传染性单核细胞增多症

1、传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症 v病例特点： v 患儿，女，4岁。 v 因“发热伴双眼脸水肿及肉眼血尿6天”入 院 v 7天前患儿无明显诱因出现发热，体温波动 在38.8左右，伴流涕，无寒战及抽搐，无咳 嗽，无呕吐，无腹泻，在家给予口服头孢他啶 及尼美舒利等药物，发热无减轻，6天前家长 发现患儿双眼脸水肿，伴肉眼血尿，无尿频、 尿急、尿痛，继续口服上述药物两日，患儿热 退，但双眼脸水肿无好转。自起病以来，患儿 精神饮食欠佳，睡眠可，小便略减少，大便正 常，体力体重无明显变化。 v 既往体健。 v 查体：T 36.5 ，P 90bpm，R 20bpm， BP 105/70mmHg,全身

2、皮肤黏膜未见黄染，无 出血点，无皮疹，浅表淋巴结未及肿大，双眼 脸水肿，咽充血，双扁桃体肿大，可见脓 性分必物，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心音 有力，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平 软，肝肋下2.5cm，脾肋下未及，腹部移动性 浊音阴性，双下肢无水肿。 v 门诊资料：尿潜血（+）、蛋白（-）、 白细胞（-）。尿沉渣镜检：RBC 810个/Hp, 蛋白（-）。血常规：WBC 16.67109/L、 RBC 3.201012/L、Hb98g/L、PLT 120109/L，外周血细胞形态示成熟红细胞大 小及形态未见明显异常，异型淋巴细胞占10%。 概论 v传染性单核细胞增多症简称“传单”，是由E

3、B 病毒引起的淋巴细胞增生性急性自限性传染疾 病。 v主要临床特征为发热、咽峡炎、肝脾和淋巴结 肿大，外周血中淋巴细胞显著增多，并出现异 形淋巴细胞。 v虽然EB病毒可引起传染性单核细胞增多症，但 是并不是所有的EB病毒感染都表现为传染性单 核细胞增多症。 传染性单核细胞增多症 历史沿革历史沿革 v中国古代无“传单”之病名，根据该病特点属 “温病”、“温毒”、“痰毒”的范畴。 v诸病源候论小儿杂病诸候天行病发黄候： “四时之间，忽有非节之气伤人，谓之天行。大 体似伤寒，亦头痛壮热，其热入于脾胃，停滞则 发黄也。脾与胃合俱象土，其色黄，而候于肌肉， 热气蕴积，其色蒸发于外，故发黄也。” 病原学

4、EB病毒的特点：EB病 毒是普遍存在于淋巴 组织中的一种疱疹病 毒，属于有包膜的双 链DNA病毒，它在上 皮细胞和B淋巴细胞 中复制，在原发感染 后，通常表现为潜在 持续感染或带病毒状 态（只发生B淋巴细 胞选择性感染）。 抗原 膜抗原(MA) 衣壳抗原(VCA) 核抗原(EBNA) 早期抗原(EA) 淋巴细胞检出的膜抗原(LYDMA) 以上抗原均产生相应的抗体 VCA-IgM是新近感染的标志 流行病学 一、传染源 病人、隐性感染者、携带者 二、传播途径 主要经口-口接触传播 可经输血、器官移植或骨 髓移植感染 三、易感人群 年长儿及青少年多见 四、流行特征 季节：四季均可发生，以秋末、冬初较

5、多 流行状况：多为散发，也可呈一定规模的 流行 接吻病 发病机制 EBV 上皮细胞感染上皮细胞感染 （唾液腺）（唾液腺） 咽部咽部 （扁桃体的（扁桃体的B淋巴细胞）淋巴细胞） 持续带病毒持续带病毒 其它部位其它部位B淋巴细胞淋巴细胞 血液血液 多克隆多克隆B淋巴细胞活化淋巴细胞活化多克隆抗体多克隆抗体 特异性抗体特异性抗体 嗜异性抗体嗜异性抗体 自身抗体等自身抗体等 Tc产生产生 作用于携带作用于携带EBV的的B淋淋 巴细胞巴细胞 变异淋巴细胞变异淋巴细胞 一系列的临床表现一系列的临床表现 肝脾肿大、心肌炎、肝脾肿大、心肌炎、 肺炎、肾炎、神经系统表现等肺炎、肾炎、神经系统表现等 B淋巴细胞表

6、面的抗原性改变淋巴细胞表面的抗原性改变 刺激其它刺激其它B淋巴细淋巴细 胞产生特异性抗体胞产生特异性抗体 传染性单核细胞增多症 病理病理 v淋巴组织的良性增生 v淋巴结肿大，但不化脓 v淋巴细胞及单核吞噬细胞高度增生，胸腺依赖 副皮质区的T细胞增生最为显著。 v肝、脾、肾、骨髓、中枢神经系统均可受累，主 要为异常的多形性淋巴细胞浸润。 传染性单核细胞增多症 中医病因病机中医病因病机 温热时邪温热时邪邪犯肺卫邪犯肺卫 热毒炽盛热毒炽盛 热入营血热入营血 痰热流注痰热流注 热瘀肝胆热瘀肝胆 痰热闭肺痰热闭肺 邪陷心肝邪陷心肝 正虚邪恋正虚邪恋 急性期急性期初期初期恢复期恢复期 传染性单核细胞增多症

7、 病因病机病因病机 v病因：感受温热时邪发病病因：感受温热时邪发病 热热 毒毒 v病理产物：痰病理产物：痰 瘀瘀 v病位：由表及里，按卫气营血传变，可累及心、病位：由表及里，按卫气营血传变，可累及心、 肺、肝、肾肺、肝、肾 临床表现 1、发热 2、咽峡炎 3、淋巴结肿大 4、肝脾肿大 5、皮疹 6、严重的上呼吸道梗阻 7、其他 发热 一般体温在38-40之间，热型不定，持续 时间可数日、数周至数月，大多热程2周左右 幼儿多无发热或仅低热。 咽峡炎 为传染性单核细胞增多症的主要症状。表现为 患儿有咽痛，咽、悬雍垂、扁桃体充血、水 肿，50%以上的患儿扁桃体有渗出物或灰白 色假膜形成，约25%的患

8、儿在病程的5-17天， 上腭有瘀点，少数有溃疡。约10%的传染性 单核细胞增多症的患儿是无症状的链球菌携 带者。 淋巴结肿大 v为本病的特征，全身淋巴结皆可肿大，但 以颈部显著，颈淋巴结肿大者可达70%以 上；其次为腋下、腹股沟淋巴结。肿大淋 巴结直径约1-4cm，质中，无粘连，不化 脓，无明显压痛，双侧不对称。肠系膜淋 巴结肿大可引起腹痛及压痛。淋巴结肿大 消退可在数天、数周至数月。 肝脾肿大 v50-70%的患儿在病程2-3周出现轻中度脾肿大， 约有1的患儿发生脾破裂，多发生在病程的 第4-21天，以男性患儿多见，原因是由于菲薄 的脾包膜和大量的淋巴细胞浸润形成了脾小梁， 增大的脾脏即在触

9、不到时也易破裂，查体时宜 轻按。10%患儿出现肝脏长大，多在肋下2- 3cm；4岁以下传染性单核细胞增多症的患儿 肝脾肿大较其他年龄组多见。约23患儿有肝 功异常，5%的患儿有轻度黄疸；可能伴食 欲不振、恶心、呕吐等。 传染性单核细胞增多症 皮疹 v约3-19%患儿在病程1-2周有多形皮疹，可为 丘疹、斑丘疹、荨麻疹或猩红热样皮疹，偶 见出血性皮疹。多见于躯干、前臂，最常见 在给予氨苄西林或阿莫西林后发生，停药后 皮疹会消退。 严重的上呼吸道梗阻 v发生率约为1%-1，主要是因为舌、咽、 腭、扁桃体形成的环状淋巴组织中的淋 巴结肿大及周围组织的炎性水肿所致， 呼吸道梗阻可发生在任何年龄组，但以

10、 年幼儿更为多见。 其他 v约50%患儿早期可见眼睑浮肿，可能因淋巴 管阻塞所致。可有神经系统症状，但少见， 主要为急性无菌性脑膜炎、脑干脑炎、周围 神经炎等。其它少见的有胸腔积液、心包炎、 心肌炎、肾炎、血小板减少性紫癜、溶血性 贫血、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症等。 实验室检查 一、血常规 WBC总数升高，淋巴细胞增多 变异淋巴细胞 大于10%或绝对值大 于1.0109/L 二、血清学检查 1. 嗜异性凝集试验 2. EB病毒抗体测定 特异性VCA IgM检测 三、EBV-DNA检测 三、嗜异性凝集试验三、嗜异性凝集试验 v是非特异性抗体，在青少年阳性率80-90%，凝集效 价在1：64以

11、上，并经豚鼠肾吸附后仍在1：64以上 有诊断价值，该试验阳性出现时间可早在病后2-3天， 迟在第10周，多在病程第2周逐渐上升，多在3月内 消失，个别可持续12月，故效价逐周上升4倍以上 者诊断意义更大。在流行性腮腺炎、风疹、血清病 和淋巴瘤的患儿中也可阳性，但滴度较低。另外应 注意有50%4岁以下小儿EB病毒感染该试验可为阴 性，可作EB病毒相关抗体检查协助诊断。 EB病毒抗体检测病毒抗体检测 EB病毒抗体 急性感染 近期感染 曾感染 （0-3月） （4-12月） （12月） 特异性 VCA-IgM + - - VCA-IgG + + + EA +/- +/- - EBNA - + + 非特

12、异性 嗜异性凝集试验 + - - 表：EB病毒感染的血清学变化 诊 断 一、发热、咽峡炎、淋巴结肿大等三联征 二、变异淋巴细胞 大于10%或总数1.0109/L 三、嗜异凝集抗体阳性 EB病毒VCA抗体阳性 PCR检测EBV-DNA阳性 鉴别诊断 传染性单核细胞增多症 鉴别诊断鉴别诊断 v1巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染 其症状酷似传染性单核细胞 增多症，应予鉴别。巨细胞病毒感染很少出现咽 痛和淋巴结肿大，血清嗜异性凝集试验阴性。通 过血清特异性巨细胞病毒IgM抗体测定和巨细胞 病毒分离可确诊。尿中发现巨细胞病毒包涵体有 助于鉴别。 v2溶血性链球菌感染引起的咽峡炎溶血性链球菌感染引起的咽峡炎

13、传单早期， 表现发热、咽峡炎、淋巴结肿大，与链球菌性咽 峡炎类似，但溶血性链球菌感染引起的咽峡炎， 血象中性粒细胞增多，咽拭子细菌培养阳性，青 霉素治疗有效。 传染性单核细胞增多症 鉴别诊断鉴别诊断 v3传染性淋巴细胞增多症传染性淋巴细胞增多症 发病年龄10岁以下为主， 轻度发热，有上呼吸道感染或/和胃肠道症状。外周血 象，白细胞总数升高，分类以成熟淋巴细胞为主，约占 6090，异常淋巴细胞并不增高，骨髓象正常，嗜 异性凝集反应阴性。 v4急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病 传单病程远较急性淋巴细胞白 血病缓和，且嗜异凝结试验阳性，血液异常淋巴细胞呈 多形性，红细胞及血小板多正常，骨髓象幼稚

14、细胞比例 不增高。 治 疗 一、一般治疗 二、对症治疗 为主要治疗措施 三、抗病毒治疗 干扰素、阿昔洛韦或更昔洛韦疗效 不确切 四、肾上腺皮质激素 重症患者短程使用肾上腺皮 质激素可减轻症状 对症治疗对症治疗 v1、急性期应卧床休息，触诊脾脏时轻柔，以防 脾破裂；恢复期避免腹部受撞，排便忌用力，建 议临床症状消失后1月内应避免剧烈活动。若脾 破裂，应输血并及时切脾。 v2、有黄疸者，按病毒性肝炎处理原则治疗，即 保证足够的休息及营养，辅以适当的保肝药物， 尽力避免损伤肝脏的药物。饮食宜清淡，但热量 要足够，可适当补充维生素B和C。 关于抗生素的应用关于抗生素的应用 v对于咽培养中发现其它病原菌

15、，或咽部、扁 桃体继发其它细菌感染，可选用红霉素30- 50mg/kg.d，分1-2次静滴，注意浓度为0.5- 1mg/mL；亦可用甲硝唑。对于无症状咽部链 球菌携带者，不主张使用抗生素，青霉素类 抗生素易引发多发皮疹。 抗病毒治疗抗病毒治疗 v抗病毒药物如阿昔洛韦、更昔洛 韦、干扰素等对EB病毒有效， 目前临床使用较多，据观察可缩 短病程，减轻临床症状。 关于肾上腺皮质激素的应用关于肾上腺皮质激素的应用 v肾上腺皮质激素具有缩短热程、缩小淋巴结和改 善全身症状的作用，但因有抑制细胞免疫功能的作 用，现对肾上腺皮质激素的应用仍有分歧，有个别 报道使用激素后并发败血症、神经系统疾病等。故 在严重

16、病例，出现呼吸道阻塞或血小板减少性紫癜、 溶血性贫血、心肌炎、心包炎神经系统并发症时方 可加用激素，宜短疗程。常用强的松0.7mg/kg.d,每 日递减0.1mg/kg.d，共用6天。 传染性单核细胞增多症 辨证要点辨证要点 v本病的发生、发展、转归，呈温病演绎，具有卫 气营血的传变规律； v也要注意不同证型的特点。 v热毒内传，灼津为痰成瘀，痰瘀互结，耗气伤阴， 是本病基本病理。 传染性单核细胞增多症 治疗原则治疗原则 v清热解毒、化痰祛瘀清热解毒、化痰祛瘀是本病的基本治则。 v根据病变表里程度的不同，在卫则辛凉解表，在 气则清气泄热，在营血分则清营凉血； v疾病后期，气阴耗伤则益气养阴，兼

17、清余邪；夹 湿邪者，结合芳香化湿，或清热利湿，通络达邪。 传染性单核细胞增多症 证治分类证治分类 v1邪郁肺卫邪郁肺卫 v证候 发热不退，微恶风寒，肌肤微汗，咽红疼 痛，鼻塞咳嗽，头身疼痛，颈项臖核肿大，舌边 或舌尖稍红，舌苔薄黄或薄白而干，脉象浮数。 v辨证应注意有无兼寒或夹湿之别 v治法 疏风清热，清肺利咽。 v方药 银翘散加减。 传染性单核细胞增多症 证治分类证治分类 v2热毒炽盛热毒炽盛 v证候 壮热不退，烦燥口渴，咽喉红赤，乳蛾肿 大疼痛，口疮溃烂，口气臭秽，面红唇赤，皮疹 红赤，稠密显露，颈项臖核肿大，便秘尿赤，舌 红苔黄，脉数有力。 v辨证 本证属咽峡炎型，以咽喉肿痛、壮热烦渴

18、为主症，热毒内炽，化火上攻咽喉为特点。 v治法 清热泻火，解毒利咽。 v方药 普济消毒饮加减。 传染性单核细胞增多症 证治分类证治分类 v3热瘀肝胆热瘀肝胆 v证候 身热目黄，皮肤发黄，尿黄短赤，肝脾肿 大明显，胸胁胀痛，恶心呕吐，食欲不振，大便 不调，舌质红赤，舌苔黄腻，脉数有力。 v辨证 本证属肝炎型。以身热黄疸，肝脏肿痛， 肝功能异常为主症，临证分辨偏湿、偏热。 v治法 清热解毒，利湿行瘀。 v方药 茵陈蒿汤加减。 传染性单核细胞增多症 证治分类证治分类 v4正虚邪恋正虚邪恋 v证候 病程日久，发热渐退，或低热不退，神疲 气弱，口干唇红，大便不调，或干或稀，小便短 赤，咽红稍肿，臖核肿大、肝脾肿大逐渐缩小， 舌质绛，舌苔花剥，脉细无力。 v辨证 本证相当于疾病后期或恢复期，气阴耗伤， 余邪未尽。临证时应辨正虚为主或余邪较多。 v