慢性病双向转诊制度

1、XX县慢性病双向转诊制度为进一步推进医药卫生体制改革，促进县级医院与乡镇卫生院之间形成资源共享、优势互补、业务联动、医疗服务 连续化的工作机制，逐步形成“大病到医院、小病回基层” 的有序就医格局，结合我县实际，特制定本制度。一、组织领导各单位要建立健全组织领导体系，加强双向转诊管理，高度重视双向转诊工作，将其作为工作的常规任务之一，精 心谋划，合理安排，由专（兼）人员负责具体落实，把双向 转诊工作真正落实到实处。二、双向转诊原则（一）患者自愿的原则：从维护病人利益出发，充分尊 重病人的选择权，真正使患者享受到“双向转诊”的方便、 快捷、有效服务。（二）分级诊治原则：大病在医院，常见病，多发病在

2、基层医院，危急重症在上级医院。（三）医疗资源共享的原则：加强技术合作和人才的有 效流动，促进卫生资源的合理利用。（四）连续治疗的原则：建立起有效、严密、实用、畅通的上转、下转渠道，为病人提供整体性、 持续性医疗照护。三、双向转诊条件（）乡镇卫生院转向综合医院对有以下情况之一者，填写乡镇卫生院高血压/糖尿病患者转诊单（乡镇卫生院T县级医院）将病人转到县级综合 医院进行处置。1、初次就诊怀疑高血压、糖尿病，基层医疗卫生机构 不能诊断的患者。2 、高血压、糖尿病患者出现急、慢性并发症，需要调 整治疗方案患者。3、高血压、糖尿病患者发生妊娠或哺乳期妇女患者。4、高血压、糖尿病患者出现新的严重临床情况或

3、靶器 官损害患者。5、高血压患者经过饮食和运动治疗，血压控制不能达 标，需要开始药物治疗。6 、高血压患者规律药物治疗 2-3个月，降压效果不满 意者。7、高血压患者血压控制平稳的患者，再度出现血压升 高并难以控制。&高血压患者血压波动很大，临床处理困难者。9、高血压患者服降压药后出现不能解释或处理的不良 反应。10、高血压患者（收缩压 180mmH）,和/或舒张压 IIOmmHg）11、高血压患者发生高血压危象，应就近做紧急处理，将血压降至160/ 100mm Hg或在原血压基础上降低 20% 25% 后尽快转诊。12、糖尿病患者治疗过程中，可能发生糖尿病酮症酸中 毒、糖尿病非酮症高渗综合症

4、、乳酸性酸中毒和糖尿病低血 糖症等急性并发症的，应做紧急处理后尽快转诊。13、糖尿病患者有下肢感觉异常或疼痛，如袜子、手套 状分布的感觉异常，以及麻木、针刺、灼热感或隐痛、刺痛、 或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。14、糖尿病患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良 反应。15、糖尿病患者伴发感染，或需手术治疗者。16、糖尿病患者规律药物治疗 3个月，血糖控制不满意 者。17、病情稳定的糖尿病患者，按照随访要求到医院做相 关的检查和治疗。（二）下转条件（征得患者或家属同意后）：1、诊断明确，不需特殊治疗或需要长期治疗的慢性病患2、经治疗后病情稳定具有出院指征，家属要求继续康复治疗者；四、双向转诊程

5、序转入病人：接上转单后进行登记，门诊就诊者实行优 先就诊；提供预约门诊检查；组织会诊；需住院者优先安排、 由接诊医生协调。下转病人：符合下转条件者，征得患者及家属同意后 填写下转单，由医生安排患者附带诊断证明、辅助检查、治 疗方案、预后评估及诊治医生姓名、联系电话等资料由病人 自己转送乡镇卫生院。五、工作职责（一）医院与各乡镇卫生院要建立相互协作关系，明确 双方的职责和权利，建立健全的规章制度和具体工作流程， 及时解决工作中发现的问题， 严格、规范开展双向转诊工作。 并加强与基层医疗卫生机构的沟通和联系，保证双向转诊工 作的顺利开展。（二）在县、乡医疗机构之间建立起服务规范、技术过 硬、运转有

6、效的双向转诊制度。县医院要对乡镇卫生院在业 务技术、人才培养等方面给予支援和帮扶，提供技术指导， 帮助基层医疗卫生服务机构提高医疗服务质量、技术水平和 管理能力，以便使双向转诊工作顺利实施。（三）各单位要建立上转、下转病人登记本，并认真登 记相关信息。各相关科室应将转诊单留存备查。五、加强管理与监督（一）加大宣传：加大宣传教育力度，充分利用宣传单， 电子屏、展板等形式广泛宣传，使就诊患者充分理解，使医 务人员充分认识双向转诊工作的重大意义，明确自己应当承 担的责任和义务，增强自觉性、主动性和积极性。（二）加强沟通协调：县级医院与乡镇卫生院加强沟通 与协调，作好转诊衔接工作，确保转出方、转入方及被转者 三方满意。保证双向转诊工作的顺利开展。（三）开展督促检查：各单位双向转诊工作领导小组及 职能科室要采取定期检查与随机抽查相结合的办法，加强双 向转诊工作