腰椎间盘突出症中西医结合诊疗方案

1、腰椎间盘突出症临床路径（一）适用对象。中医诊断：第一诊断腰痛（TCD编码：BGSOO0西医诊断：第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10 : M51.0fG99.2*/M51.1G55.1*/M51.2 ）行椎间盘微创介入、针灸及理疗等非外科手术综合治疗（二）诊断。外科学（第七版）（全国高等学校教材，人民卫生出版社）典型腰椎间盘突出症病人，根据病史、症状、体征，以及 X线平片上相 应神经节段有椎间盘退行性表现者即可作出初步诊断。结合CT、 MRI等方法，能准确地作出病变间隙、突出物大小、神经受压情况及主要 引起症状部位的诊断。如仅有 CT MRI表现而无临床表现，不应诊断 本病。（三）中医证候诊

2、断：标准参照中华人民共和国中医药行业标准 中医病证诊断疗效标准1 、血瘀证：2 、寒湿证：3、湿热证：4、肝肾亏虚：（四）治疗方案的选择1、诊断明确，第一诊断为腰椎间盘突出症。2、患者适合并接受中西医结合等非外科手术治疗。(五) 标准住院日为w 15天六)进入路径标准1、第一诊断必须符合腰痛(TCD编码：BGSOO0和腰椎间盘突出症(ICD-10 : M51.0f G99.2* /M51.1G55.1*/M51.2)2、门诊保守治疗疗效不佳者。3、患者同时并发其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理，也不 影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。4、有以下情况者不能进入本路径：( 1 )有

3、手术指征者。(2)合并发育性椎管狭窄者(椎管比值=椎管矢状径/椎体矢状 径 V 0.75)( 3)治疗部位有严重皮肤损伤或皮肤病者。 (4)曾经接受腰椎手术治疗或腰椎畸形者。(七) 中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注 意证候的动态变化。(八) 微创介入术前准备 1-3 天。1 、必须的检查项目：( 1 )血常规、尿常规、大便常规；( 2 )肝肾功能、血电解质、血糖；( 3)凝血功能；(4)胸片或胸透、心电图；（5） CT或 MR。2、根据患者病情可选择：（ 1）超声心动图（老年人或既往有相关病史者） ；（ 2）对于部分诊断不明确的患者，术前可能需要肌电图、

4、诱发 电位检查、椎间盘造影、小关节封闭、神经根封闭或硬膜外封闭以确 诊；（ 3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。（九）选择用药。抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发2004 285 号）执行。（十）手术日为入院第 2-4 天。1、麻醉方式：局部麻醉。2、手术方式：靶点射频热凝；靶点射频热凝 +选择性神经根阻滞； 靶点射频热凝 +靶点臭氧消融。（十一）术后住院恢复 4-11 天。术后处理： 1、抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发2004285 号）执行；2、术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议 ；3、激素、脱水药物、神经营养药物及内服中药；4、针刺、艾灸、超短波、

5、红红外线等；5、术后康复：支具保护下逐渐进行功能锻炼。十二）出院标准。1、体温正常，常规化验指标无明显异常。2、疗效评价达到优良。（十三）变异及原因分析。1、围手术期并发症：椎间隙感染、神经根热损伤、低颅压综合 症等造成住院日延长和费用增加。2、内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管 病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗， 从而延长治疗时间，并增加住院费用。3、由于病情不同，非外科手术疗效差异较大，可能导致住院费 用存在差异。（十四）难点分析1. 、辨病易辨证难。 辨证对于疾病的治疗至关重要， 直接影响治法、 组方，关系到疾病的预后，所以提高临床辨证准确率

6、就显得棘手， 应加强中医知识储备，提高临床辨证率。2、腰椎间盘突出合并退行性变如椎间隙明显变窄、黄韧带肥厚及关 节突关节变性含气、增生，腰腿痛病史超过 3 月。3、椎间盘突出大， 有手术适应症， 但患者暂时拒绝西医外科开放手术， 要求非手术治疗。4、治疗后疼痛缓解，但下肢麻木发凉等症状不消失。5、巩固疗效，预防复发。腰痛（腰椎间盘突出症）中西医结合临床路径表单适用对象：中医诊断：第一诊断腰痛（TCD编码：BGSOO0西医诊断：第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10 :M51.0f G99.2*/M51.1 G55.1*/M51.2）行椎间盘微创介入、针灸及理疗等非外科手术综合治疗患者姓名：性别

7、：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-15天时间住院第1天住院第2-4天（手术日）住院第4-5天（术后第1-3天）询问病史、体格检查上级医师查房上级医师查房，注意中医四诊信息采集继续进行相关检查术后病情变化下达医嘱、开出各项根据化验和相关检注意观察疼痛缓解程检杳单查结果，对患者的手度完成首次病程记录术风险进行评估注意神经功能变化完成入院记录必要时请相关科室主完成初步诊断会诊要对症处理根据病史、体检、诊向患者及家属交待CT/MRI等，行术前疗病情和注意事项讨论，确定手术方案工完成术前准备与术作前评估完成术前小结、上级 医师查房记录等病 历书写签署手术知情同意 书、

8、自费用品协议书向患者及家属交待 病情及围手术期注 意事项手术术者完成手术记录元成术后病程注意神经功能变化重占八、医嘱长期医嘱：康复针灸科护理常规二级护理饮食绝对平卧硬板床休息针刺、艾灸超短波、红外线患者既往基础用药长期医嘱：康复针灸科护理常规 一级护理饮食绝对平卧硬板床休息患者既往基础用药消炎镇痛药中药汤剂长期医嘱：康复针灸科护理常规 一级护理饮食绝对平卧硬板床休息患者既往基础用药消炎镇痛药中药注射剂静滴抗生素神经营养药物消炎镇痛药中药注射剂静滴中药汤剂脱水剂抗生素针刺、艾灸神经营养药物神经营养药物超短波、红外线中药汤剂或中成药临时医嘱：中药注射剂静滴请相关科室会诊术前医嘱：常规准备在局麻下行

9、靶点射频热凝；靶点射频热凝+选择性神经根阻滞靶点射频热凝+靶临时医嘱：点臭氧消融血常规、尿常规、大抗生素皮试便常规抗菌素凝血功能显影剂皮试肝肾功能、电解备皮质、血糖心电血压、血氧监护胸透、心电图吸氧 CT/MRI其他特殊医嘱超声心动（根据患者情况选择）主入院宣教：介绍病房宣教、备皮等术前准按照医嘱执行诊疗护要环境、设施和设备备理措施护入院护理评估观察患者病情变化饮食指导理心理和生活护理安抚疏导、健康教育工作病无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：情1.1.1.变2.2.2.异记录时住院第6-8天住院第7-14天住院第8-15天间（术后第4-7天）（出院前日）（出院日）上级医师查房上级医师查

10、房，注意交代出院注意事完成常规病历书写术后病情变化项、复查日期注意判断病情变化上级医师查房，明确完成出院记录依据术前症状缓解是否出院通知出院程度判断是否需要依据术前症状缓解制定康复计划，指椎管内神经阻滞及程度判断是否需要导患者出院后功能针刀治疗、确定治疗椎管内神经阻滞及锻炼主方法、用药及治疗时针刀治疗、确定治疗开具出院诊断书要间方法、用药及治疗时诊间疗是否需要痹痛散家工庭治疗作完成常规病历书写完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等示范指导腰背肌功能锻炼长期医嘱：康复针灸科护理常规 一级护理饮食绝对平卧硬板床休长期医嘱：康复针灸科护理常规二级护理饮食绝对平卧硬板床休长期医嘱康复针灸科护理常规停止所有长期医嘱临时医嘱开具出院医嘱重息息出院带药患者既往基础用药患者既往基础用药点八、消炎镇痛药消炎镇痛药中药注射剂静滴中药注射剂静滴医停抗生素神经营养药物停激素中药汤剂嘱神经营养药物针刺、艾灸中药汤剂超短波、红外线