胫骨慢性骨脓肿影像学影像学表现表现 X线平片线平片 CT平扫平扫 X线片示椭圆形骨破坏区及边缘骨硬化线片示椭圆形骨破坏区及边缘骨硬化 CT平扫示椭圆形平扫示椭圆形骨破坏区及周围骨硬化骨破坏区及周围骨硬化 骨硬化骨硬化 骨脓肿骨脓肿 骨脓肿骨脓肿 右胫骨慢性骨脓肿右胫骨慢性骨脓肿MRI表现表现 T1WI T1WI增强增强 骨脓肿骨脓肿- 骨硬化骨硬化 脓肿壁强化脓肿壁强化 第七节第七节 营养及代谢性骨病营养及代谢性骨病 n n一、维生素一、维生素D D缺乏症缺乏症

18、n二、肾性骨病二、肾性骨病 n 维生素维生素D缺乏症缺乏症（Hypovitaminosis D） （一）定义（一）定义 （二）病因（二）病因 （三）病理（三）病理 食物中缺乏食物中缺乏VD，日照不足，日照不足 和肾病等。和肾病等。 由于维生素由于维生素D及其活性代谢及其活性代谢 产物缺乏，导致钙磷代谢紊产物缺乏，导致钙磷代谢紊 乱、骨质软化形成本病。乱、骨质软化形成本病。 VD缺乏，骨样组织缺钙，缺乏，骨样组织缺钙， 正常骨质减少，类骨组织增正常骨质减少，类骨组织增 多而骨软化。多而骨软化。 （四）临床（四）临床 n1、佝偻病、佝偻病+骨质软化症。骨质软化症。 n2、症状：烦燥、多汗、腰腿痛、

19、手足抽、症状：烦燥、多汗、腰腿痛、手足抽 搐、活动障碍和肢体畸形。搐、活动障碍和肢体畸形。 n3、实验室检查：血钙、磷低，碱性磷酸、实验室检查：血钙、磷低，碱性磷酸 酶高。酶高。 佝偻病佝偻病X线表现：线表现：矿化不足、矿化不足、骨骼变形骨骼变形 佝偻病佝偻病X线表现线表现 矿化不足、矿化不足、骨骼变形、骨骼变形、假性骨折假性骨折 恢复期骨变形恢复期骨变形 左肘关节左肘关节 双前臂及手双前臂及手 2、骨质软化病骨质软化病( (Osteomalacia) ) 骨骼变形：骨骼变形：三角形骨盆，鱼椎样变三角形骨盆，鱼椎样变 形等。形等。 假性骨折：假性骨折：2-5mm宽的密度减低线、宽的密度减低线、

20、 边缘稍致密、与骨干垂直、常见于边缘稍致密、与骨干垂直、常见于 耻、肱、股、胫骨等。耻、肱、股、胫骨等。 矿化不足：矿化不足：不同于骨质疏松。不同于骨质疏松。 骨质软化症骨质软化症X线表现线表现 矿化不足、矿化不足、骨骼变形、骨骼变形、假性骨折假性骨折 骨质软化症骨质软化症X线表现线表现 矿化不足、假性骨折矿化不足、假性骨折 髋关节解剖及股骨头血液供图髋关节解剖及股骨头血液供图 股动脉旋股内侧动脉下干骺动脉股动脉旋股内侧动脉下干骺动脉 外骺动脉内骺（圆韧带）动脉。外骺动脉内骺（圆韧带）动脉。 5岁以前由供血，岁以前由供血，5-9岁由供血，岁由供血，9岁以后由供血岁以后由供血 n 第八节第八节

21、骨缺血性坏死骨缺血性坏死 n （ischemic necrosis of bone） n一、股骨头缺血性坏死一、股骨头缺血性坏死 n ( (一一) )定义：定义：骨组织失去正常血液供应骨组织失去正常血液供应 而形成骨缺血性坏死而形成骨缺血性坏死。 n ( (二二) )发病机制：发病机制：不明不明（酗酒、激素、血管病变、骨（酗酒、激素、血管病变、骨 营养不良、内分泌障碍和创伤）。营养不良、内分泌障碍和创伤）。 早期：早期：骨细胞坏死。骨细胞坏死。 进展期：进展期：死骨吸收、死骨吸收、 碎裂和塌陷。碎裂和塌陷。 晚期：晚期：骨端变形，骨端变形， 关节软骨退变。关节软骨退变。 病病 理理 n发病和进

22、展慢。发病和进展慢。 n局部疼痛、肿胀、局部疼痛、肿胀、 活动受限。活动受限。 n肌肉痉挛和萎缩肌肉痉挛和萎缩 等。等。 临临 床床 表表 现现 n 1、X线线 n 2、CT n 3、MRI n 影像学表现影像学表现 n早期：坏死骨结构不清、密度相对增高、周围早期：坏死骨结构不清、密度相对增高、周围 骨质疏松，新月征等。骨质疏松，新月征等。 n进展期：坏死骨密度绝对增高、节裂和塌陷进展期：坏死骨密度绝对增高、节裂和塌陷 骨质破坏区骨硬化。骨质破坏区骨硬化。 n晚期：晚期： 坏死区修坏死区修 复，出现复，出现 正常骨结正常骨结 构。部分构。部分 病例可后病例可后 遗畸形或遗畸形或 并发退行并发退

23、行 性骨关节性骨关节 病等。病等。 股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死CT表现表现 早期（右髋）早期（右髋） 进展期（右髋）进展期（右髋） 反应性骨硬化反应性骨硬化 骨破坏骨破坏 坏死骨坏死骨 右股骨头缺血性坏死右股骨头缺血性坏死MRI表现表现 T1WI不均匀低信号不均匀低信号 T2WI不均匀高信号不均匀高信号 n二、股骨头骨骺缺血性坏死二、股骨头骨骺缺血性坏死 (osteochondrosis of femoral head) 血供血供 单一单一 创创 伤伤 血血 供供 单单 一一 男孩好发。男孩好发。 3-143-14岁多见，岁多见， 5-95-9岁最多。岁最多。 常单侧发病。常单侧发病。 髋痛、乏力和髋痛、乏力和 跛行。跛行。 病程病程1-31-3年。年。 临临 床床