心力衰竭教学查房

1、患者男性，66岁。 反复双下肢水肿1年余，再发伴气急2周入 院 体检：血压 161/57mmhg，心率100 次/分，肺部可闻及湿性啰音，双下肢水肿 。 辅检：胸部CT：两侧胸腔积液，心包少量 积液，冠状动脉硬化。BNP：1910ng/L 。 初步诊断：心功能衰竭 65岁以上老年人 7.4% 心衰人群发病率 1.5-2% 收缩性 前负荷 后负荷 每搏输出量 心输出量 原发性心肌损害心脏负荷过重 炎症、缺血、坏死 前负荷、后负荷增加 结合该患者病史，你认为此次心衰加重的 诱因是什么？ 感染：呼吸道感染感染：呼吸道感染-最常见最常见 心律失常心律失常 心脏容量负荷增加心脏容量负荷增加 过度劳累或情

2、绪激动过度劳累或情绪激动 原有心脏病变加重或合并其原有心脏病变加重或合并其 他疾病他疾病 药物治疗不当药物治疗不当 第一阶段（解剖学阶段）第一阶段（解剖学阶段）-20-20世纪世纪7070年代以前年代以前 第二阶段（血流动力学阶段）第二阶段（血流动力学阶段）-20-20世纪世纪7070年代至年代至 9090年代年代 第三阶段（神经体液阶段）第三阶段（神经体液阶段）-20-20世纪世纪9090年代以后年代以后 第四阶段（分子生物学阶段？）第四阶段（分子生物学阶段？）-未来未来 -基因在心衰中的改变基因在心衰中的改变 -基因治疗？心肌细胞移植基因治疗？心肌细胞移植? ? 神经内分泌激活 心肌重塑进

3、展、心力衰竭 心功能受损、心肌缺血、心律失常 神经内分泌激活 心肌重塑进展、心力衰竭 心功能受损、心肌缺血、心律失常 心肌细胞 坏死 心肌细胞 肥厚 心肌间质 纤维化 冠状动脉 增厚 毛细血管 生长不足 心肌重塑进展、心力衰竭 心功能受损、心肌缺血、心律失常 高血压心肌梗塞 心肌负荷异常及心肌舒缩功能异常 神经内分泌激活 瓣膜病变 心肌收缩力心率心肌细胞毒性 心脏重塑 心脏交感神经兴奋 1受体 2受体 1受体 去甲肾上腺素 外周血管收缩 心脏组织及细胞重塑 肾素 Ang I AngII 血管紧张素原 ACE 水钠潴留外周血管收缩 后负荷增加 心肌细胞肥大增 生 心脏重塑 内皮素 (ET) 扩张

4、血管 排钠增加 后负荷降低 拮抗血管紧张素 心功能改善 心功能失代偿 水钠潴留外周血管收缩 后负荷增加 心肌细胞肥大增 生 心脏重塑 脑钠肽 心功能失代偿 水钠潴留心肌细胞肥大增心肌细胞肥大增生 精氨酸加压素 (AVP) 内皮素 (ET) 正常 左心功能不全 代偿性心力衰竭 失代偿性心力衰竭 顽固性心力衰竭 慢性心力衰竭个阶段的演变 NYHA心功能分为几级，根据该患者的症 状，目前为第几级？ I级 活动量不受限制II级 活动量轻度限制 III级 活动量重度限 制但休息时无症状 IV级 不能从事体力活 动休息时即有症状 心功能分级 NYHA 急性心力衰竭 慢性心力衰竭 左心衰竭 右心衰竭 全心衰

5、竭 收缩性心力衰竭 舒张性心力衰竭 收缩性心力衰竭 舒张性心力衰竭 2016ESC心衰诊治指南 Chronic Heart Failure(CHF) 左心衰竭左心衰竭 右心衰竭右心衰竭 全心衰竭全心衰竭 CHF的分类 肺淤血 心排出量减低 组织器官灌注不 足 左心衰 竭 肺淤血 左心衰竭的临床表现有哪些？ 咳嗽、咯痰咳嗽、咯痰-白色浆液性泡沫样痰白色浆液性泡沫样痰 咯血咯血大咯血大咯血（肺循环和支气管循环之间侧支破裂）（肺循环和支气管循环之间侧支破裂） 乏力、倦怠乏力、倦怠 少尿及肾功损害少尿及肾功损害 呼吸困难 劳力性呼吸困难最早 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿 急性心衰咳粉红色泡

6、沫样痰液的原因？ 肺部体征肺部体征-肺部湿性罗音（移动性）肺部湿性罗音（移动性） 心脏体征-心脏扩大、 心率增快、交替脉、 心尖区舒张期奔马律、 基础心脏病体征 中枢性紫绀 BNP及及PRO-BNP 胸部正侧位片、胸部胸部正侧位片、胸部CT 超声心动图、血管超声心动图、血管B超超 血流动力学测定血流动力学测定 心电图心电图 用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和 鉴别诊断（类 A级证据） BNP100 ng/L、NT-proBNP300 ng/L 为排除急性心衰的截点 BNP35 ng/L，NT-proBNP125 ng/L 时不支持慢性心衰诊断 评估 CHF 及AHFD的严重程度、疗效和预 后

7、（类 A级证据） 评价心功能评价心功能 心脏扩大：左房和心脏扩大：左房和/ /或左室扩大或左室扩大 收缩功能下降：收缩功能下降：EF 50%EF 1.21.2） 血流动力学监测 中心静脉压（CVP） 左心房压（LAP） 肺动脉压（PA） 肺动脉楔压（PAWP） 动脉血压（ABP） 诊断诊断：原有心脏病史原有心脏病史 症状症状-呼吸困难呼吸困难 体征体征-双肺啰音、左心扩大、心率快双肺啰音、左心扩大、心率快 辅助检查辅助检查-左心扩大、左心扩大、EFEF下降、肺淤下降、肺淤 血、血、BNPBNP升高升高 鉴别诊断： 支气管哮喘-氨茶碱、吗啡 慢性支气管炎、肺炎、肺气肿、COPD 消化道症状消化道

8、症状-消化道淤血消化道淤血 食欲不振食欲不振 恶心、呕吐恶心、呕吐 腹胀腹胀 肝区胀痛肝区胀痛 体循环淤血 劳力性呼吸困难 水 肿-下肢下垂性、对称性、压陷性浮肿 最早出现-踝部水肿 胸腔积液、腹腔积液、心包积液 颈静脉征-颈静脉怒张、颈静脉搏动 肝颈静脉反流征阳性 肝脏肿大、压痛、心源性肝硬化肝脏肿大、压痛、心源性肝硬化 周围性紫绀 心脏性恶液质 诊断：诊断：1.1.原有心脏病史原有心脏病史 2. 2.体循环淤血体征体循环淤血体征+ +右心扩右心扩 大大( (水肿水肿 、颈静脉怒张、颈静脉搏动、颈静脉怒张、颈静脉搏动 、 肝颈静脉反流征阳性、肝脏肿大伴压痛、肝颈静脉反流征阳性、肝脏肿大伴压痛

9、、 心源性肝硬化心源性肝硬化 等）等） 3. 3.辅助检查辅助检查:BNP:BNP，胸部，胸部CTCT、心、心 超等。超等。 结合患者水肿表现，可与哪些疾病鉴别？ 心包积液 缩窄性心包炎 肝硬化腹水 肾病综合征 下肢静脉血栓形 成 等 抑制神经抑制神经- -内分泌系统激活内分泌系统激活 o 病因治疗 o 减轻心脏负荷 o 增加心肌收缩力 延缓左室重塑 提高生活质量 减少并发症 降低死亡率 基础心脏病的治疗基础心脏病的治疗 去除诱发因素去除诱发因素 休息休息 限盐限盐-6g/6g/天天 利尿剂利尿剂 血管扩张剂血管扩张剂 保钾利尿剂保钾利尿剂（安体舒通）（安体舒通） （氨苯喋啶（氨苯喋啶 ） 排

10、水排钠、减轻液体潴流体征 噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪） 袢利尿剂（速尿 、托拉塞米等） 利尿剂副作用 o 水及电解质紊乱 o 影响血脂和血糖 代谢 o 抑制尿酸排泄 适应证 o原发性心肌损害 o瓣膜返流性心脏病 禁忌证 o 血容量不足 o 低血压 o 肾功能衰竭 o 左室流出道、流入道梗阻 种类 o硝酸酯类 o硝普钠 oACE-I 洋地黄制剂洋地黄制剂 地高辛地高辛 西地兰西地兰 非洋地黄类制剂 o肾上腺素能受体兴奋剂 n多巴胺 n多巴酚丁胺 o磷酸二酯酶抑制剂 n米力农 n左西孟旦 n萘西立肽 (重组人 BNP)( 无创机械通气无创机械通气 【作用机理作用机理】 正性肌力作用正性肌力作用 - -

11、抑制抑制Na-K-ATPNa-K-ATP酶酶 抑制房室传导作用抑制房室传导作用 兴奋迷走神经作用兴奋迷走神经作用 【适应症】 各种原因的收缩性心力衰竭 快速性室上性心律失常 -房颤、房扑、室上速 以上的房室传导阻滞以上的房室传导阻滞 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 肥厚型梗阻型心肌病肥厚型梗阻型心肌病 单纯的二尖瓣狭窄伴窦性心律者单纯的二尖瓣狭窄伴窦性心律者 AMIAMI最初最初2424小时内小时内 预激综合症伴房颤、房扑预激综合症伴房颤、房扑 洋地黄中毒与过敏洋地黄中毒与过敏 心律失常心律失常 心力衰竭加心力衰竭加 重重 快速性心律失常快速性心律失常 室性早搏二联律室性早搏二联律 房速伴房

12、速伴2 2：1 1传导阻滞传导阻滞 非阵发性交界区性心动过速非阵发性交界区性心动过速 房颤伴房颤伴以上的房室传导阻滞以上的房室传导阻滞 缓慢性心律失常缓慢性心律失常： 以上的房室传导阻滞以上的房室传导阻滞 心脏表现 胃肠道反应胃肠道反应 恶心、呕吐恶心、呕吐 视觉变化视觉变化 黄绿色视黄绿色视 神经系统变化神经系统变化 头痛、头晕、失眠、头痛、头晕、失眠、 嗜睡嗜睡 测定血药浓度测定血药浓度 停用洋地黄类药物停用洋地黄类药物+ +利尿剂利尿剂 控制心律失常控制心律失常 快速性心律失常处理快速性心律失常处理 补钾补钾 利多卡因利多卡因 苯妥英钠苯妥英钠 普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺 地高辛抗体地高辛

13、抗体 一般禁用电除颤一般禁用电除颤 缓慢性心律失常处 理 补钾（低浓度） 阿托品 异丙基肾上腺素 o磷酸二酯酶抑制剂 n米力农：适用于对治疗效果欠佳的各种原因引 起的急、慢性顽固性充血性心力衰竭。 n负荷量 2575g/，以后每分钟0.25 1.0g/维持。 n低血压、心动过速、心肌梗死慎用。 受体阻滞剂受体阻滞剂 ACEIACEI或或ARBARB 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 -改善生存率，降低病死率! 拮抗过代偿交感儿茶酚胺系统， 减少儿茶酚胺的释放 间接抑制RAS系统 改善心脏重构、保护心肌细胞 一定的抗心律失常作用 卡维地洛有扩血管和抗氧化的 作用 EF值 时间1周3个月 心脏重塑 心脏交

14、感神经兴奋 1受体 2受体 1受体 美托洛尔(倍它乐克) 比索洛尔（康可) 心得安 卡维地洛(达力全) 受体阻滞剂的分类 注意事项注意事项 小剂量开始逐渐增量小剂量开始逐渐增量 不可突然停药不可突然停药 影响血脂和血糖代谢影响血脂和血糖代谢 重度水肿不可应用重度水肿不可应用 禁忌症 支气管哮喘 心动过缓 二度以上房室传导阻滞 病窦 慎用 瓣膜病、先天性心脏病 等 以血流动力学紊乱为 主的心力衰竭 适应症 高血压、冠心病、原发性 扩张型心肌病等原因引起 的慢性心力衰竭 （NYHAII-III） 作用机制作用机制 改善心室及血管重构改善心室及血管重构 抑制交感神经兴奋性抑制交感神经兴奋性 抑制醛固

15、酮产生抑制醛固酮产生 扩张小动脉、扩张小动脉、 减轻心脏负减轻心脏负 荷荷 AngI AngII 血管紧张素原 AT受体 ACEI ARB 缓激肽失活 靶器官 副作用 o 咳嗽-干咳（ARB）换用ARB o 低血压、肾功能一过性恶化、高钾 禁忌症 o 低血压 o 无尿性肾功能衰竭（血肌酐225） o 血钾5.5mmol/l o 双侧肾动脉狭窄 o 妊娠哺乳期妇女 改善心脏及血管重构改善心脏及血管重构 明显延长患者寿命明显延长患者寿命 用法：用法： 螺内酯（安体舒通）螺内酯（安体舒通）20mg20mg 每日每日1 1- -2 2次口服次口服 心脏的再同步化治疗心脏的再同步化治疗（CRTCRT）

16、植入式除颤复律起搏器植入式除颤复律起搏器(ICD(ICD） 主动脉内球囊反搏（主动脉内球囊反搏（IABPIABP） 人工辅助循环人工辅助循环 左心室部分切除术左心室部分切除术( (左心室减容术左心室减容术) ) 心脏移植心脏移植 预防心脏猝死 心力衰竭现代药物治疗的优势是什么？心力衰竭现代药物治疗的优势是什么？ 有哪几类药物？有哪几类药物？ 女性女性65岁，诊断风心病，二尖瓣狭窄快岁，诊断风心病，二尖瓣狭窄快 速房颤，应用地高辛速房颤，应用地高辛0.25mg/d，共，共1个个 月，心室率突然转为规则，月，心室率突然转为规则，50次次/分，提分，提 示示 A. 已转为窦性心律已转为窦性心律 B.

17、 已达洋地黄化已达洋地黄化 C. 仍应用洋地黄，给予维持量仍应用洋地黄，给予维持量 D. 可能为洋地黄中毒可能为洋地黄中毒 E. 转为心房扑动伴有房室传导阻滞转为心房扑动伴有房室传导阻滞 男性，男性，65岁，高血压病史岁，高血压病史20年，平时血压在年，平时血压在 170/100mmHg左右，突然出现胸闷气短，左右，突然出现胸闷气短， 咳嗽，端坐呼吸，血压咳嗽，端坐呼吸，血压200/110mmHg，治，治 疗应首选疗应首选 A. 西地兰西地兰 B. 氨茶碱氨茶碱 C. 速尿速尿 D. 倍他乐克倍他乐克 E. 硝普钠硝普钠 1、2014中国心衰诊断和治疗指南 2、2016ESC急慢性心衰诊治指南

18、 评价心功能评价心功能 心脏扩大：左房和心脏扩大：左房和/ /或左室扩大或左室扩大 收缩功能下降：收缩功能下降：EF 50%EF 1.21.2） 结合患者水肿表现，可与哪些疾病鉴别？ 保钾利尿剂保钾利尿剂（安体舒通）（安体舒通） （氨苯喋啶（氨苯喋啶 ） 排水排钠、减轻液体潴流体征 噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪） 袢利尿剂（速尿 、托拉塞米等） 停用洋地黄类药物停用洋地黄类药物+ +利尿剂利尿剂 控制心律失常控制心律失常 快速性心律失常处理快速性心律失常处理 补钾补钾 利多卡因利多卡因 苯妥英钠苯妥英钠 普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺 地高辛抗体地高辛抗体 一般禁用电除颤一般禁用电除颤 缓慢性心律失常处 理 补钾（低浓度） 阿托品 异丙基肾上腺素 心脏重塑 心脏交感神经兴奋 1受体 2受体