CISS急性期治疗090321新

1、中国缺血性卒中诊断分型中国缺血性卒中诊断分型 China Ischemic Stroke Subclassification (CISS) 缺血性卒中的病因分型 缺血性卒中 （Ischemic Stroke) 动脉粥样硬化 性 心源性小微血管病其他原因原因不明 缺血性卒中的病因和发病机制分型 缺血性卒中 （Ischemic Stroke) 动脉粥样硬化 性 动脉粥样硬化 穿支闭塞 动脉到动脉栓 塞 低灌注栓子清除障碍 心源性小微血管病其他原因原因不明 不能查明原因 能够原因不能 归类 基于缺血性卒中的病因和 发病机制分型的早期干预策略 l“早期” 干预，代替“急性期”的概念 l “早期”干预在

2、一定程度和范畴上与二级预防重叠 l强调尽早开始二级预防 l急性缺血性卒中早期干预中有确凿循证医学证据 早期溶栓 早期阿司匹林 l基于病因/发病机制早期干预的证据相对缺乏，尚需要 更多的研究 基于缺血性卒中的病因和 发病机制分型的早期干预策略 l依据循证医学(EBM)+ 个体化治疗原则(case -based care, CBA) l结合病因/发病机制分型的理论基础，就几个针对性问 题提出 基于证据的推荐意见 具有针对性的参考性治疗建议 介绍一些最新动态，趋势，甚至是争议 l不涉及具有广泛共性的治疗，如院前、诊断、SU、康复、 并发症、合并症处理，等 早期再通治疗 l急性缺血性卒中早期干预中有确

3、凿循证证据的 措施 静脉rt-PA溶栓！ 1） 静脉溶栓 lNINDS-I, II: The National Institute of Neurological Disorders And Stroke rt-PA stroke Study Group: Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995;333:1581-7 -Intravenous rt-PA : within 3 hours Positive！ lECASS-I, II: European Cooperative Acute

4、 Stroke Study: JAMA. 1995;274:10171025; Lancet. 1998;352:12451251 -Intravenous rt-PA : within 6 hours: Stroke 2000; 31:81116. JAMA 1999; 282: 201926 The ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA Study Group Investigators. Lancet 2004; 363: 76874 Thrombolytic Therapy (i.v. rtPA) Risk and outcome from 6,483 pa

5、tients of the SITS- Most treated with iv-rtPA within a 3 hour time window1 1: Wahlgren N et al.: Lancet (2007) 369:275-82 6 6个rt-PArt-PA溶栓研究分析 治疗获益所需要例数（治疗获益所需要例数（NNTBNNTB） 治疗有害所需例数（治疗有害所需例数（NNTHNNTH） 每治疗每治疗100100例病人的获益和有害人数例病人的获益和有害人数 NNTB 28人人 21人人 16人人 6人人 90min 90min-3h 3-4.5h 4.5h-6h NNTH 1人人 2

6、人人 4人人 7人人 进一步证实进一步证实3h静脉溶栓的益处，提示静脉溶栓的益处，提示3-4.5h静脉溶栓的潜静脉溶栓的潜 在益处，但是依据这在益处，但是依据这 6个研究仍然未能得到个研究仍然未能得到3-4.5h静脉溶栓静脉溶栓 的的A级证据级证据 ECASS-3： 4.5h获益直接证据获益直接证据 Positive 启动静脉rt-PA溶栓！（I,A) 虽然ASA2007，ESO2008指南尚未推荐，但即将被修改 时间就是大脑！ ASA 2007 guideline 开展多模式影像学检查不应延迟急诊处理（III,C) 起病3h内的急性缺血性卒中，不应因为开展血管影 像学检查而延误治疗。新的推荐

7、，III，B 发病时间3 h，BA闭塞仍可考虑静脉溶栓（III B）。3) ASA2007 l25,NINDS排除标准) ASA: Caution should be exercised in treating a patient with major deficits l 关于单独评价心源性脑栓塞患者的溶栓的研究较少 l NINDS研究中纳入了115例AF患者，结果显示卒中后3个月溶栓组神经 功能康复优于安慰剂组 早期再通中基于分型的特殊问题 lMolina等72例病例对照研究，发现CE溶栓后早期再通率 明显增高，梗塞体积更小；虽ICH也增高，但3个月时生活 独立能力明显高于安慰剂组。1)

8、l韩国155例回顾性分析：CE Vs non CE: 临床预后较差， ICH增高，是溶栓后不完全再通、对rt-PA反应不佳、临床 预后不良和颅内出血的预测因素.2) 以AF为代表的一般CE患者，不是溶栓的禁忌症。在符合 现有溶栓指针前提下积极开展溶栓。但应注意排除一些 特定病因者（如细菌性栓塞）。 1.Molina CA, et al. 2001, 32(12): 2821-2827. 2. Hyo Suk Nam, et al. Stroke, 2008, 39(2): 598. 早期再通中基于分型的特殊问题 lCISS中的小/微血管病变 = 经典“腔隙性梗死” l穿支小动脉的血管壁增厚，小

9、动脉中膜的发生透明变性， HE染色可见小动脉中膜均质性红染。小动脉内膜的内弹力 膜破裂伴纤维增生，同时可见血管外膜的纤维组织增生。 VirchowRobin空隙的增大，偶见小的粥样斑块伴有血 栓形成。 l主要危险因素：高血压，与脑出血相关性更为密切 l可能很轻神经功能缺损: ASA指南: The neurological signs should not be minor and isolated. l溶栓获益否？ 早期再通中基于分型的特殊问题 l经典溶栓研究并未将腔隙性梗死排除在外，整体获益 l目前可供分析的资料罕见 l早期因为时间窗关系，无法确定基底节或脑桥的小梗死是 动脉粥样硬化闭塞穿支

10、，还是真正的小/微血管病变 l值得挑战和将来关注的问题：随着现代影像学发展，如斯坦福大 学的高分辨率MR从主动脉弓到颅内的快速扫描模块 在时间窗内，符合溶栓指针者，启动溶栓，而不必考虑 是否真正的微/小血管病！ 早期再通中基于分型的特殊问题 l动脉-动脉栓塞；动脉粥样硬化闭塞穿支：溶栓！ l低灌注：？ l栓子清除障碍（传统分水岭梗死）：？ l原位血栓?：溶栓！ l 1) 在时间窗内，符合前述溶栓治疗者，启动溶栓，不必考 虑其病因或发病机制分型。 2) 非溶栓者，对低灌注和栓子清除障碍者，可探索早期血 管内成形/支架术的应用。 早期抗血小板治疗 阿司匹林 l早期使用阿司匹林是除溶栓外唯一具有循证

11、医学A级证据的 治疗措施 l1997年IST研究（325mg/d)，CAST研究(160mg/d) l入选对象：所有急性缺血性卒中，包括心源性脑梗死 l主要效益：减少早期复发和死亡风险（虽然其纯效益不 够理想），而不是降低残疾和改善神经功能。 l溶栓前使用阿司匹林是溶栓后sICH的可能危险因素 非溶栓的所有急性缺血性卒中，应将尽早使用阿司匹林 （160-325mg/d）视为抗血小板药物的基石。溶栓者， 应在溶栓后24h开始使用。 标准剂量 阿司匹林 阿司匹林 +负荷量氯吡 格雷 负荷剂量氯 吡格雷 常规剂量氯 吡格雷 no trial now FASTER no trial now 西洛他唑

12、CAIST CHANCE trial starts this year! 早期抗血小板治疗 氯吡格雷单用 l氯吡格雷的二级预防效果优于阿司匹林，特别是动脉粥 样硬化高危患者 l氯吡格雷单用尚无任何正式早期用于急性缺血性卒中的 研究 l其药效动力学特点，要求其使用负荷剂量 lASA2007指南推荐对其进行研究 lCLASS-CHINA预研究：71例开放、多中心、随机对照 负荷剂量 Vs 常规剂量；非心源性卒中/TIA，48h 徐安定，曾进胜，等. 中国神经与精神疾病杂志，2008,34(11):658-662 未发现安全性问题未发现安全性问题 三个双盲三个双盲RCT研究（研究（IST，CAST，

13、瑞典阿司匹林进展卒中研究中），瑞典阿司匹林进展卒中研究中） 阿司匹林组远期死亡或依赖率：阿司匹林组远期死亡或依赖率：30.5%-63.5%。 4 weeks 3 months 死亡或依赖 Dead or dependent 有效率 Efficiency rate1 ） 死亡或依赖 Dead or dependent 良好预后率 Favorable outcome2 ） 负荷剂量 LD n=32 n (%) 12（37.50） 19（59.38） 8（25.00） 21（65.63） 常规剂量 SD n=31 n (%) 14（45.16） 13（41.94） 12（38.71） 18（59.0

14、6） 负荷剂量 Vs 常规剂量 LD Vs SD RR (95%C.I.) P Value 0.830(0.459-1.501) 0.537 1.416(0.856-2.343) 0.166 0.646(0.306-1.362) 0.243 1.130(0.765-1.670) 0.537 脑梗死患者负荷剂量与脑梗死患者负荷剂量与 主要终点主要终点 常规剂量氯吡格雷疗效比较常规剂量氯吡格雷疗效比较 徐安定，曾进胜，等. 中国神经与精神疾病杂志，2008,34(11):658-662 早期抗血小板治疗 氯吡格雷单用 l正式研究:Clopidogrel of loading dosage to t

15、reat acute ischaemic stroke in China（CLASS- CHINA）：）：ISRCTN07057952 l入选标准：修订为动脉粥样硬化性脑梗死 l08-2-28启动 在获得进一步证据前，除非研究，对所有急性缺血性卒在获得进一步证据前，除非研究，对所有急性缺血性卒 中目前不推荐用氯吡格雷单用代替阿司匹林，即使是动中目前不推荐用氯吡格雷单用代替阿司匹林，即使是动 脉粥样硬化性脑梗死。脉粥样硬化性脑梗死。 早期抗血小板治疗 氯吡格雷+ +阿司匹林联合应用 提示缺血性卒中早期二者联合干预的初步证据 l FASTER：预研究，早期干预 l LOAD：预研究，早期干预 l

16、CARESS研究，二级预防研究 l MATCH研究，二级预防研究 - 整体不支持联合应用，增加严重出血并发症 - 亚组分析： 40 years + TIA or minor IS (NIHSS 3) within 12 hours after symptoms onset and who must not be candidate for thrombolytic or anticoagulant therapy Lancet Neurol 2007; 6: 96169 早期二级预防指标！早期二级预防指标！ 2 x 2 Factorial Design Follow-up 90 days Al

17、l patients receiving ASA Diagnosis acute TIA or minor stroke within 24 hours (window extended initially 12 hours) n=500, multiple-center Clopidogrel 300mg at DO, then 75 mg daily Simvastatin placebo Clopidogrel placebo Simvastatin placebo Clopidogrel 300mg at DO, then 75 mg daily Simvastatin 40mg da

18、ily Clopidogrel placebo Simvastatin 40mg daily Lancet Neurol. 2007 Nov;6(11):961-9. Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence FASTER Pilot Phase Design Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence FASTER Lancet Neurol 2

19、007; 6: 96169 Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence FASTER Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence FASTER 氯吡格雷氯吡格雷 安慰剂安慰剂 RR(95%CI) ARR(95%CI) P 卒中卒中 14 (71%) 21 (108%) 07(0312) -38%(-9419) 019 Lancet Neurol 20

20、07; 6: 96169 21 / 194 10.8% 14 / 198 7.1% 14 / 193 7.3% 21 / 199 10.6% 9 / 95 9.5% 12 / 99 12.1 % Placebo 5 / 98 5.1% 9 / 100 9.0% Clopidogrel PlaceboSimvastatin 21 / 194 10.8% 14 / 198 7.1% 14 / 193 7.3% 21 / 199 10.6% 9 / 95 9.5% 12 / 99 12.1 % Placebo 5 / 98 5.1% 9 / 100 9.0% Clopidogrel PlaceboS

21、imvastatin Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence FASTER Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence FASTER Interpretation: lImmediately after TIA or minor stroke, patients are at high risk of stroke, which might be

22、 reduced by using clopidogrel in addition to aspirin. The haemorrhagic risks of the combination of aspirin and clopidogrel do not seem to off set this potential benefit. This aggressive prevention approach merits further study. Lancet Neurol 2007; 6: 96169 LOAD: A Pilot Study of the Safety of Loadin

23、g of Aspirin and Clopidogrel in Acute Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack l单中心，美国休斯敦，开放，非随机对照，2005年开始 l资料是回顾性的，非知情同意； l研究资料分析：预先设定 l主要入选标准：18y以上，非溶栓或急性再通病人，急性缺 血性卒中/TIA2） J Stroke Cerebrovasc Dis, 2008, 17(1):26-29 评价：几乎不能作为证据的研究评价：几乎不能作为证据的研究 LOAD: A Pilot Study of the Safety of Loading o

24、f Aspirin and Clopidogrel in Acute Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack J Stroke Cerebrovasc Dis, 2008, 17(1):26-29 观察组：观察组：40例例 l无无ICH病史病史 l基线基线NIHSS 0 6 (15%) 1-5 18 (45%) 6-10 9 (22%) 11-15 4 (10%) 16-20 1 (3%) 20 2 (5%) mean: 6 l对照组：对照组：39例例 LOAD: A Pilot Study of the Safety of Loading

25、of Aspirin and Clopidogrel in Acute Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack 观察组：观察组： l观察期内：无影像学证实的观察期内：无影像学证实的ICH，无，无sICH l1例例43h后后sICH（梗死（梗死1/3MCA区域）区域） l24h内无一例恶化，内无一例恶化，15/40有神经功能改善有神经功能改善 l7天或出院时：天或出院时：39/40例例 无无 恶化，恶化，23/40例好转例好转 lIn this pilot study, loaded patients were significantly le

26、ss likely to experience neurologic deterioration with antiplatelet loading (odds ratio 17.2; P0.002) compared with matched control subjects. l结论结论: 安全，可能降恶化，值得进一步研究安全，可能降恶化，值得进一步研究 J Stroke Cerebrovasc Dis, 2008, 17(1):26-29 评价：几乎不能作为证据的研究评价：几乎不能作为证据的研究 The Clopidogrel and Aspirin for Reduction of E

27、mboli in Symptomatic Carotid Stenosis trial Summary of study design o.d. indicates once daily 230 pts with recently symptomatic ( 50% carotid stenosis Screening Transcranial doppler ultrasound for 1h Inclusion (n=110 48%) 1 microembolic signal (MES) 二级预防研究二级预防研究 针对大血管病变针对大血管病变 动脉动脉-动脉栓塞动脉栓塞 Circulat

28、ion 2005;111:2233-2240 Circulation 2005;111:2233-2240 The Clopidogrel and Aspirin for Reduction of Emboli in Symptomatic Carotid Stenosis trial Summary of study design 主要排除标准主要排除标准 l Clinical and/or brain CT findings compatible with hemorrhagic transformation; l Recent strokes with focal hypodensity

29、 in33% of corresponding MCA territory on initial CT scan or NIHSS22 阿司匹林 阿司匹林 +氯吡格雷 单用 Qualifying event within 7 days 19 (37.3) 23 (42.6) 0.686 Circulation 2005;111:2233-2240 The Clopidogrel and Aspirin for Reduction of Emboli in Symptomatic Carotid Stenosis trial primary endpoint Circulation 2005;1

30、11:2233-2240 The Clopidogrel and Aspirin for Reduction of Emboli in Symptomatic Carotid Stenosis trial Secondary Endpoint - Rate of embolisation 59.3 37.1 22.1 14.4 0 10 20 30 40 50 60 24 hrDay 7 ERR: 62.7% p 15） l Danaparoid iv gtt X 7 d； l 7天时良好率 34 VS 28, p0.01； 90d时为阴性结果时为阴性结果 预后良好预后良好*颅内出血颅内出血复

31、发复发 治疗组治疗组 75.2 83.0 对照组对照组 73.7 1 2.9 * 预后良好：BI: 12-20；Glasgow：1-2分 亚组分析亚组分析：心源性脑栓塞、腔隙性脑梗死无益，可降低心源性脑栓塞、腔隙性脑梗死无益，可降低DVT发生发生 l 对大动脉粥样硬化患者可能有潜在益处对大动脉粥样硬化患者可能有潜在益处 l 预后良好率：预后良好率：68.1 VS 54.7 （P= 85: NS 次要终点事件：mRS 01 VS 26 LAD: Fraxiparin better than ASA non-LAD: ASA better than Fraxiparin l阴性结果，如果当时将mR

32、S作为主要终点，阳性结果！ l几个小规模超早期抗凝研究的提示：超早期抗凝存在 获益的可能 Lancet Neurol 2007; 6: 40713 早期抗凝治疗AHA2007推荐意见（III， A） l 不推荐对急性缺血性卒中使用抗凝，以预防早期复发、 防止恶化或改善预后。如果额外的证据表明超早期抗 凝治疗心源性栓塞或大动脉粥样硬化性脑梗死有效， 这个推荐可能改变。 l 不推荐用抗凝代替溶栓。 l 对中度和严重缺血性卒中，不推荐抗凝，因为增加严 重ICH并发症（III, A). 对不溶栓的动脉粥样硬化性脑梗死，且非严重神经功能障对不溶栓的动脉粥样硬化性脑梗死，且非严重神经功能障 碍和出血转换者

33、，可以进一步开展超早期抗凝的的临床研碍和出血转换者，可以进一步开展超早期抗凝的的临床研 究。对心源性栓塞，目前不推荐早期抗凝。究。对心源性栓塞，目前不推荐早期抗凝。 早期他汀治疗 30 卒中急性期他汀治疗卒中急性期他汀治疗 显著降低显著降低90天时的死亡率、住院期间恶化比率天时的死亡率、住院期间恶化比率 回顾性分析，基于人群的研究，年龄回顾性分析，基于人群的研究，年龄40岁的岁的ISA患者，患者，N=650 其中其中57人发生卒中时在接受降脂治疗（人发生卒中时在接受降脂治疗（90.9为他汀），其余未接为他汀），其余未接 受降脂治疗受降脂治疗 1 . 81 . 8 1 0 . 61 0 . 6

34、0 0 2 2 4 4 6 6 8 8 1 01 0 1 21 2 降 脂 治 疗降 脂 治 疗无 降 脂 治 疗无 降 脂 治 疗 Mitchell S.V. NEUROLOGY 2005;65:253258 P=0.03 卒中后卒中后90天死亡率（）天死亡率（） 6 . 36 . 3 1 8 . 21 8 . 2 0 0 2 2 4 4 6 6 8 8 1 01 0 1 21 2 1 41 4 1 61 6 1 81 8 2 02 0 降 脂 治 疗降 脂 治 疗无 降 脂 治 疗无 降 脂 治 疗 90d死亡率死亡率住院时的病情恶化情况住院时的病情恶化情况 卒中急性期中断他汀治疗对预后的

35、影响卒中急性期中断他汀治疗对预后的影响 主要终点：主要终点：3个月时死亡或功能残疾（修改等级评分个月时死亡或功能残疾（修改等级评分mRS2） 次要终点：早期神经功能减退（次要终点：早期神经功能减退（END）及）及47天时的梗死范围天时的梗死范围 24小时内急性缺血性卒中小时内急性缺血性卒中 （n=215） 未使用他未使用他 汀汀 （n=126） 使用他汀（使用他汀（n=89） 突然停用他汀突然停用他汀 （n=46） 确诊后3天，随机 立普妥立普妥20mg/日日 （n=43） 一次分析 二次分析 Neurology. 2007;69:904910 中断他汀治疗组 Vs 继续他汀治疗组 不利结局

36、有利结局 Neurology. 2007;69:904910 P0.043P0.0001P=0.002 二次分析： 与未使用他汀者相比，中断他汀治疗预后更差 43.51mL 增加 Neurology. 2007;69:904910 早期神经功能减退早期神经功能减退(END)的的 患者比例：患者比例： 中断他汀治疗组中断他汀治疗组未使用他汀组未使用他汀组 P2的患者比率：的患者比率： 两组无显著差异（两组无显著差异（58.7% vs42.1%，p=0.059） 中断他汀治疗组与未使用中断他汀治疗组与未使用 他汀组相比：他汀组相比： Background Atorvastatin (80mg) r

37、educes stroke recurrence by 16%1 Simvastatin (40mg) reduces risk of vascular events in patients with prior stroke, and of stroke in patients with other vascular disease (RR 0.76)2 ARR for statin treatment is low (NNT 112-143 for 1 year)1 Statin withdrawal at the acute stage of stroke may be harmful3

38、 High Cholesterol 1: Amarenco P et al.: N Engl J Med (2006) 355:549-559 2: Heart Protection Study: Lancet (2002) 360:7-22 3: Blanco M et al.: Neurology (2007) 69:904-10 早期他汀治疗 l目前尚缺乏急性缺血性卒中使用他汀的充分证据 l小规模临床及动物实验提示急性缺血性卒中他汀获益 l有研究提示急性缺血性卒中中断他汀可能有害 l从稳定斑块的角度，以及大量冠心病的临床研究，提示早 期强化他汀对动脉粥样硬化性脑梗死的动脉-动脉栓塞及栓

39、子清除障碍者可能更多获益 推荐对急性缺血性卒中早期使用他汀开展临床研究；对动脉粥样硬化 性脑梗死，特别是动脉-动脉栓塞、栓子清除障碍型或其他伴易损斑块 证据的动脉粥样硬化性脑梗死，建议尽早使用强化他汀。其他非心源 性脑梗死，尽早按照二级预防策略开始使用他汀。 扩容/ /血浆稀释、诱导高血压治 疗 l 整体看，目前缺乏支持对一般急性缺血性卒中扩容/ 血浆稀释疗法、诱导高血压的充分证据 l AHA2007：The goal is to improve cerebral blood flow to hyperperfuse potentially viable brain tissue suppli

40、ed by leptomeningeal collaterals in an attempt to perfuse the ischemic penumbra. l 近年一系列研究，包括多中心RCT，未能降低4周时 死亡或明显降低死亡/依赖；降低3-6个月死亡、DVT、 PE的趋势。但并不明显增加心脏事件风险。 l 但这些研究并不是基于低血流动力学改变的机制而入 选 扩容/ /血浆稀释、诱导高血压治疗 l AHA2007：不推荐使用血浆稀释，包括高血容量(扩 容)或等血容量。The only possible exception for the use of hemodilution is i

41、n stroke patients with severe polycythemia. Maintenance of a normal circulating blood volume with regulation of metabolic parameters within physiological ranges is desirable. l 相关研究，如应用白蛋白的国际多中心研究仍在进行 中 扩容/ /血浆稀释、诱导高血压治疗 l 急性缺血性卒中的理想血压，包括对高血压的处理依 然是有争议的话题，对合并高血压的推荐意见为GCP。 l 动物实验支持诱导高血压来治疗急性脑梗死 l 一系列

42、小规模临床研究及初步临床研究：药物诱导的 高血压对于选择性的急性脑梗死病人（如排除溶栓、 严重心脏病、严重梗死相关脑水肿、近期脑出血，严 重高血压，等），可以改善预后。 诱导时间：1-6天不等 血压较基线升高20-30% 扩容/ /血浆稀释、诱导高血压治疗 NeuroFlow Cath Promises to Save Ischemic Brains Filed under: Neurology , Radiology , Vascular Surgery 5 5 扩容/ /血浆稀释、诱导高血压治疗 ASA2007： lIn exceptional cases, a physician may

43、 prescribe vasopressors to improve cerebral blood flow. If druginduced hypertension is used, close neurological and cardiac monitoring is recommended (Class I, Level of Evidence C) lDrug-induced hypertension, outside the setting of clinical trials, is not recommended for treatment of most patients w

44、ith acute ischemic stroke (Class III, Level of Evidence B). l动脉粥样硬化型的低灌注、栓子清除障碍这两类发病机制 者，具有扩容/血浆稀释疗法、诱导高血压的理论基础. 但 尚缺乏大规模临床研究。 扩容/ /血浆稀释、诱导高血压治疗 对非溶栓的低血流动力机制（低灌注、栓子清除障碍） 型脑梗死，在心脏情况允许的条件下，并排除严重梗死 关的脑水肿，可考虑早期扩容、药物诱导高血压的治疗， 特别是低血压和正常血压者，推荐开展相应的临床研究。 早期高血压的干预 l 如前所述，急性缺血性卒中合并高血压干预依然是一 个争议的话题 l 现有指南对高血压的

45、干预推荐意见，主要是专家建议 l 队列研究发现增高的血压是预后不良的危险因素 l 近年开始尝试对急性缺血性卒中的高血压是否能相对 积极降压进行探索 l 2008年CHHIPS预研究 急性缺血性卒中合并血压增高者的早期干预总体上应该遵循 目前指南的建议。对于低灌注、栓子清除障碍型脑梗死更不 宜降压。开展急性缺血性卒中的降压临床研究，应建立在发 病机制分型的基础上。 早期高血压的干预 l 但是CHHIPS包含脑出血和脑梗死 l 脑梗死和脑出血是截然不同的疾病， l 脑梗死本身的高度异质性是CISS的基础 l 从发病机制看，对低灌注、栓子清除障碍型脑梗死或 者混合机制中伴低血流动力学改变，降压带来的

46、后果 将是灾难性的！这类病人可能需要扩容、升压! 早期CEACEA或血管内介入 针对症状性颈动脉狭窄的早期CEA或 l基于2004年发表的对ECST和NASCET的汇总分析，ESO2008 给出症状性狭窄的CEA手术应尽量在发病2周内的新推荐 (II B) Lancet 2004, 363: 915924 l相关机制：动脉-动脉栓塞，或低血流动力学 对于颈动脉症状性狭窄，可以早期选择CEA；结合国内CAS的 相对优势，可以考虑CAS代替CEA。但是超早期手术，仍需考虑 整体效益/风险比。 早期CEACEA或血管内介入 l 针对症状性颅内动脉狭窄，导致低血流动力学梗死， 相关血管内成形/支架植入

47、术 l 系列小规模、非随机对照实验提示其可行性、有效性 和安全性 ，并有研究与动脉溶栓相结合 对于颅内动脉症状性狭窄导致的低血流动力学梗死， 可以早期选择颅内血管成形/支架植入术，但是尚缺乏 相应的确凿证据。推荐开展相关临床研究。 其 他 明确其他特殊病因者，应该针对其病因给以相应明确其他特殊病因者，应该针对其病因给以相应 的针对性治疗。的针对性治疗。 明确原因但无法归类，或者混合发病机制者，应明确原因但无法归类，或者混合发病机制者，应 尽可能按照其更高危的原因尽可能按照其更高危的原因/机制进行干预，充分机制进行干预，充分 考虑合并原因考虑合并原因/合并机制可能带来的效益合并机制可能带来的效益/风险比的风险比的 变化。变化。 基于缺血性卒中的病因和发病机制的特异性治 疗 缺血性卒中 （Ischemic Stroke) 动脉粥样硬化性 动脉粥样硬化穿 支闭塞 阿司