公路隧道质检资料表格

1、公路隧道质检资料表格贵州交通建设集团有限公司公路建设项目管理表格分类目录a表常用施工监理表序号12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637表单号a-01a-02a-03a-04a-05a-06a-07a-08a-09a-10a-11a-12a-13a-14a-15a-16a-17a-18a-19a-20a-21a-22a-23a-24a-25a-26a-27a-28a-29a-30a-31a-32a-33a-34a-35a-36a-37表单名施工放样报验单施工组织设计报审表重大（专项）施工技术方案申报批复单合

2、同段工程开工申请批复单分部（项）工程开工申请批复单建筑材料报验表施工日志安全施工日志监理日志工程项目巡视记录工程项目旁站记录安全监理日志检验申请批复令中间交工证书工地会议纪要工程设计变更通知单工程变更申请表工程变更令工程联系单工程奖励通知单工程违约处罚通知单返工通知书监理指令单工程暂时停工指令复工申请单复工指令工程质量事故处理报告单工程质量（安全）事故报告单公路工程重大质量事故快报公路工程质量事故月报表承包人每周（旬）（月）工作计划分包申请表监理人员（岗位）变更申请批复单施工人员（岗位）变更申请批复单上岗监理人员一览表监理人员考勤表承包人上岗主要人员一览表序号38394041424344454

3、6表单号a-38a-39a-40a-41a-42a-43a-44a-45a-46表单名承包人现场劳动力核查汇总表承包人现场施工设备核查汇总表承包人施工设备退场申报审批汇总表索赔意向书工程索赔申请单工程索赔时间/金额审批表索赔审核单工程缺陷责任期终止证书缺陷责任工程报验单a-01贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写）施工放样报验单承包单位：合同号：监理单位：编号：致（测量监理工程师）：根据合同要求，我们已经完成（起止桩号或工程部位）的施工放样，清单如下，请予审查附件：1.测量及放样资料；2.导线点、水准点调整情况及一览表；3.控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图。项目技术负责人：年

4、月日桩号或位置工程或部位名称放样内容备注查验结果：测量工程师：年月日测量监理工程师意见：签字：年月日a-02贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写）施工组织设计报审表承包单位：合同号：监理单位：编号：致（高级驻地监理工程师）：现报上工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。附件：1.施工进度计划、cpm网络/横道图；2.详细施工方法、顺序、时间；3.材料、设备、人员进场计划，资金的安排；4.资金流动计划；5.项目管理组织设置及人员分工；6.施工安排和方法总说明；7.质量控制方法，影响工期的重点工程施工措施等。项目经理：年月日专业监理工程师审查意见：签字：年月日驻地监理工程

5、师办公室审核意见：高级驻地监理工程师审批意见：签字：年月日签字：年月日a-02贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写）施工组织设计报审表承包单位：合同号：监理单位：编号：致（总监理工程师）：现报上工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。附件：1.施工进度计划、cpm网络/横道图；2.详细施工方法、顺序、时间；3.材料、设备、人员进场计划，资金的安排；4.资金流动计划；5.项目管理组织设置及人员分工；6.施工安排和方法总说明；7.质量控制方法，影响工期的重点工程施工措施等。项目经理：年月日高级驻地监理工程师审查意见：签字：年月日总监理工程师办公室审核意见：总监理工程师审批

6、意见：签字：年月日签字：年月日备注：此表用作总体施组申报a-03贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写）重大（专项）施工技术方案申报批复单承包单位：合同号：监理单位：编号：致（总监理工程师）：现报上工程的施工技术、工艺方案，方案详细说明和图表（见附件），请予审查和批准。附件：施工技术、工艺方案说明及图表。项目技术负责人：年月日审核意见：施工企业技术负责人：年月日审核意见：高级驻地监理工程师：年月日审核意见：总监办专业监理工程师：年月日总监审核意见：签名：年月日a-04贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写）合同段工程开工申请批复单承包单位：合同号：监理单位：编号：致（总

7、监理工程师）：根据合同要求，我们已经做好工程的开工前的一切准备工作，我要求该项工作正式开工，请予批准。计划开工日期：计划完工日期：附件：1.承包人施工管理机构，劳务、机械设备、材料的进场情况，临时设施的修建等说明2总体施工组织设计报审表；3.施工技术方案报审表；4.施工放样报验单；5.主要进场材料、设备报验单；6.总体工程进度计划。项目经理：年月日高级驻地监理工程师：签字：年月日总监办专业监理工程师：签字：年月日总监理工程师意见：签字：年月日a-05贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写）分部（项）工程开工申请批复单承包单位：合同号：监理单位：编号：开工项目：桩号：建议开工日期：计

8、划完工日期：此项工程负责人：附件：1.施工放样报验单；2.进场设备、人员名单；3.分项工程进度计划；4.项目经理：日期：专业监理工程师意见：签字：年月日高级驻地监理工程师意见：签字：年月日a-06贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写）建筑材料报验表承包单位：合同号：监理单位：编号：致（试验监理工程师）：下列建筑材料经自检测符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。附件：1.材料出厂质量保证书；2.材料自检试验单。承包人：年月日材料名称材料批号材料厂地拟于用何处本批材料数量试样来源承包人取样方式试样数量的取样地点、日期试验试验人员、日期试验结果材料预计进场日期致（承包人）：上述材料的

9、取样、试验等是符合/不符合合同要求的，试验的结果表明，这些材料符合/不符合技术规范要求，可以/不可以进场，在指定部位上使用。试验监理工程师：年月日a-07贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写）施工日志承包单位：合同号：监理单位：编号：工程名称：工程地点：当日施工工程状况、持续时间及完成情况：气温（最高：最低：）气象：人桩号数量桩号员总计工种工地分段数量总数设备名称型号在场数量工作数量停置数量设备停置原因备注检查和试验：材料进场和储存：施工现场负责人：质检负责人：日期：a-08贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写）安全施工日志承包单位：合同号：监理单位：编号：工程名称

10、：气温（最高：最低：）工程地点：气象：检查情况（包括部位、工序、安全管理情况、现场安全执行情况、安全巡视时间）：处理意见：安全员：安全负责人：a-09贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写）监理日志编号：监理机构合同号记录人审核人气温（最高：最低：）日期日期气象各合同段主要施工项目简述监理机构主要工作简述（审批、验收、旁站、指令、会议等）就有关问题与建设单位、施工单位等进行澄清或处理的情况简述：监理日志的审核人一般为总监（或驻地高监）a-10贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写）工程项目巡视记录监理单位：编号：施工单位巡视监理审核人起始时间合同号日期日期终止时间巡视范

11、围、主要部位、工序施工单位主要施工项目、人员到位、工艺合规性简述巡视人主要巡检数据记录巡视人发现的问题及处理情况简述监理员的巡视记录由本专业组长审核，专业监理工程师的巡视记录由驻地高监审核a-11贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写）工程项目旁站记录监理单位：编号：施工单位旁站监理专业监理工程师到场时间质检人员天气情况旁站工序或主要工作内容合同号日期日期离场时间部位或桩号施工过程简述监理工程简述主要数据记录发现问题及处理结果a-12贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写）安全监理日志监理单位：编号：施工单位合同号记录人审核人日期天气：起始时间终止时间检查情况（包括部位

12、、工序、安全管理情况、现场安全执行情况、安全巡视时间）：处理意见：a-13贵州高速公路建设项目贵阳（花溪）至安顺高速公路检验申请批复令承包单位：贵州省交通规划勘察设计研究院股份有限公司合同号：tj-4监理单位：贵州省交通建设咨询监理有限公司编号：工程项目工程地点及桩号具体部位隧道工程zk47+835zk47+840响水塘隧道隧道（出口）左幅套拱超前大管棚要求到现场检验时间申报内容：隧道工程zk47+835zk47+840响水塘隧道（出口）左幅套拱超前大管棚已安装完成，申请检验。质量证明附件：1、隧道超前锚杆/钢管现场质量报告单csd-152、隧道管棚钻孔原始记录dz-113、隧道管棚注浆施工原

13、始记录dz-12现场技术负责人：日期：监理人员签收：日期：批复内容（由专业监理工程师填写）：专业监理工程师：日期：高级驻地监理工程师：承包人签字：（盖章）日期：收到日期：a-14贵州高速公路建设项目贵阳（花溪）至安顺高速公路中间交工证书承包单位：贵州省交通规划勘察设计研究院股份有限公司合同号：tj-4监理单位：贵州省交通建设咨询监理有限公司编号：中间交工内容（桩号、项目划分、工程项目、工程数量）隧道工程zk47+835zk47+840响水塘隧道（出口）左幅套拱超前大管棚已完成，经检验满足设计及规范要求。工程量：施工单位签字监理单位接收人申请日期接收日期监理机构对施工单位中间交工申请的评述意见及

14、其结论监理机构签字施工单位签字日期日期a-15贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写）工地会议纪要承包单位：合同号：监理单位：编号：时间：地点：主持人：纪要内容提要参加者业主总监办驻地办设计院承包人征拆办地方政府其他人员记录整理人：本次会议纪要共页抄送：监理工程师：日期：承包人：日期：附件图设计单位变更项目（设计图）名称变更原因及依据a-16贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写）工程设计变更通知单编号：工程专路基桥梁隧道业类别其它：纸共页文字表格共页主送：抄送：（主要说明原设计情况，主要变更内容等）变更内容设计负责人：年月日通知单位：（公章）：签发：年月日注：此表一式

15、八份随附件（变更设计文件）或单独发出；由设计代表组编号。a-17贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写）工程变更申请表承包单位：合同号：监理单位：编号：重大变更较大变更变更等级一般变更报告日期变更设计桩号、内容工程项目单位单价原设计数量变更后数量估计变更费用变更设计前后工程数量及主要技术指标变更设计情况（估计费用）附件：变更提出单位意见：签字：承包人意见：签字：驻地高监意见：签字：设计代表意见：签字：总监办意见：签字：项目业主意见：备注：1、如上述签署单位为变更提出单位，则不重复签署意见；2、总监办意见栏为分管工程技术副总监、总工或总监签署意见。a-18贵州高速公路建设项目（项目名

16、称，按工可批复名称填写）工程变更令承包单位：合同号：监理单位：编号：工程桩号、部位变更等级重大变更较大变更一般变更变更理由及详细说明：以此变更令估算数量为限，工程完工由驻地办据实计量。清单号变更项目单位单价变更数量(+，-)估计变更金额(元)合计总监办意见：日期：项目业主意见：日期：a-19贵州高速公路建设项目贵阳（花溪）至安顺高速公路工程联系单施工单位：贵州省交通规划勘察设计研究院股份有限公司合同号：tj-4监理单位：贵州省交通建设咨询监理有限公司编号：tj-4201507约定单位花安高速tj-4合同段路线名称桩号联系内容：花安高速k45+500-k51+401.982工程项目分部分项工程划

17、分台帐日期2015年6月29日关于上报分部分项工程划分台帐的报告我部已经完成花安4标分部分项工程划分台帐，划分结果为：1、桥梁工程；2、路基工程；3、隧道工程。现上报分部分项台帐资料，请审核！附件：花安四标分部分项工程划分台帐签发递交日期年月日被约定单位：hajl2监理办签收人：日期：处理意见：签字：日期：年月日被约定单位：签收人：日期：处理意见：签字：日期：年月日被约定单位：签收人：日期：处理意见：签字：日期：年月日被约定单位：签收人：日期：处理意见：承包单位：监理单位：签字：日期：年月日a-20贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写）工程奖励通知单合同号：编号：(单位名称):(

18、奖励内容)特此通知项目业主签发：年获奖单位：月日年月日a-21贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写）工程违约处罚通知单承包单位：合同号：监理单位：编号：(单位名称):(处罚内容)特此通知处罚单位签发：年被处罚单位：月日年月日a-22贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写）返工通知书承包单位：合同号：监理单位：编号：你单位施工的工程部位，违反（违章内容、依据）。经研究决定，即日起应返工，返工期间望认真加以整顿，采取措施，改进质量，经自检合格后，通知监理工程师核验。特此通知监理工程师：年月日项目经理：年月日a-23贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写）监理指

19、令单承包单位：合同号：监理单位：编号：签发人日期致：请于年月日前回复抄报（送）：签收人日期a-24贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写）工程暂时停工指令承包单位：合同号：监理单位：编号：停工依据：停工范围：停工原因：停工日期：年月日时停工后应做如下处理：监理工程师：日期：项目经理：日期：备注：分项、分部工程暂时停工由驻地高监签发，单位工程的暂时停工由总监签发。a-25贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写）复工申请单承包单位：合同号：监理单位：编号：致(监理工程师)_:鉴于_(工程名称)工程的停工因素已经消除，特报申请批准复工。附件：具备复工条件的说明情况。项目经理：

20、年月日监理工程师的意见：具备复工条件，另发复工指令。不具备复工条件，满足上述意见提出的条件后再报。其他：监理工程师：年月日注：申请被批准后，根据监理工程师签发的复工指令执行，这里的“监理工程师”指签发停工令的人。a-26贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写）复工指令承包单位：合同号：监理单位：编号：复工依据：复工范围：复工原因：复工日期：年月日时复工应做如下工作：监理工程师：日期：项目经理：日期：a-27贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写）工程质量事故处理报告单承包单位：合同号：监理单位：编号：工程名称：时间：桩号：原因：性质：造成损失：应急措施：处理意见：项目经

21、理：年月日驻地办意见：签字：年月日总监办意见：签字：年月日a-28贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写）工程质量（安全）事故报告单施工单位：施工合同号：监理单位：监理合同号：致（监理工程师）：年月日，在工程发生事故，现报告如下：1、事故发生的工程部位、性质和类型；2、事故原因（初步调查结果或根据现场情况判断）：3、事故责任分析：4、现场补救措施及造成损失：5、初步处理意见：现场负责人：年月日项目经理：年月日a-29贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写）公路工程重大质量事故快报施工单位：施工合同号：监理单位：监理合同号：工程名称发生地点结构类型直接经济损失设计单位名称

22、及资质等级监理单位名称及资质等级万元发生时间实物工作量伤亡情况建设单位施工单位名称及资质等级监督单位名称事故经过及初步原因分析采取措施填报单位：（盖章）报告人：年月日贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写）公路工程质量事故月报表报告单位：工程名称发生日期上报日期事故性质直接经济损失事故处理情况建设单位总监办设填报单位：（盖章）填报人：a-31贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写）承包人每周（旬）（月）工作计划承包单位：合同号：监理单位：编号：工作计划日期：承包人递交日期：签字：计划施工项目桩号部位日期施工项目说明监理收到日期：签字：申请监理安排检查试验测量监理工程师意

23、见：签字：日期：a-32贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写）分包申请表承包单位：合同号：监理单位：编号：致（总监理工程师）：我请求同意下列分包，执行这项分包的单位是有能力胜任的，并且保证工程将按合同文件的规定进行。项目经理：年月日附件：分包单位资质、经验、能力、信誉、财务、主要人员经历等资料项目号分包工程分包单位名称名称单价数量分包人姓名单位分包金额占合同价的%合计分包工程开工日期：高级驻地监理工程师意见：分包工程预计完工日期：高级驻地监理工程师：年月日总监理工程师意见：总监理工程师：年月日项目业主意见：项目业主：年月日a-33贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写

24、）监理人员（岗位）变更申请批复单承包单位：合同号：监理单位：编号：至业主：由于下述原因，特申请变更，请求批准为谢。变更理由及内容简述：总监理工程师监理单位负责人：年月日业主批复意见：同意变更同意其中一部分，其余不同意变更，具体意见如下：不同意变更，具体意见如下：业主：年月日注：更换现场监理员，可由驻地高监/总监申请，更换专业监理工程师、高级驻地或总监应由监理单位负责人申请。资格证书扫描件至少一式二份，加盖单位公章。a-34贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写）施工人员（岗位）变更申请批复单承包单位：合同号：监理单位：编号：至（监理工程师）：由于下述原因，特申请变更，请求批准为谢。

25、变更理由及内容简述：项目经理：施工单位法定代表人：年月日驻地办批复意见：同意变更同意其中一部分，其余不同意变更，具体意见如下：不同意变更，具体意见如下：高级驻地监理工程师：年月日总监办批复意见：同意变更同意其中一部分，其余不同意变更，具体意见如下：不同意变更，具体意见如下：总监理工程师：年月日业主批复意见：同意变更同意其中一部分，其余不同意变更，具体意见如下：不同意变更，具体意见如下：业主：年月日注：更换普通技术人员，可由驻地办批准，更换合同文件中的人员或主要技术、主要管理人员，必须由施工单位法人提出申请，由驻地办初审后，报总监办审核同意后报业主批准。资格证书扫描件至少一式三份，加盖单位公章。

26、贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写）上岗监理人员一览表监理单位：合同号：号姓名性序年别龄最高学历及专业驻地职务监理证书类别/证号规定监理范围专业技术职称资格现监理工作内容表注：本表人员须与合同和总监办批准的变动人员相一致。如上岗监理人员需作变动，应向总监理工程师办公室提出申请，并附上变动人员的主要监理历证明、监理工程师证书、上岗证，以及身份证复印件各一份。经总监理工程师办公室批准缺岗。贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写）监理人员考勤表监理单位：合同号：号姓名监理职序务1111111111212345678901234567890注：填写时以“”代表缺岗，“”代表

27、脱岗，“”代表病假，“”代表事假，“”代表轮休，表。总监办工程合约部总监理工程师：贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写）承包人上岗主要人员一览表施工单位：合同号：号姓名性序年最高学历别龄及专业在项目中担任职务工作岗位及工作内容执业资格证书及专业技术编号职称技术资证书号表注：本表人员须与合同和总监办批准的变动人员相一致。如上岗人员需作变动，应向总监理工程师办公室提出申请，并附上变动人员的主要工作经历上岗证，以及身份证扫描件各一份。经总监理工程师办公室批准后方可变动。未经批准更换合同工程师：驻地办：a-38贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写）承包人现场劳动力核查汇总表

28、承包单位：合同号：监理单位：编号：序号核查工点工作岗位在岗劳动力人数驻地办：核查日期：a-39贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写）承包人现场施工设备核查汇总表承包单位：合同号：监理单位：编号：序号设备名称出厂年月型号使用工点生产效率设备台数驻地办：核查日期：a-40贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写）承包人施工设备退场申报审批汇总表承包单位：合同号：监理单位：编号：保留保留设序设备名出厂生产型号设备备完好号称年月效率台数情况退场设备台数退场设备完好情况退场时间项目经理：驻地办：日期：年月日a-41贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写）索赔意向书承包单位：合同号：监理单位：编号：承包人：日期：抄送：驻地办审核意见：