心血管疾病血糖管理专家共识解读郭艺芳

1、 无心肌梗死病史的糖尿病患者与具有心肌梗死无心肌梗死病史的糖尿病患者与具有心肌梗死 病史的非糖尿病患者的冠心病死亡危险性相同病史的非糖尿病患者的冠心病死亡危险性相同 HaffnerSM,etal.NEnglJMed1998;339:229-234 糖尿病是冠心病的等危症糖尿病是冠心病的等危症 不同糖耐量人群的心血管疾病发生风险不同糖耐量人群的心血管疾病发生风险 全部入组人群超过超过2/3存在高血糖存在高血糖 BartnikM,etal.EurHeartJ2004;25:188090. 欧洲心脏调查显示：欧洲心脏调查显示： 超过超过2/3的冠心病患者合并高血糖的冠心病患者合并高血糖 已知糖尿病

2、正常血糖 糖尿病前期 新诊断的糖尿病 n=4,961 12% 28% 29%31% 中国心脏调查中国心脏调查显示：显示： 近近80%冠心病患者合并高血糖冠心病患者合并高血糖 Da-YiHu,etal.EuropeanHeartJournal(2006)27,25732579. 已知糖尿病已知糖尿病 新诊断糖尿病新诊断糖尿病(OGTT)(OGTT) 糖尿病前期糖尿病前期 新诊断糖尿病新诊断糖尿病(FPG)(FPG) 正常血糖正常血糖 UKPDS: 主要终点事件主要终点事件P=0.052 心梗患者心梗患者 (%)(%) 随访（年）随访（年） 3030 2020 1010 0 0 0 03 36 6

3、9 912121515 风险降低风险降低 16%16% (95% CI: 0%-29%)(95% CI: 0%-29%) P P=0.052=0.052 传统治疗传统治疗 强化治疗强化治疗 UKPDS=UK Prospective Diabetes Study. UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853. 不断出现的循证医学证据不断出现的循证医学证据 强化降糖治疗组全因死亡率和心血管死亡率显著增加强化降糖治疗组全因死亡率和心血管死亡率显著增加 ACCORD 主要大血管事件仅有下降趋势，但无显著性降低主要大血管事件仅有下降趋势，但无显著性降低 ADVANCE 强

4、化降糖组大血管事件发生风险无显著差异强化降糖组大血管事件发生风险无显著差异 VADT 早期强化降糖治疗对主要终点事件具有持续有益的影响早期强化降糖治疗对主要终点事件具有持续有益的影响 UKPDS30年年 多因素控制降低全因死亡率及心血管性死亡多因素控制降低全因死亡率及心血管性死亡 Steno-2 控制糖尿病患者控制糖尿病患者BP、LDL可逆转可逆转AS进程进程 SANDS ACCORD研究：强化组强化组死亡增加研究：强化组强化组死亡增加 N Engl J Med 2008;358:2630-33. ADVANCE研究研究:大血管事件发生率大血管事件发生率无显著差异无显著差异 N Engl J

5、Med 2008;358:2560-72. VADT：心血管事件：心血管事件无显著差异无显著差异 治疗方式 常规组强化组 N发生人数%N发生人数%P值 89926329.389223125.90.11 VADT是一项前瞻性、双组、随机临床试验，其设计是为了评价强化血糖控制是否 降低2型糖尿病患者的主要CV事件。共1,791名2型糖尿病患者入组，大部分为男性 退伍军人（年龄在41岁或以上），且至少对一种最大剂量口服降糖药和/或每天注射 胰岛素疗效差，募集期为2年，随机分组接受强化降糖治疗（HbA1c7%）或标准 降糖治疗（HbA1c=8-9%），每1.5月访视一次，随访5-7年。 Steno-2

6、研究：多重危险因素的综合干预研究：多重危险因素的综合干预 Peter Gaede，EASD 2007 强化治疗：饮食、运动、降糖 、 降压、调脂、阿司匹林 13年死亡率显著下降年死亡率显著下降 累积死亡发生率（累积死亡发生率（%） 随访时间（年）随访时间（年） 危险患者例数危险患者例数 传统治疗传统治疗 80 80 77 69 63 51 43 30 强化治疗强化治疗 80 78 75 72 65 62 57 39 常规治疗常规治疗 强化治疗强化治疗 UKPDS 30年随访：年随访： 早期血糖干预，长期临床收益的新证据早期血糖干预，长期临床收益的新证据 19971997 # in surviv

7、or # in survivor cohortcohort 2002200220072007 # with final year # with final year datadata 2,118 磺脲类磺脲类/胰岛素胰岛素 CliniClini c c QuestionaiQuestionai rere 1,010 磺脲类磺脲类/胰岛素胰岛素 880 常规治疗常规治疗 CliniClini c c QuestionaiQuestionai rere 379 常规治疗常规治疗 2,79 二甲双胍二甲双胍 CliniClini c c QuestionaiQuestionai rere 136 二

8、甲双胍二甲双胍 Mean age Mean age 62 62 8 8 yearsyears Mortality 44%(1,852)Mortality 44%(1,852) Lost-to-follow-up Lost-to-follow-up 3.5%(146)3.5%(146)UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359.UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359. 终点事件对强化血糖控制存在终点事件对强化血糖控制存在“记忆效应记忆效应” After median 8.5 years post-trial After median 8.5 years

9、 post-trial follow-upfollow-up 主要终点主要终点19972007 任何糖尿病相关终点任何糖尿病相关终点RRR: P: 12% 0.029 9% 0.040 微血管病变微血管病变RRR: P: 25% 0.0099 24% 0.001 心肌梗死心肌梗死RRR: P: 16% 0.052 15% 0.014 全因死亡率全因死亡率RRR: P: 6% 0.44 13% 0.007 RRR=Relative Risk Reduction P=log RankRRR=Relative Risk Reduction P=log Rank UKPDS 80. N Eng J M

10、ed 2008; 359.UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359. 两版共识主要内容比较两版共识主要内容比较 冠心病合并高血糖的流行病学研冠心病合并高血糖的流行病学研 究究 高血糖对心血管的危害高血糖对心血管的危害 干预高血糖对心血管事件的影响干预高血糖对心血管事件的影响 IGT干预研究 糖尿病干预研究 冠心病合并高血糖患者血糖筛查冠心病合并高血糖患者血糖筛查 方法及处理原则方法及处理原则 稳定型CAD常规行OGTT，血糖正常者一 年一次常规血糖检查 ACS患者入院1周后至出院前、出院后3个 月，病情稳定时行OGTT 控制目标： 稳定型CAD：FPG5.07.2mmol

11、/L，PPG 10mmol/L ACS：FPG接近6.1mmol/L，PPG 10mmol/L 冠心病患者及其高危人群中高血冠心病患者及其高危人群中高血 糖的流行病学特征糖的流行病学特征 糖代谢异常对心血管系统的危害糖代谢异常对心血管系统的危害 干预高血糖对心血管事件的影响干预高血糖对心血管事件的影响 早期的降糖治疗试验 强化降糖治疗的新证据强化降糖治疗的新证据 负荷后高血糖干预研究 糖尿病患者其他心血管危险因素的糖尿病患者其他心血管危险因素的 防控防控 研究研究 循证医学研究结果的启示循证医学研究结果的启示 稳定性冠心病合并高血糖患者血稳定性冠心病合并高血糖患者血 糖筛查方法及处理原则糖筛查

12、方法及处理原则 在冠心病患者中筛查糖代谢异常在冠心病患者中筛查糖代谢异常 稳定性冠心病患者的血糖管理稳定性冠心病患者的血糖管理 多重危险因素综合干预多重危险因素综合干预 冠心病患者血糖筛查方法及处理原则冠心病患者血糖筛查方法及处理原则 循证证据循证证据 IFG/IGT患者予生活方患者予生活方 式干预，必要时应用式干预，必要时应用- 糖苷酶抑制剂或双胍类糖苷酶抑制剂或双胍类 药物进行降糖治疗药物进行降糖治疗 所有所有CADCAD患者常规检患者常规检 查查FPGFPG FPG7.0mmol/LFPG7.0mmol/L者常者常 规行规行OGTTOGTT 确诊确诊DMDM者检测者检测HbA1cHbA1

13、c 多重危险因素综合干多重危险因素综合干 预：血压、血脂、阿司预：血压、血脂、阿司 匹林等匹林等 确定个体化的血糖目确定个体化的血糖目 标值标值 避免低血糖事件避免低血糖事件 血糖控制目标血糖控制目标 v血糖控制目标血糖控制目标：HbA1c6.5%-7.0%。 v个体化个体化：对于高龄、糖尿病病史较长、心血管整 体危险水平较高、具有严重低血糖事件史、预期 寿命较短以及并存多种疾病的患者，应注意避免 低血糖。 干预方式干预方式 v改善生活方式为基础改善生活方式为基础 vIGTIGT患者如果改善生活方式后血糖控制仍不满意，患者如果改善生活方式后血糖控制仍不满意， 可采用药物干预。阿卡波糖是目前唯一

14、被批准用可采用药物干预。阿卡波糖是目前唯一被批准用 于治疗于治疗IGTIGT的药物。的药物。 多重危险因素综合干预多重危险因素综合干预 v降压达标降压达标：血压血压130/80 mmHg。首先考虑使用。首先考虑使用 ACEI/ARB或或CCB。 v血脂达标血脂达标：积极使用他汀类药物强化降脂，目标值：积极使用他汀类药物强化降脂，目标值 LDL-C2.0mmol/L（80mg/dl）；混合性高脂血症；混合性高脂血症 患者，必要时可联合应用贝特类或烟酸类药物。患者，必要时可联合应用贝特类或烟酸类药物。 v阿司匹林阿司匹林：如无禁忌证，建议长期服用：如无禁忌证，建议长期服用阿司匹林阿司匹林 75-1

15、50mg/日日。 结结 语语 1. 大力提倡在冠心病患者中常规筛查高血糖大力提倡在冠心病患者中常规筛查高血糖 2. 早期干预、安全降糖、综合控制多重危险因早期干预、安全降糖、综合控制多重危险因 素是冠心病患者血糖管理的核心策略素是冠心病患者血糖管理的核心策略 3. 冠心病患者的血糖管理是心内科医生与内分冠心病患者的血糖管理是心内科医生与内分 泌科医生的共同使命。泌科医生的共同使命。 组组 织织 结结 构构 v中国医师协会心血管内科医师分会中国医师协会心血管内科医师分会 v中国医师协会循证医学专业委员会中国医师协会循证医学专业委员会 v起草专家起草专家: :胡大一胡大一 郭艺芳郭艺芳 孙艺红孙艺

16、红 v核心专家组核心专家组: :( (按汉语拼音排序按汉语拼音排序) ) 陈纪言陈纪言 陈韵岱陈韵岱 崔崔 炜炜 高传玉高传玉 华华 琦琦 金元哲金元哲 李虹伟李虹伟 刘梅林刘梅林 刘新灿刘新灿 潘长玉潘长玉 孙英贤孙英贤 王王 勇勇 吴宗贵吴宗贵 徐亚伟徐亚伟 严晓伟严晓伟 杨文英杨文英 杨新春杨新春 于于 波波 余保瑞余保瑞 余金明余金明 张张 明明 张抒扬张抒扬 张维君张维君 郑郑 杨杨 周玉杰周玉杰 中国心脏调查中国心脏调查显示：显示： 近近80%冠心病患者合并高血糖冠心病患者合并高血糖 Da-YiHu,etal.EuropeanHeartJournal(2006)27,2573257

17、9. 已知糖尿病已知糖尿病 新诊断糖尿病新诊断糖尿病(OGTT)(OGTT) 糖尿病前期糖尿病前期 新诊断糖尿病新诊断糖尿病(FPG)(FPG) 正常血糖正常血糖 ADVANCE研究研究:大血管事件发生率大血管事件发生率无显著差异无显著差异 N Engl J Med 2008;358:2560-72. VADT：心血管事件：心血管事件无显著差异无显著差异 治疗方式 常规组强化组 N发生人数%N发生人数%P值 89926329.389223125.90.11 VADT是一项前瞻性、双组、随机临床试验，其设计是为了评价强化血糖控制是否 降低2型糖尿病患者的主要CV事件。共1,791名2型糖尿病患者

18、入组，大部分为男性 退伍军人（年龄在41岁或以上），且至少对一种最大剂量口服降糖药和/或每天注射 胰岛素疗效差，募集期为2年，随机分组接受强化降糖治疗（HbA1c7%）或标准 降糖治疗（HbA1c=8-9%），每1.5月访视一次，随访5-7年。 多重危险因素综合干预多重危险因素综合干预 v降压达标降压达标：血压血压130/80 mmHg。首先考虑使用。首先考虑使用 ACEI/ARB或或CCB。 v血脂达标血脂达标：积极使用他汀类药物强化降脂，目标值：积极使用他汀类药物强化降脂，目标值 LDL-C2.0mmol/L（80mg/dl）；混合性高脂血症；混合性高脂血症 患者，必要时可联合应用贝特类或烟酸类药物。患者，必要时可联合应用贝特类或烟酸类药物。 v阿司匹林阿司匹林：如无禁忌证，建议长期服用：如无禁忌证，建议长期服用阿司匹林阿司匹林 75-150mg/日日。 组组 织织 结结 构构 v中国医师协会心血管内