心肌标志物的临床应用

1、氨基末端脑利钠肽前体： 急性心衰的诊断和疗效评估 慢性心衰的诊断和监测 其他疾病中心功能评估 NT-proBNPNT-proBNP 1 1、 NT-proBNP NT-proBNP 呼吸困难是最常表 现出的症状，但不是急 性心力衰竭特有的。 50%的心衰患者不能获 得及时诊断； 在表现为呼吸困难的患 者中，有20-35%的患者 是心衰所致。 对于疑似心力衰竭的患者应该考虑检测利钠肽（BNP，NT-proBNP，或MR- proANP）: . 排除导致呼吸困难的其他原因（如果低于排除切点水平，HF可能性很小）。 . 获得预后信息。 . 推荐血浆利钠肽BNP/NT-proBNP测定，可用于因呼吸闲

2、难而疑为心衰患者 的诊断和鉴别诊断(I类，A级) ； . 利钠肽可用来评估慢性心衰的严重程度和预后(I类，A级） . 证据显示利钠肽指导治疗可以降低30%：治疗有效果； 降低30%50%提示出院后预后较好 出院后每隔13个月检测 住院治疗期间提示预后较差的患者，每一个月返回 医院进行一次复查，判断预后的变化 每隔36个月检测 住院期间提示预后较好的患者，每36个月返回进 行一次复查，判断长期的预后变化 推迟检测与治疗延迟和院内死亡率增加相关 年龄：年龄：NT-proBNPNT-proBNP的基础水平随着年龄的增加而提高，的基础水平随着年龄的增加而提高， 对于高龄人群，即使是处于健康的状态，对于

3、高龄人群，即使是处于健康的状态，NT-proBNPNT-proBNP的水的水 平也有可能很高；平也有可能很高； 对于有心衰史或心脏疾病病史的人群，其体内的对于有心衰史或心脏疾病病史的人群，其体内的NT-NT- proBNPproBNP的水平会很高的水平会很高. .需将本次需将本次NT-proBNPNT-proBNP水平与既往相水平与既往相 比，是否比，是否25%25%； 对于身体状况较差的人群，如肾功能障碍的群体，由于对于身体状况较差的人群，如肾功能障碍的群体，由于 NT-proBNPNT-proBNP只能由肾脏清除，故这类人群的只能由肾脏清除，故这类人群的NT-proBNPNT-proBNP

4、的的 水平也很高。水平也很高。肾功能不全，肾小球滤过率肾功能不全，肾小球滤过率60ml/min75岁）； 房性心律失常； 左心室肥厚； CKD等； “假阳性”一词容易使 人误解，此外即使没有HF， NT-proBNP水平上升也与各 种疾病的不良预后相关 如：如：PE患者NT-proBNP （发病后24小时）持续性升 高（7500pg/ml）或治疗后 降低50%提示右室功能不 全与预后不良 NT-proBNP中国专家共识（2011）； 胡大一等，； 临床医生临床医生 患者患者临床应用临床应用 急诊室医生急诊室医生急性呼吸困难患者急性呼吸困难患者 快速诊断快速诊断/ /排除心衰，使诊断更快速和可靠

5、排除心衰，使诊断更快速和可靠 急性患者的预后和危险分层急性患者的预后和危险分层 BNPBNP药物治疗的最佳检测手段药物治疗的最佳检测手段 外科医生外科医生进行非心脏手术患者进行非心脏手术患者围手术期和术后的心血管风险筛查围手术期和术后的心血管风险筛查 儿科医生儿科医生先天性心脏病患者先天性心脏病患者 帮助诊断儿童先天性心脏病帮助诊断儿童先天性心脏病 先天性心脏病的预后先天性心脏病的预后 心内科医生心内科医生 急性呼吸困难患者急性呼吸困难患者 心衰患者心衰患者 体检或超声波检查无法诊断的心衰的诊断（肥胖、体检或超声波检查无法诊断的心衰的诊断（肥胖、 老年患者、儿童）老年患者、儿童） 心衰患者的预

6、后和危险分层心衰患者的预后和危险分层 BNPBNP药物治疗的最佳检测手段药物治疗的最佳检测手段 急性充血性心衰患者的长期治疗监测急性充血性心衰患者的长期治疗监测 内科医生内科医生 高危人群（糖尿病患者、高高危人群（糖尿病患者、高 血压患者、冠心病患者）血压患者、冠心病患者） 急性呼吸困难患者急性呼吸困难患者 心衰患者心衰患者 高位人群的心血管风险早期发现高位人群的心血管风险早期发现 诊断和排除心衰更加有效诊断和排除心衰更加有效 精确检测各种阶段的心衰精确检测各种阶段的心衰 区分心衰和其他疾病区分心衰和其他疾病 心衰严重程度评估心衰严重程度评估 急性充血性心衰患者的长期监测急性充血性心衰患者的长

7、期监测 内分泌医生内分泌医生糖尿病患者糖尿病患者早期发现肥胖人群或者糖尿病人心血管疾病风险早期发现肥胖人群或者糖尿病人心血管疾病风险 肾内科医生肾内科医生肾损害患者肾损害患者早期发现肾损害患者的心血管疾病早期发现肾损害患者的心血管疾病 肿瘤科医生肿瘤科医生大剂量化疗患者大剂量化疗患者 大剂量化疗患者治疗品后期的心血管疾病风险评大剂量化疗患者治疗品后期的心血管疾病风险评 估，化疗药物引起的心脏毒性的预后估，化疗药物引起的心脏毒性的预后 大剂量化疗患者心血管疾病风险再评估和化疗药大剂量化疗患者心血管疾病风险再评估和化疗药 物引起的心脏毒性的风险评估物引起的心脏毒性的风险评估 心肌损伤三项： ACS

8、的诊断及监测 心肌损伤的诊断及监测 慢性疾病中心功能监测 心肌损伤三项 2 2、 心肌损伤三项心肌损伤三项 800万患者因胸 痛到急诊就诊 400万需 住院观察 最终有1/3 确诊为ACS ACS患者心电图的变化 ST段抬高是STEMI中具有标 志性的特征，但也可以在其 它疾病中观察到(例如急性心 包炎和左心室室壁瘤)。 注意注意 2 2、心肌肌钙蛋白、心肌肌钙蛋白 检测心肌损伤的检测心肌损伤的首选首选生物标志物生物标志物 一种肌肉收缩的调节蛋白一种肌肉收缩的调节蛋白 生物学基础 高度敏感性和几高度敏感性和几 乎百分百的心肌乎百分百的心肌 组织特异性组织特异性 1994-1995年 cTnT、

9、cTnI分 别被美国FDA 批准用于临床 AMI诊断 肌钙蛋白复合物 TnI TnC TnT 定义定义 以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或 糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓 形成为病理基础的一组临床综合征。 类型类型 u 不稳定型心绞痛(UA) u 非ST段抬高的急性心肌梗死(NSTEMI) u ST段抬高的心肌梗死(STEMI) 急性冠脉综合征(ACS) 欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏 学会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)联合颁布的全球心肌梗 死的统一定义： 通过检测心脏生物标志物（尤其是肌钙蛋白）含量的上升或下降，检测值至少一 次在第99百分位以上，并至少出现下列

10、情况之一，即可诊断为心肌梗死： 出现局部缺血的症状； 局部缺血引起的心电图的变化：ST-T段的改变或新的LBBB或新的Q波的形成； 新出现的心肌存活量的下降或局部室壁活动异常的影像学证据； 血管造影或尸检发现冠脉内血栓； 肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高 缺血性 非缺血性 ACS 非ACS 冠脉非冠脉 典型AMI STEMI NSTEMI 缺血 全脑缺血 灌注不足 心胸外科手术 需氧量增加（稳定冠心病损伤） 高血压（小血管） 痉挛 栓塞 操作过程相关的，如PCI，心胸 手术等 可卡因/甲基安非他明 系统性 心源性 CHF 病毒性心肌病 心包炎 心肌炎 消融手术 恶性肿瘤 应激性心肌病 浸润性疾病 PE

11、 蒽环类中毒 钝性胸壁损伤 肾衰竭 脓毒症 卒中 蛛网膜下腔出血 分析性 异嗜性抗体 干扰性物质 所有疑似ACS患者都应当检测心肌坏死生化标志物。 在诊断评估可疑MI患者过程中，应结合考虑临床表现，ECG和生化标志物。 检测心肌肌钙蛋白后，诊断AMI时不再应用乳酸脱氢酶，天冬氨酸转氨酶等心 肌酶谱的测定。 心肌肌钙蛋白是诊断MI的首选标志物。 对多数疑似ACS患者，入院即刻和入院6-9小时后连续采血检测。 如果前面两次的检测结果都正常，而临床上强烈怀疑心肌梗死，则在入院12- 24小时再检测一次用于确诊。 2012年美国心脏病学院基金会关于肌钙蛋白检验分析和统计的专家共识 肌钙蛋白升高只是一个

12、检验结果，表示可能发生心肌坏死，检验 本身或检验结果并不提示任何病因。 有助于鉴别缺血诱导的心肌损伤和非特异性心肌损害的一个特性是， 心脏生物标志物的动态变化心脏生物标志物的动态变化。肌钙蛋白的升高水平在适当的取样间隔内 相对恒定(如69h的基线和1224h再次抽血检验)，更可能由慢性疾病 导致，如肾衰竭、心力衰竭、心肌炎、淀粉样变性疾病。 NACB建议与基线值相比，3-6h203-6h20的变化的变化提示心肌梗死，升高(一种 肌钙蛋白的升高)或降低(一种肌钙蛋白的降低)。 患者症状发作时间不明确或检验前ACS可能性低的临床情况，应该避 免依赖单次肌钙蛋白测值诊断，建议以系列检验取代单次测值。

13、 3 3、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶同工酶 CK-MMCK-MM：骨骼肌、心肌：骨骼肌、心肌 CK-BBCK-BB：脑组织、胃肠、肺组织等：脑组织、胃肠、肺组织等 CK-MBCK-MB：心肌：心肌 CK-MB主要存在于心肌细胞的外浆层，是临 床诊断心肌损伤的心肌酶谱中最具特异性的酶。 肌酸激酶（CK） 由二个亚单位组 成二聚体，主要 有三种形式： 生物学基础 不稳定型心绞痛 急性冠脉综合征 心脏炎 心肌疾病 循环衰竭和休克 横纹肌溶解症 恶性高热 心脏手术 骨骼肌创伤 皮肌炎 多发性肌炎 肌肉萎缩症 高强度运动 慢性乙醇中毒 血清中血清中CK - MB CK - MB 的定量测量常被用来作为诊断

14、心肌细胞损害的定量测量常被用来作为诊断心肌细胞损害 的辅助手段的辅助手段, ,因为因为 CK - MB CK - MB 水平的升高常和急性心肌梗死水平的升高常和急性心肌梗死 ( AMI )( AMI ) 细胞死亡和损伤相关联。细胞死亡和损伤相关联。 心肌损伤中临床作用 缺血性心肌损伤的危险分层：利用其质量升高的程度对疾病 进行危险分层。 溶栓治疗时，CK-MB早期升高及短时间内达到峰值前移是溶 栓成功的征兆。溶栓治疗2小时后，若CK-MB水平增加超过2倍 （下壁AMI增加2.2倍以上，前壁AMI增加2.5倍以上），则提示心 肌出现再灌注，其检测灵敏度为85，特异性为100。 主要生理功能主要生

15、理功能 肌肉组织中储存氧，在肌肉运动需要能量 时是供养给能的生成系统。 分子量小、快速 进入血液、12h 后就开始升高， 46小时即达高峰， 1天左右降至正常 肾功能障碍、骨 骼肌损伤、外伤 或其它疾病时均 会升高 阴性作为排 除AMI的依据 观察AMI早 期溶栓，血 管是否再通， 预测再梗死 它是一种小分子量的氧结合蛋白，广泛分布它是一种小分子量的氧结合蛋白，广泛分布 于心肌、骨骼肌中。于心肌、骨骼肌中。 心梗病发后在心梗病发后在12 12 h h内达到高峰，内达到高峰，24 24 h h后由肾脏清除。后由肾脏清除。 生物学基础 4 4、肌红蛋白、肌红蛋白 心肌损心肌损 伤三项伤三项 标志标

16、志物物临界参考值临界参考值临床作用优势临床作用优势 cTnIcTnI1.0ng/ml1.0ng/ml 48h48h升高。升高。心肌特异性最高的标志物，动心肌特异性最高的标志物，动 态检测可作为心肌梗死的态检测可作为心肌梗死的“金标准金标准” CK-MBCK-MB5.0 5.0 ngng/ml/ml 38h38h升高。升高。CK-MBCK-MB质量法检测稳定性和方质量法检测稳定性和方 法学更好，优于酶活法检测的心肌酶谱法学更好，优于酶活法检测的心肌酶谱 MyoMyo70 70 ngng/ml/ml 12h12h升高。升高。阳性不能确诊，阴性排除心肌阳性不能确诊，阴性排除心肌 损伤；住院检测再升高

17、提示可能心肌再损伤；住院检测再升高提示可能心肌再梗死梗死 入院就诊 初始评估 ECG 心脏标志物 诊断 治疗 监测 胸痛 可疑ACS（临床症状，病史和体格检查） ST段持续抬高ST段压低/T波倒置正常或者未确定 肌钙蛋白测试cTnI/CK-MB/Myo测试 cTnI(-)且胸痛6h且 cTnI ,但CK- MB 或Myo 胸痛6h且 cTnI 且CK- MB 且Myo STEMINSTEMI UA 再灌注 侵入 非侵入 后续检测cTnI/CK-MB/Myo浓度变化及ECG 胸胸 痛痛 患患 者者 管管 理理 策策 略略 NACB检验医学实践指南：急性冠脉综合征的临床特征和生物标志物的应用, 2

18、009. ST段抬高+ 红血栓白（灰）血栓 完全闭塞 非完全闭塞 溶栓（纤溶）抗栓不溶栓 早期PCI 高危病人PCI 非非STST段抬高的段抬高的ACSACS 抗栓治疗 抗血小板 ASP+氯吡格雷 GPb/a拮抗剂 介入 + 不介入 ？ 抗凝血酶 LMWH STST段抬高的段抬高的ACSACS 开通“罪犯”血管的方法 1、溶栓（纤溶）药物 2、PCI 直接PCI 疗效肯定 挽救性PCI 疗效肯定 溶栓+PCI ？ 3、急诊CABG 主诉：男性，72岁。因“头晕1天、胸痛4h”入院。 现病史：患者于入院前1天无明显诱因出现头晕，无头痛，无恶心、 呕吐、视物旋转等，多次测血压为160180/901

19、00mmHg，自服降 压药效果不理想。入院前4h于早饭后突发持续性胸骨后压榨样疼痛 ，向左肩、背部及颈部放散，伴大汗、乏力、濒死感，自服速效救 心丸、硝酸甘油等症状无明显缓解，遂至我院急诊。急诊心电图示 缺血损伤，心肌坏死标记物显著升高，头部CT示右侧小脑梗死。为 进一步诊治收入我科。 既往史：高血压病史20余年，高脂血症病史10余年，否认糖尿病史 。吸烟史30余年。 体格检查：血压182/96mmHg。神清语利，双肺呼吸音清晰，未闻及 干湿性啰音。心率84次/min，律齐，心音减弱，各瓣膜听诊区未及 杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。神经系统检 查未见明显阳性定位体征，双侧Ba

20、binski征。 典型病例 实验室检查：急诊肌钙蛋白0.66 ng/ml，肌酸激酶同工酶12.4 ng/ml 。入院6h复查肌钙蛋白2.36 ng/ml，肌酸激酶同工酶34.4 ng/ml，肌酐 84 umol/L，尿素氮7.2 mmol/L，活化部分凝血酶时间29.3 s，国际标 准化比值（INR）1.73，总胆固醇3.57 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇 1.71 mmol/L。 心电图检查：窦性心律，右束支传导阻滞，ST段I、V2-6下斜型 压低0.1-0.3 mv，aVR抬高0.1 mv，伴T波改变。 超声心动图：左心房室扩大，左房内径35 mm，左室内径52 mm，左 室前壁节段性

21、运动异常，左室射血分数为50%。头部CT示右侧小脑 缺血性卒中。 入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性非ST段抬高型心肌梗 死（极高危），killip I级；急性小脑梗死；高血压病3级（极高危） 。 诊疗经过：于入院24 h内完成冠脉造影，术前予阿司匹林 300 mg,氯吡格雷600mg，普通肝素100 IU/kg。冠脉造影 示三支病变：左冠脉前降支（LAD）近段90-99弥漫性狭 窄，前向TIMI血流3级（图2），左冠脉回旋支近段75%- 85%带段性狭窄，前向TIMI血流3级，右冠脉近段60%- 70%局限性狭窄，前向TIMI血流3级。 于LAD病变处置入3.5 mm33 mm支架1枚

22、，患者胸痛症 状缓解。术后口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d ，同时予瑞舒伐他汀20 mg/晚、倍他乐克12.5 mg 2次/d 、培哚普利4mg/d、依诺肝素6000 U/12 h。患者病情平 稳，血压维持在145155/8090mmHg，头晕症状无加 重，无肢体活动障碍、意识障碍等。1周后患者头晕症状 明显缓解，出院后规律口服药物治疗，随访至今无不良 事件。 应用科室应用科室患者患者临床应用临床应用 心内科 胸痛或胸部不适患者 心肌炎患者 心肌创伤患者 充血性心功能不全患者 心衰患者 各种胸痛原因鉴别诊断 检测心肌损伤，评估心肌缺血损伤面积 ACS早期诊断、危险分层及预后

23、评估 治疗药物的临床疗效监测 左心室功能评估 急诊科 检验科 儿科 白血病儿童、外科手术儿童、 先天性心脏病等 化疗或手术造成的心肌损伤监测 血液科 化疗患者化疗药物的心脏毒性损伤监测 肿瘤科 肾内科 终末期肾病（ESRD）患者、 肾脏移植患者 ESRD造成的心肌损伤监测 肾脏移植前检测 外科 心脏外科手术患者 TAVI（经皮穿刺瓣膜成形术）手术 二尖瓣抓捕（Mitral clip）术 心律失常射频治疗 非心脏手术 围手术期心肌损伤的监测 多种心脏类手术和非心脏类手术均可能 引起心梗症状 其他科室休克、贫血、酸中毒或其他功能异常 部分疾病和外在因素导致急性心肌损伤 的监测 临床心衰阶段 前心衰

24、阶段 前临床心衰阶段 难治性终末期心衰阶段 Lp（a）、Hs-CRP、LDL- C Cytokines、LP-PLA2、Adiponectin 、PAPP-A、CRP IMA、H-FABP、BNP/NT-proBNP D-Dimer、cTnI/cTnT、NT-proBNP CK-MB、H-FABP、 Myoglobins BNP/NT-proBNP、 MMPS、ST-2、 HCY、CT-1 NT-proBNP NT-proBNP诊断界值及影响因素 NT-proBNP在急慢性心衰中的动态监测 NT-proBNP在非心源性疾病中的作用 心功能三项 心功能三项的动力学特征 在ACS中的诊断和监测 非

25、心梗中肌钙蛋白升高的情况 对于疑似心力衰竭的患者应该考虑检测利钠肽（BNP，NT-proBNP，或MR- proANP）: . 排除导致呼吸困难的其他原因（如果低于排除切点水平，HF可能性很小）。 . 获得预后信息。 . 推荐血浆利钠肽BNP/NT-proBNP测定，可用于因呼吸闲难而疑为心衰患者 的诊断和鉴别诊断(I类，A级) ； . 利钠肽可用来评估慢性心衰的严重程度和预后(I类，A级） . 证据显示利钠肽指导治疗可以降低75岁患者的病死率，降低中期(915个月) 心衰住院风险，故可作为评价治疗效果的一种辅助方法(a类，B级)。 年龄：年龄：NT-proBNPNT-proBNP的基础水平随

26、着年龄的增加而提高，的基础水平随着年龄的增加而提高， 对于高龄人群，即使是处于健康的状态，对于高龄人群，即使是处于健康的状态，NT-proBNPNT-proBNP的水的水 平也有可能很高；平也有可能很高； 对于有心衰史或心脏疾病病史的人群，其体内的对于有心衰史或心脏疾病病史的人群，其体内的NT-NT- proBNPproBNP的水平会很高的水平会很高. .需将本次需将本次NT-proBNPNT-proBNP水平与既往相水平与既往相 比，是否比，是否25%25%； 对于身体状况较差的人群，如肾功能障碍的群体，由于对于身体状况较差的人群，如肾功能障碍的群体，由于 NT-proBNPNT-proBNP只能由肾脏