患者安全文化测评工具的研究进展

1、患者安全文化测评工具的研究进展解放军护理杂志nur5jchinpla?综述?患者安全文化测评工具的研究进展姜贺,许乐(福建医科大学协和临床医学院,福州350001)保障和促进患者安全是医疗护理质量管理的核心任务与基本要求.近年来,随着对患者安全问题的深入研究,安全文化在医院安全管理中受到越来越多的关注和重视,营造积极的安全文化也逐渐成为提升患者安全管理水平的重要措施.美国医学会(instituteofmedicine,i()m)在其研究报告中指出:向更为安全的医疗体系迈进的最大挑战即来自于安全文化的转变,这是一个循序渐进的过程,并非一朝一夕能够完成一.而实施安全文化测评则有助于评估医疗机构的安

2、全现状,评价安全干预措施的实施效果,从而为其提供有针对性的改进意见或建议.因此,安全文化测评被认为是营造安全文化氛围的首要步骤一.目前,患者安全文化测评已经在国外医疗机构中大规模开展,患者安全文化测评工具(patientsafetycultureinstrument,psci)呈现出繁杂多样性,而我国患者安全文化研究尚处于起步阶段5,对psci的应用也较为单一.为此,本研究对psci进行了系统综述,对比分析其测量特点,为研制适用于我国医疗机构的psci提供参考.1安全文化及其相关概念1.1安全文化(safetyculture)安全文化的概念是在前苏联切尔诺贝利核事故调查中提出来的,随后在高风险

3、行业的安全管理中得到了广泛应用.由于其概念抽象且内涵复杂,目前学术界对安全文化的定义尚未达成统一认识.其中较有影响力的定义有两个,即1991年国际原子能机构(internationalatomicenergyagency,iaea)在insag一4报告中首次给出的概念:组织与个人共同建立起的安全优先于一切的特性与态度,以确保安全议题在组织各项工作中获得足够的重视6;以及英国健康安全委员会(healthandsafetycommission,hsc)的表述:安全文化是个人与群体的价值观,态度,感知,能力与行为方式的综合产物,它决定了组织的健康安全管理承诺,管理能力以及该组织的风格.【收稿日期】2

4、0110l一12【修回日期】2011-0304【作者简介】姜贺,硕士在读,主要从事护理管理研究【通信作者l许乐,email:xl一8332尽管安全文化概念呈现出多样性,但是均涉及安全意识,行为规范及组织的物化形态等内容,突出安全问题的优先性,体现为组织安全态度的整体形象.1.2安全氛围(safetyclimate)也译为安全气氛,我国台湾地区多译作安全气候或安全风气.由于在国外文献中经常将其与安全文化交替使用.因此有必要对其内容作一介绍.1980年以色列学者zohar:.在其研究中首次使用了安全氛围,并将其定义为组织员工关注安全的整体知觉.之后其他学者提出的定义也大多与此相似.与安全文化的概念

5、相比,安全氛围侧重于描述员工对组织具体安全状态的认知,具有不稳定性,可随着时间和组织环境的变化而变化.安全氛围反映了安全文化当前的表面特征,因此被称为安全文化的”快照”(snapshot)l】.虽然学术界对安全文化与安全氛围的理论进行了深入的对比分析,但在实际研究中两者却经常交替使用.这种概念的选择似乎只反映了研究者的个人偏好,其实是在两个不同的概念下进行着相同内容的研究.本文则依从国内表述习惯,选用安全文化一词.1.3患者安全文化(patientsafetyculture,psc)患者安全文化的概念由singer等l】妇于2003年提出,是指将医院文化的所有内涵向以患者安全为目的推进的一种组

6、织行为.可以理解为:将希波格拉底的格言”无损于患者为先(firstdonoharm)”整合到医院的每一个单元,注入到每一个操作规范之中,就是将安全提升为最优先地位的一种行为1.值得一提的是,患者安全文化与医院安全文化是两个不同的概念,医院安全文化涉及的是医疗机构的”大安全”:包含医务人员安全与患者安全两部分,故患者安全文化隶属于医院安全文化的范畴.本文仅探讨患者安全文化的相关内容.2检索方法以patientsafety,safetyculture,safetyclimate,assessment及measurement等为检索词,分别对西文生物学期刊文献数据库(emcc)和pubmed数据库进

7、行检索;以同样的检索词查看?38?解放军护理杂志2011年4月,28(4a)google前i00项搜索结果.psci的筛选条件为:(1)以测评患者安全文化为目的;(2)适用于临床护理人员;(3)能够获取psci的完整内容;(4)已用于临床实践研究,并以英文或中文发表;(5)至少有1篇文献报告其信度,效度等测量学指标.对符合上述条件的psci,再独立地对其进行检索,考察其测评学特点,分析方法,应用状况等内容.3检索结果最终共有12个psci纳入分析.表1为各工具的测评特点,表2为各工具的测评维度.其中安全态度问卷(safetyattitudesquestionnaire,saq),医院患者安全文

8、化调查问卷(hospitalsurveyonpatientsafetyculture,hsops),医疗机构患者安全氛围调查表(patientsafetyclimateinhealthcareorganization,psch0)是目前美国医疗机构中应用最广泛的3个工具;而曼彻斯特患者安全框架(manchesterpatientsafetyframework,mapsaf)则是安全文化的质性研究工具,在英国医疗机构中已经得到了较多认可和推广.由于这4个测评工具发展较为成熟且在其他国家也有较多的应用,本文将详细介绍其测评特点.表1各psci的测评特点注:efa(exploratoryfactor

9、analysis)表示探索性因素分析,cfa(confirmatoryfactoranalysis)表示验证性因素分析,mta(multitraitanalysis)表示多元特质分析;scsc(safetyclimatescale)为安全氛围量表;sos(safetyorganizingscale)为安全组织力量表;opscs(onlinepatientsafeiyclimatesurvey)为网络版患者安全氛围问卷;pamscs(peacehealthambulatorymedicationsafetyculturesurvey)为诊所安全文化调查问卷;msupsc(patientsafet

10、yclimateonmedicalsurgicalunits)为外科安全氛围问卷;jscs(safetyclimatesurveyofjapan)为安全氛围问卷(日本);jnscs(safetyclimatesurveyofjapanesenurses)为护理人员安全氛围问卷(日本);pcsq(safetyclimatequestionnaireforprima-rycare)为基层医疗机构安全氛围问卷.表2各psci所含测评维度工具名称具体测评维度saqhsopspsch()msupscpamscs0fscsjscsjnscspc_sqmapsaf(1)团队合作;(2)安全氛围;(3)工作满

11、意度;(4)压力认知;(5)管理感知;(6)工作状况.(1)医院管理支持;(2)科室间协作;(3)人员配置;(4)监管者的意愿及行动;(5)组织学习及持续改进;(6)科室内团队合作;(7)对错误的沟通反馈;(8)开放性沟通;(9)非惩罚性反应;(10)交接班与转科;(11)安全整体知觉;(12)不良事件报告频率.(1)组织因素:管理者参与,组织资源,安全总体重视度;(2)科室因素:科室安全习惯,科室支持;(3)个人因素:责罚感,羞愧感;(4)附加因素:不安全行为知觉.(1)管理安全承诺;(2)员工安全承诺;(3)差错沟通状况;(4)差错解决方式;(5)共享差错意愿;(6)安全反馈;(7)安全规

12、格.(1)领导力;(2)学习文化;(3)质量改进;(4)医务人员责任(5)安全首要性.(1)领导对安全的重视度;(2)不良事件报告;(3)差错处理方式.(1)员工态度:自由沟通,持续改进,事件报告及程序遵守,患者及家属参与;(2)gjt织因素:监管者的领导力,员工责任,患者安全委员会职责,安全制度及设备.(1)护士受教育机会;(2)不良事件报告;(3)疲倦感;(4)监管者态度;(5)护理环境;(6)医护沟通;(7)护士的合作.(1)领导力;(2)团队合作;(3)开放性沟通;(4)工作压力;(5)安全系统.(1)持续改进承诺;(2)患者安全首要性;(3)不良事件归因与报告;(4)不良事件调查;(

13、5)组织学习;(6)开放性沟通;(7)人事管理;(8)安全培训教育;(9)团队合作.解放军护理苎毒apri2011,28(4a)n”rjchinpla4常用的psci4.1saqsaq是目前医疗机构中应用最广泛的安全文化测评工具,由美国德克萨斯大学sexton教授参考航空管理态度问卷(flightmanagementattitudesquestionnaire,fmaq)发展而来.问卷共6o个条目,其中3o个条目分布于6个维度内.所有条目均采用likert5级评分法,统计时以0,25,50,75,100计分,平均分高于75分表示积极的安全文化氛围.对美国,英国,新西兰的203个临床科室(108

14、43名医务人员)施测.cfa结果表明,六因素模型与实际观察数据有最佳拟合效果,其组合信度(raykovp)为0.90,cronbacha系数为0.740.93一一.其敏感性及实用性已经在不同国家及不同语言人群中得到了广泛的认可.目前.saq的官方网站已发布了多个测评版本:icu版,手术室版,门诊版,急诊版,产房版,普通病房版及一个通用简版(30个条目).不同版本间仪仅是文字上的简单变换,其测评内容并无太大差异.此外,sexton教授从saq中抽取19个条目形成了单维建构的scsu问卷,cronbach0【系数为0.750.88,重测信度为0.850.90.thomas等以scsu为测评工具,采

15、用随机对照研究的方法检验管理者走访(executivewalkrounds)对安全文化的影响,发现参与走访的护士得分显着高于未参与的护士.我国台湾地区黄雅仪等使用saq对458名护士的调查显示:护士压力认知表现最为消极,而职称和科室是影响安全文化的主要因素.我国大陆地区也对saq进行了翻译和修订,修订后的saq为5维度24个条目,也显示有较好的测量学特征l3.然而,fleming教授指出:与其他psci相比,saq仅仅立足于评估医务人员的安全态度感知,而非专门针对安全文化现状进行测评,这是其局限之处.4.2hsopshsops由美国卫生保健研究和质量机构(theagencyforhealthc

16、areresearchandquality,ahrq)编制,具有良好的信度(cronbacha系数为0.630.84)和效度(r为0.230.60)ll.问卷包括12个维度,共计42个条目,采用likert5级评分法,分析时计算其同意率,即统计选取”同意或非常同意”及”多数时候或总是”的频率,>75为管理优势区域,<50为待改进区域;另有2个条目测评过去12个月内事件报告数量及科室安全的总体水平.总体来讲,hsops涵盖了医院安全文化,科室安全文化及患者安全结果等3方面的内容.与其他工具相比,hsops的测评结构显得比较细致,且结果分析有统一量化标准,更利于医疗机构明确其安全管理的

17、优势区域及薄弱环节.我国李漓等于2008年引入了hsops,对613名护理人员的调查发现:组织学习改进是安全管理的优势领域,而人员配置,非惩罚反应及科室问协作等得分相对较低.hsops亦有其官方网站_3,除提供测评问卷及指导手册外,还有一个定期更新的安全文化对比数据库,这是其他测评工具所不能比拟的.ahrq为了便于不同医疗机构间测评结果的对比分析,于2007年建立了安全文化数据库,每年定期汇总发布hs()ps的调查数据.2010年3月发布的资料收集了美国885所医院338607名医务人员的测评结果,并与往年的数据进行了对比,评估了安全文化的变化趋势.因此,施测机构可以将此数据库作为测评基线进行

18、对照,从而更为清晰地了解组织安全管理状况.需要指出的是,一些学者提出统计不良事件报告数量往往存在较大的难以控制的偏倚,故将其作为患者安全结果的评价指标并不恰当.因此,hs()ps中”过去12个月内不良事件报告数量”一项对临床管理的指导意义非常有限.此外,有文献报道,hsops的测评得分与跌倒事件报告数量存在相关性,而未交代报告偏倚的控制亦是其使用误区.4.3pschopsch()的初始版本有82个条目,由美国加州患者安全调查中心(patientsafetycenterofinquiry,psci)的gaba教授及斯坦福大学的singer教授编制而成,共38个条目,包括组织因素,科室因素,个人因

19、素及附加因素等4个方面1.所有条目均采用likert5级评分法,分析时统计对正向条目选取不同意和对反向条目选取同意的选项比例,以问题应答率(percentproblematicresponse,ppr)反映组织安全文化状况,ppr越低则表明安全文化越积极.虽然psch0是美国医疗机构安全文化的三大测评工具之一,然而其发展不如saq和hsops成熟,目前的文献报告中l_1.胡其测评结构表现较为混乱.singer教授等于2007年对该问卷进行了eea,mta分析,结果显示问卷含有9个因子,各因子信度系数一般(cronbacha系数为0.500.89);2009年又提出pscho为8维度结构(信度系

20、数最低的因子被删去)l1引.亦有其他学者对pscho进行了修订,其测评结构也有较大差异:hartmann等_3修订的pscho共42个条目,mta,cfa分析结果显示,问卷有l1个维度,信度系数为0.610.89;ginsburg等调整后的pscho则含有39个条目,加拿大lo所医疗机构的测评,fa,cfa分析显示,问卷含有5个测评维度,cronbach系数为解放军护理杂志2011年4月,28(4a)0.69t0.88,重测信度为0.64o.82.尽管pscho各版本问卷的测评结构存在差异,但结果分析时均强调对数据进行加权处理,以降低抽样偏倚及无应答偏倚,体现了其数据统计的严谨性.此外,与其他

21、问卷的分析方法相比,pscho以ppr呈现其测评结果,能够更清晰地凸显出安全文化存在的问题.目前,pscho的推广度不及saq和hs0ps,文献报道仅见于美国和加拿大的医疗机构,我国尚未引入此问卷.4.4mapsafmapsaf由英国曼彻斯特大学的parker教授编制,最初仅用于英国初级医疗机构的安全文化测评,随后在英国患者安全中心(nationalpatientsafetyagency,npsa)的支持下修改发展出适用于不同医疗部门的多个版本,2006年春季在英国医疗卫生服务系统(nationalhealthservice,nhs)中得到推广应用引.与其他工具不同的是,mapsaf是惟一一个

22、基于质性研究的安全文化测评工具.其整体轮廓为一个二维矩阵框架:横向为安全文化的5个演进分期,纵向为其9个测评维度.mapsaf提供了每个维度在各个分期的特征描述,如:发生不良事件后在5个分期内的不同处理方式等.通过团体访谈的形式实施测评,让医务人员根据科室现状,并结合各维度的分期描述,确定维度所属分期,最后引导大家对已呈现出的安全文化形象及发展趋势进行思考,探讨安全管理的优势及不足以及采取哪些措施才能使组织向更高层次迈进.parker教授及其同事近几年陆续发表了一系列文章介绍mapsaf的发展及应用l_4j,从中可以发现mapsaf的独特优势:能够使医务人员更清晰地认识到安全文化的多侧面属性及

23、动态变化性;以mapsaf引导大家对组织安全进行审视和思考,这也是组织反思学习的过程;能够明确组织安全文化的所处分期及发展趋势,群策群力向更高层次迈进等.mapsaf的这种质性研究方法弥补了问卷测评方式的不足,不仅仅是限于对组织安全现状的诊断,还能发掘出安全文化的深层次信息,反映组织的文化特性,因此能够为测评单位提供更有针对性,更有价值的管理建议.然而作为一个质性研究工具,其施测便利性及结论外延性则不及量性测评工具,这也是其推广受限的重要原因.目前mapsaf在德国和新西兰亦有报道应用,而我国尚未见相关文献.5小结.,本文对比了l2个psci的特点,对其中4个应用较为广泛的工具进行了详细介绍,

24、各工具的测评特性存在着不同程度的差异,各有其优势和不足.因此在选择psci时,不仅应考虑测评目的与工具内容是否相符,还应注意其适用范围,研究方法,信效度指标及分析方法等.需要特别指出的是,符合本文纳入标准的12个psc1分别来自美国,英国,日本等3个国家,除saq及pshco已有中文版本外,其余均为英文版本.而我国在医疗水平及文化环境等方面同国外有较大的差异,因此,这些psci的适用性及信效度指标等测评特性还有待于进一步验证,并在此基础上发展出适用于我国医疗机构的测评工具.【关键词】患者;安全文化;测评工具【中图分类号】r197.323【文献标志码】af文章编号】10089993(2011)4

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