1顼志敏 高血压合理用药的常见热点和误区

1、高血压合理用药的高血压合理用药的 常见热点和误区常见热点和误区 顼志敏顼志敏 Xu Zhimin 中国医学科学院中国医学科学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 国家心血管病中心国家心血管病中心 顼志敏介绍顼志敏介绍 XU ZhiminXU Zhimin 中国医学科学院阜外心血管病医院主任医师、教授、博士中国医学科学院阜外心血管病医院主任医师、教授、博士 国家心血管病中心专家委员国家心血管病中心专家委员 中国临床药理分会中国临床药理分会 委员委员 北京高血压学会北京高血压学会 常委常委 中美脑中风协作组中美脑中风协作组 药物治疗核心专家药物治疗核心专家 中国健康教育中心专家咨询委员会专家中国健

2、康教育中心专家咨询委员会专家 中国老年保健协会心血管专业委员会常委中国老年保健协会心血管专业委员会常委 1：高血压合理选药前考虑：高血压合理选药前考虑 哪些要点？哪些要点？ 1） 明确诊断、科学评估：明确诊断、科学评估： 病情危险程度、病情危险程度、 效效/险和效险和效/价比值，价比值， 2）综合评估上述信息后，）综合评估上述信息后， 高、中、低高、中、低危险性分层危险性分层， 制定个性化治疗方案。制定个性化治疗方案。 3）掌握有证据的高血压药物群特点）掌握有证据的高血压药物群特点 包括：包括：普利类普利类/沙坦类、沙坦类、 地平类、地平类、 利尿剂及洛尔类，等。利尿剂及洛尔类，等。 药物的种

3、类效应药物的种类效应,个药效应。个药效应。 4）注意将指南与经验相结合。）注意将指南与经验相结合。 要达标，要达标， 多尽早用多尽早用2种降压药；种降压药； 选选RAS拮抗剂（拮抗剂（ACEI/ARB）和）和/或钙拮或钙拮 抗剂（抗剂（CCB）作为主药，）作为主药， 利尿剂和利尿剂和/或或阻滞剂作为辅药，阻滞剂作为辅药， 顽固性高血压可试用更多药物合用。顽固性高血压可试用更多药物合用。 5）优质达标、高效保护）优质达标、高效保护 24小时平稳小时平稳 血压血压3-4mg/dl）和血钾较高）和血钾较高 （5.5mg/dl）严重肾功能不全患者。）严重肾功能不全患者。 （b）普利）普利/沙坦类优先适

4、应证：沙坦类优先适应证： 心力衰竭、左室肥厚、心力衰竭、左室肥厚、 左室功能异常、心肌梗死后、左室功能异常、心肌梗死后、 糖尿病肾病、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、 颈动脉粥样硬化、蛋白尿颈动脉粥样硬化、蛋白尿/微量蛋白尿、微量蛋白尿、 心房颤动和代谢综合征等。心房颤动和代谢综合征等。 （c）利尿剂是最佳配角）利尿剂是最佳配角， 可增加可增加30-50%降压幅度，降压幅度， 还能加快达标。还能加快达标。 （d）Beta阻滞剂（阻滞剂（2线、合并）线、合并） 单独降压幅度较小，最适合用于：单独降压幅度较小，最适合用于： 高血压合并心衰、心梗、高血压合并心衰、心梗、 冠心病心绞痛、心肌病

5、、冠心病心绞痛、心肌病、 以及各种心跳快的情况等。以及各种心跳快的情况等。 （3）因病：）因病： 即即优先适应症优先适应症: 基线血压、基线血压、 危险程度、危险程度、 并发疾病、并发疾病、 身体状况。身体状况。 4：高危人群：高危人群： 高血压合并冠心病及其等危高血压合并冠心病及其等危 证如何选药？证如何选药？ 冠心病等危症包括：冠心病等危症包括： (1)各种动脉粥样硬化各种动脉粥样硬化: 缺血性脑卒中、缺血性脑卒中、 周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈 动脉病（如动脉病（如TIA）等。）等。 (2)糖尿病。糖尿病。 (3)多项危险因素，危险多项危险因素，危

6、险15%。 举例举例：一男性，：一男性，45岁，高血压岁，高血压5年，最年，最 高高180/120 mmHg，忽高忽低，忽高忽低160- 150/100-90 mmHg；心超示左室肥厚；心超示左室肥厚: IVS及及PW均均13 mm， 空腹血糖空腹血糖6.7 mmol/L，尿蛋白（，尿蛋白（+），吸烟），吸烟20年，年，30 支支/日，大量饮酒。日，大量饮酒。 诊断：高血压诊断：高血压3级、极高危。级、极高危。 药物治疗：药物治疗： 阿司匹林阿司匹林100 mg，Qd； 替米沙坦氢氯噻嗪（替米沙坦氢氯噻嗪（80+12.5mg）Qd； 尼群地平尼群地平10 mg, Tid； 2周后尼群地平换为氨

7、氯地平周后尼群地平换为氨氯地平5mg/日日 1年至今平稳在年至今平稳在130-120/80-70 mmHg 。 配合生活方式改善，血糖配合生活方式改善，血糖5.9 mmol/L， 尿蛋白（尿蛋白（-），且已戒烟，限酒。），且已戒烟，限酒。 思路分析：思路分析： （1）因该患者为心血管病极高危病人）因该患者为心血管病极高危病人， 替米沙坦证据多、耐受性，替米沙坦证据多、耐受性，长效长效24小时，小时， 减轻左室肥厚、减轻左室肥厚、减少蛋白尿，肾排减少蛋白尿，肾排1%- 2%， 心梗脑梗二级预防心梗脑梗二级预防 。 （2）加小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦，）加小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦， 对血糖、血脂

8、影响小。对血糖、血脂影响小。 地平与利尿剂合用不推荐，地平与利尿剂合用不推荐， 不如不如ACEI/ARB合用利尿剂合用利尿剂。 （3）因该患者血压难控制，）因该患者血压难控制， 复方复方ARB+氢氯噻嗪氢氯噻嗪 合用氨氯地平，三联用药合用氨氯地平，三联用药 （2+1模式模式）。）。 合理配伍新复方。合理配伍新复方。 （4）不用短效硝苯地平）不用短效硝苯地平，对心血管高，对心血管高 危者有害。危者有害。 阿替洛尔阿替洛尔，比其他，比其他阻滞剂和阻滞剂和/或或ACEI /ARB的的疗效较差疗效较差。 更好的、价廉的药，为何不优化应用？更好的、价廉的药，为何不优化应用？ （5）合用阿司匹林）合用阿司

9、匹林 协同预防心脑血管病。协同预防心脑血管病。 （6）值得强调，）值得强调， 血压、血脂、血糖、血压、血脂、血糖、 体重、生活方式体重、生活方式 “五达标五达标” 误区误区4 高危者未早期重视：达标太少、太晚、高危者未早期重视：达标太少、太晚、 且不稳定且不稳定 纠正纠正: 动脉粥样硬化危险性，越高危者，越应：尽动脉粥样硬化危险性，越高危者，越应：尽 早强化达标，平稳维持，高效保护好血管！早强化达标，平稳维持，高效保护好血管！ 5：收缩期血压升高：收缩期血压升高 为主的患者为主的患者 选药时注意什么？选药时注意什么？ （1） 五大类降压药五大类降压药，都可以，都可以 长效钙拮抗剂（长效钙拮抗剂

10、（CCB）和噻嗪类利尿剂，）和噻嗪类利尿剂， 效果更好些。效果更好些。 （2）单纯性收缩期高血压）单纯性收缩期高血压 因动脉硬化、血管弹性差所致，因动脉硬化、血管弹性差所致， 即收缩压增高明显、而舒张压过低、脉即收缩压增高明显、而舒张压过低、脉 压加大。压加大。 （3）心脑肾重要器官的有效供血）心脑肾重要器官的有效供血， 需平均动脉压需平均动脉压60-70mmHg以上，以上， =1/3收缩压收缩压+2/3舒张压舒张压 若若BP140/50mmHg时，其平均动脉压为时，其平均动脉压为 72 mmHg， 故降压需要把握好适度，不宜过低。故降压需要把握好适度，不宜过低。 误区误区5 中低危者或高龄老

11、人，将血压降的过快中低危者或高龄老人，将血压降的过快 或过低或过低 纠正纠正: 中低危者、中低危者、70岁者、体弱、严重肝肾功能岁者、体弱、严重肝肾功能 不全、双侧颈动脉或肾动脉明显狭窄等，应不全、双侧颈动脉或肾动脉明显狭窄等，应 该选择安全有效药物，缓慢降压达标，目标该选择安全有效药物，缓慢降压达标，目标 血压一般不宜血压一般不宜120/60 mmHg 6：舒张期血压升高为主的：舒张期血压升高为主的 患者选药时注意什么？患者选药时注意什么？ （1）五大类降压药，都可以五大类降压药，都可以 其中其中ARB/ACEI，效果更好些。，效果更好些。 （2）以舒张期高血压为主患者）以舒张期高血压为主患

12、者 中青年多见，因动脉痉挛、阻力高所致，中青年多见，因动脉痉挛、阻力高所致， 选择选择ACEI/ARB为主，合用利尿剂更佳为主，合用利尿剂更佳 若心率过快合用若心率过快合用Beta阻滞剂。阻滞剂。 仍未达标，可合用仍未达标，可合用CCB等。等。 （3）多药小剂量配用）多药小剂量配用 比单药量用足更好些比单药量用足更好些 可以扬长避短、优势互补。可以扬长避短、优势互补。 （4）中青年高血压患者，）中青年高血压患者， 若合并代谢综合证，若合并代谢综合证， 不主张利尿剂单独合用不主张利尿剂单独合用Beta阻滞剂（阿阻滞剂（阿 替洛尔）来控制血压。替洛尔）来控制血压。 （5）有些人经治后，有些人经治后

13、，若血压偏低时若血压偏低时 （70岁）、体弱、合并严重肝岁）、体弱、合并严重肝 肾疾病、口服药物较多、中低危患者，应该肾疾病、口服药物较多、中低危患者，应该 缓慢缓慢逐渐达标逐渐达标 5）如如2-3种长效药物仍不能平稳降血压，种长效药物仍不能平稳降血压， 尤尤晨峰高血压晨峰高血压： 可可合理分时段用药合理分时段用药， 在血压高峰前，在血压高峰前， 提前提前一个药效高峰时间段一个药效高峰时间段。 6）每天一次用药，每天一次用药， 最好最好在早晨空腹时服用在早晨空腹时服用， 饭后使药效减少饭后使药效减少10%-20%， 合并胃溃疡者，可饭后服用合并胃溃疡者，可饭后服用 避免误区避免误区9 滥用老复

14、方制剂（套餐疗法）；或者机滥用老复方制剂（套餐疗法）；或者机 械刻板使用一二三步疗法（阶梯疗法）械刻板使用一二三步疗法（阶梯疗法） 纠正纠正: 应用自助餐疗法：每人配制最适合的处方应用自助餐疗法：每人配制最适合的处方 12、 如何避免抗高血压药物如何避免抗高血压药物 的不良反应？的不良反应？ （1）RAS拮抗剂拮抗剂不良反应不良反应： ACEI常见咳嗽，咽痒，少见血管神经性常见咳嗽，咽痒，少见血管神经性 水肿，水肿， ARB不良反应非常少，不良反应非常少，ACEI咳嗽时可用咳嗽时可用 ARB代替。代替。 两种药的禁忌证：两种药的禁忌证：严重肾功能不全，肌严重肾功能不全，肌 酐超过酐超过3-4m

15、g/dl, 高钾血征，双侧肾动高钾血征，双侧肾动 脉重度狭窄，妊娠。脉重度狭窄，妊娠。 两种药不能长期合用两种药不能长期合用 （2）CCB： 不良反应较轻，不良反应较轻，无绝对禁忌证。无绝对禁忌证。 常见踝部常见踝部/下肢下肢水肿水肿，若轻微不用处理，若轻微不用处理， 如明显合用小剂量利尿剂；如明显合用小剂量利尿剂； 有些人可出现有些人可出现齿龈增生齿龈增生。 （3）利尿剂：）利尿剂： 小剂量小剂量（12.5-25mg/d）氢氯噻嗪氢氯噻嗪不干不干 扰糖脂代谢，扰糖脂代谢， 大剂量大剂量（50mg/d）可能干扰糖脂代谢，加）可能干扰糖脂代谢，加 重高尿酸及痛风，还可能引起低血钾征。重高尿酸及痛

16、风，还可能引起低血钾征。 若合并痛风或对磺胺类药物过敏，可用若合并痛风或对磺胺类药物过敏，可用 襻利尿剂（速尿片）襻利尿剂（速尿片）代替氢氯噻嗪。代替氢氯噻嗪。 （4）Beta阻滞剂：阻滞剂： 常见心跳慢；个别情况，大剂量时影响男性常见心跳慢；个别情况，大剂量时影响男性 性功能。性功能。 心率过缓（心率过缓（50bpm）、血压过低（）、血压过低（90 / 60mmHg）以及支气管哮喘着）以及支气管哮喘着忌用忌用。 注意：注意：单纯降压可用单纯降压可用卡维地洛卡维地洛降幅更大些。降幅更大些。 13、晨峰高血压合理用药、晨峰高血压合理用药 病例摘要：病例摘要：男，男，56岁，职员。高血压岁，职员。

17、高血压15 年，最高年，最高BP200/120 mmHg， 正服：正服：复降片复降片1片，片，Qd； 硝苯地平（心痛定）硝苯地平（心痛定）10mg, Tid； 阿替洛尔（氨酰心安）阿替洛尔（氨酰心安）12.5 mg, Bid； 病例摘要：病例摘要： BP波动，尤晨起波动，尤晨起时明显：时明显：160-150/100-90 mmHg； 心超心超LV肥厚肥厚: IVS及及PW均均13 mm， 空腹空腹 Glu6.5 mmol/L，尿蛋白（，尿蛋白（+），）， 烟烟20年，年，20支支/日，大量饮酒。日，大量饮酒。 诊断：诊断：高血压高血压3级、极高危。级、极高危。 调整药物治疗：调整药物治疗： 阿

18、司匹林阿司匹林100 mg，Qd； 替米沙坦替米沙坦80 mg，Qd，早服；，早服； 氢氯噻嗪（双氢克尿噻）氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5 mg，Qd； 氨氯地平氨氯地平5 mg, Qd， 因晨峰仍控制不好，因晨峰仍控制不好，2周后周后氨氯地平氨氯地平 改为晚改为晚睡前（睡前（23:00）服药）服药； （据需要也可（据需要也可5mg Bid） 调整药物治疗：调整药物治疗： 3周后周后BP120/80mmHg ，随访，随访1年平稳。年平稳。 同时低盐、低糖和低脂饮食，减体重及同时低盐、低糖和低脂饮食，减体重及 加强运动等生活方式改善，加强运动等生活方式改善， 血糖血糖5.6 mmol/L，尿蛋白（，尿蛋白（-），）， 戒烟、限酒。戒烟、限酒。 病例分析与点评：病例分析与点评： （1）血压难控制，三联用药。）血压难控制，三联用药。 注意：国际上的固定剂量的复方降压药注意：国际上的固定剂量的复方降压药 多数为多数为2药配伍药配伍； 而老复方剂多而老复方剂多4药以上，品种老化，国药以上，品种老化，国 际指南已不推荐。际指南已不推荐。 病例分析与点评：病例分析与点评： （2）指南早强调，不用）指南早强调，不用短效硝苯地平短效硝苯地平 来控制血压，来控制血压， 阿替洛尔阿替洛尔比其他比其他BB和和 / 或或ACEI/ARB的的 疗效较差疗效较差