肝衰竭的分类和诊断

1、肝衰竭的分类和诊断一）分类根据病理组织学特征和病情发展速度， 肝衰竭可被分为四类： 急 性肝衰竭（acute liver failure , ALF）、亚急性肝衰竭（subacute liver failure ,SALF、慢加急性（亚急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure , ACLF 和慢性肝衰竭（chronic liver failure ,CLF。急性肝衰竭的特征是起病急，发病2周内出现以n度以上肝性脑病为 特征的肝衰竭症候群；亚急性肝衰竭起病较急，发病15d26周内出 现肝衰竭症候群；慢加急性 （亚急性）肝衰竭是在慢性肝病基础上出 现的急性肝功能失

2、代偿； 慢性肝衰竭是在肝硬化基础上， 肝功能进行 性减退导致的以腹水或门静脉高压、 凝血功能障碍和肝性脑病等为主 要表现的慢性肝功能失代偿 3-7 。邯郸市传染病医院肝科刘军英二）分期根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性） 肝衰竭可分为早期、中期和晚期 8 。1. 早期1) 极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状。(2)黄疸进行性加深(血清总胆红素171卩mol/L或每日上升17.1卩mol /L )。(3)有出血倾向，30%凝血酶原活动度(Prothrombinactivity , PTA 40% (4)未出现肝性脑病或明显腹水。2. 中期：在肝衰竭早期表现基础

3、上，病情进一步发展，出现以下 两条之一者。(1)出现n度以下肝性脑病和(或)明显腹水。(2)出血倾向明显(出血点或瘀斑)，且20%6.5mmol/L 时应透析治疗。(5) 低钠血症的处理：低钠血症一般为稀释性，体内钠总量并未 减少，因此仅在v120mmol/L或虽在120130mmol/L但有低钠症状时 补给。应用 3%氯化钠或 5%碳酸氢钠，也可相互配合使用，先补半量后酌情再补剩余量。(6) 低钙血症与高磷血症：补钙可用 10%葡萄糖酸钙，高磷血症应限含磷物食，并可服用氢氧化铝或磷酸钙。(7) 纠正代谢性酸中毒：对非高分解代谢的少尿期患者，补充足 够热量，减少体内组织分解，一般代谢性酸中毒并

4、不严重。但高分解 代谢型代谢性酸中毒发生早，程度严重，可加重高钾血症，应及时治 疗。当血浆实际碳酸氢根低于15mmol/L,应予5%碳酸氢钠100250ml 静脉滴注，根据心功能情况控制滴速，并动态随访监测血气分析。对 严重代谢性酸中毒应尽早做血液透析较为安全。(8) 应用速尿和甘露醇： 少尿病例在判定无血容量不足的因素后， 可以试用速尿。速尿可扩张血管、降低肾小血管阻力，增加肾血流量 和肾小球滤过率，并调节肾内血流分布，减轻肾小管和间质水肿。早 期使用有预防急肾衰的作用， 减少急性肾小管坏死的机会。 每天剂量般为200400mg静脉滴注，12次后无效即停止继续给药。既往曾有报道每天超过 1g

5、 剂量，如此大剂量速尿对肾实质可能有损害，过多依赖速尿可增加耳源性毒性。目前血液净化技术已普遍应用，对 利尿无反应者有透析指征时应早期透析。甘露醇作为渗透性利尿药可应用于挤压伤病例的强迫性利尿， 但 对已确诊为少尿 (无尿) 患者停止使用甘露醇， 以免血容量过多， 诱发 心力衰竭、肺水肿。(9) 抗感染治疗：开展早期预防性透析以来，少尿期患者死于急 性肺水肿和高钾血症者显著减少，而感染则成为少尿期主要死亡原 因。常见为血液、肺部、尿路、胆管等部位感染，可根据细菌培养和 药物敏感试验合理选用对肾脏无毒性作用的抗生素治疗。 并注意在急 性肾衰时抗菌药物的剂量。(10) 营养支持疗法： 急性肾衰患者

6、特别是败血症、 严重创伤等伴 有高分解代谢状态，每天热量摄入不足，易导致氮质血症快速进展。营养支持可提供足够热量， 减少体内蛋白分解， 从而减缓血氮质升高 速度，增加机体抵抗力，降低少尿期死亡率，并可能减少透析次数。营养补充尽可能部分利用胃肠道循序渐进的增加热卡 ; 但重度患者由 于常有消化道症状或因外科手术后， 故部分或全部热卡常需经静脉补充。一般能量供给按3035kcal/(kg d)计算(1cal=4.18J)，严重高分解代谢患者则给予40kcal/(kg d)，其中以高渗葡萄糖提供约 2/3热量，由脂类供应1/3，由于ARF患者常伴有糖代谢紊乱，高分解状态易引起机体对胰岛素的拮抗、 肝

7、葡萄糖产生增加以及对葡萄糖转化为糖原的能力减退，这些均增加高糖血症，故若接受25%50%葡萄糖溶液静脉滴注，可很快产生或加重高糖血症 通常机体对每天 逐渐增加葡萄糖的葡萄糖耐受量为 0.5g/(kg-h)而不需要外源性胰岛素，因此可酌情从10%- 15%ff始，均匀等量给予，并密切随访血糖浓度。 但急性肾衰患者能否负荷乳化脂肪及 其用量极限，均需进一步研究。脂肪乳剂总热量高，总液量少，渗透压低,并可提供必需脂肪酸,减轻糖代谢紊乱,使用10%脂肪乳剂每 500ml 可提供 500kcal 的热量，但长链者在体内清除慢，可抑制中性 白细胞的趋化和游走， 并封闭网状内皮系统清除细菌能力， 而中链者

8、在血中清除快，因短链水溶性好、较快氧化，故以使用中、长链混合 液为宜。每次静滴至少 4h，速度过快可引起胃肠道症状以及其他可能不良反应。使用时应观察血电解质 ; 对无高分解代谢状态的患者， 治疗数天后常见血钾、血磷降低，故应适当补充，以免发生症状性低血钾、低血磷症。关于氨基酸的补充，一般为0.51.0g/(kg d),包括必需和非必需氨基酸，静脉滴速宜控制在40滴/min,以防发生副反应; 长期用药应注意高氯血症和酸中毒的发生。全静脉营养的缺点为： 长时间肠外营养支持， 由于缺乏谷氨酰 胺可引起胃肠黏膜萎缩， 黏膜屏障损害使肠道细菌易穿过黏膜及黏膜 下移进入血循环。静脉导管感染。营养配制过程中

9、污染。代谢并发症，如高糖血 症、低磷血症等， 因此维护胃肠道功能十分重要，适时使用含谷氨酰 胺的肠内营养剂如爱伦多等，不要将透析用静脉留置导管兼作 TPN输液输血或中心静脉压监测等， 因易导致导管感染和堵塞。 未施行透析 病例因进液量受限， 常难做到静脉营养支持， 对迫切需要全静脉营养 支持者必须施行连续性静脉 -静脉血液滤过， 才能保证每天 5L 以上液 体摄入。(11) 血液透析或腹膜透析： 早期预防性血液透析或腹膜透析可减 少急性肾功能衰竭发生感染、出血、高钾血症、体液潴留和昏迷等威 胁生命的并发症。 所谓预防性透析，系指在出现并发症之前施行透析， 这样可迅速清除体内过多代谢产物，维持水

10、、电解质和酸碱平衡，从 而有利于维持细胞生理功能和机体内环境稳定， 治疗和预防原发病的 各种并发症。紧急透析指征：急性肺水肿，或充血性心力衰竭。严重高钾 血症，血钾在 6.5mmol/L 以上，或心电图已出现明显异位心律，伴QRS波增宽。般透析指征： 少尿或无尿 2 天以上。 已出现尿毒症症状如呕吐、神志淡漠、烦躁或嗜睡。高分解代谢状态。出现体液潴留 现象。血pH在7.25以下，实际重碳酸氢盐在15mmol/L以下或二 氧化碳结合力在 13mmol/L 以下。血尿素氮 17.8mol/L(50mg/dl) 以上，除外单纯肾外因素引起，或 血肌酐442 a mol/L(5mg/dl)以上。对非少

11、尿患者出现体液过多、眼结膜水肿、心奔马律或中心静脉压高于正常 ; 血钾 5.5mmol/L 以上;心电图疑有高钾图形等任何一种情况者，亦应透析治疗。至于选用血液透析抑或腹膜透析， 主要根据医疗单位临床经验选 用简单易行的方法。 但下列情况以选用血液透析为宜： 存在高分解状 态者，近期腹部手术特别是有引流者，以及呼吸困难者。腹膜透析适 合于伴有活动性出血或创伤、血管通道建立有困难、老年、心血管功 能不稳定或儿童病例。ARF患者施行血液透析治疗过程中应尽量避免 发生低血压，以免出现缺血再灌注情况，延长肾功能恢复日期，在一 次透析中勿过分超滤， 使用生物相容性较好的透析器和碳酸氢盐透析 液、透析中吸

12、氧以及必要时选用序贯超滤弥散透析, 将单纯超滤与弥 散透析分开进行等措施，以减少透析中低血压发生率。腹膜透析在急肾衰伴心力衰竭中的应用： 伴有心力衰竭、 水潴留 时，根据心衰程度及急需超滤速度可选用 2.5%4.25%葡萄糖透析液,般以3%为度。每次灌入2L留30min,用4%葡萄糖透析液者每次虽 可清除水分300500ml,每天10次即可在10h内超滤3L,但易造成 高糖血症, 甚至高渗性昏迷, 故只适用于急性肺水肿的抢救。 用 2.5%葡萄糖透析液,每小时可超滤 100300ml, 5 次即可超滤 1L 左右, 对轻、中度心力衰竭者可采用此浓度。病情重笃,脱水量不理想,应 立即改为单纯超滤

13、或CAVH在使用高渗4.25%葡萄糖透析液时，应密 切观察血糖浓度。对糖尿病、隐性糖尿病或老年病例尤应注意。当血 糖超过 300mg/dl 时，应改用 2%葡萄糖透析液及腹腔内注入胰岛素，对糖尿病患者亦应加用胰岛素腹腔内注射。 胰岛素的使用剂量为 1.5%者45U/L、2.5%者 57U/L、而4.25%者为810U/L,但应根据血糖浓度调节，最后一次透析不宜加胰岛素。在治疗中，对无高分解状 态患者尚应注意低钾血症的发生。 特别是纠正代谢性酸中毒之后， 透 析液中加氯化钾4mmol/L，有时仍会发生体内缺钾。故仍应严密随访 心电图和血钾浓度。以免发生缺钾性严重心律失常和心跳骤停。(12) 连续

14、性静脉-静脉血液滤过(CVVH):具有持续低流率替代肾小球滤过的特点。并可在床旁进行急救。 它系采用高效能小型滤过器， 及由股静脉或颈内静脉插入留置静脉导管， 以及选用前臂静脉内直接 穿刺术建立血管通路，血液从股或颈内静脉，用一血泵推动血液，引 入滤过器， 依赖血液在滤过器内存在静水压力差作为动力， 每小时可 超滤6001000ml体液，然后血液经滤过器静脉端经前臂静脉回输到 体内，如此24h不断进行超滤，每天可清除水分1020L。这样可防 止急肾衰少尿期体液潴留导致肺水肿，并保证了静脉内高营养疗法。该方法对心血管系统影响甚微亦为其主要优点之一， 故特别适用于既 不能做血液透析亦不适宜腹膜透析

15、的急肾衰或多脏器衰竭患者。 由于24h 连续滤过，液体交换量大，及 24h 连续使用肝素，有引起或加重 出血的可能， 故必须强调 24h 监护，密切观察和精细调节水和电解质 平衡。对有活动性出血的病例要控制血液滤过时肝素用量， 或改用枸 橼酸抗凝。参考剂量为滤器前端泵入4%三钠枸橼酸170ml/h ,而滤器 后端输入钙盐1mEq/10m, 40ml/h。对氮质血症明显者应在 CVVH基础上加用透析，即CVVH以增加氮质清除。个别重危患者接受血液透析治疗后， 少尿期和急性肾功能损害可 持续 3 个月或更长，故应耐心积极治疗，等待肾功能恢复。2. 多尿期治疗 多尿期开始时威胁生命的并发症依然存在。

16、治疗 重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和 防止各种并发症。 部分急性肾小管坏死病例多尿期持续较长， 每天尿 量多在4L以上，补充液体量应逐渐减少(比出量少500 1000ml),并尽可能经胃肠道补充，以缩短多尿期。对不能起床的病人，尤应防 治肺部感染和尿路感染。265 a多尿期开始即使尿量超过 2500ml/d ，血尿素氮仍可继续上升。故已施行透析治疗者，此时仍应继续透析，直至血肌酐降至mol/L(3mg/dl) 以下并稳定在此水平。临床一般情况明显改善者可试 暂停透析观察，病情稳定后停止透析。3. 恢复期治疗 一般无需特殊处理，定期随访肾功能，避免使用 对肾脏有损害

17、的药物。4. 原发病的治疗 对各种引起本病的原因如肾小球疾病及间质小 管疾病、肾血管疾病所引起的急性肾功能衰竭， 还应针对原发病进行 治疗。另外，可选用肾脏保护及修复促进药物 ; 如大剂量维生素 E、促肝细胞生长因子、胰岛素样生长因子、表皮生长因子、甲状腺素以 及冬虫夏草等中药。（二） 预后急性肾功能衰竭是临床重危病，各种类型的ARF 旦形成，病死 率较高。近年统计平均病死率在 40%- 50%本病预后常与原发病性质、年龄、原有慢性疾患、肾功能损害的严重程度、早期诊断和早期 治疗以及透析与否、 有无多脏器功能衰竭和并发症等因素有关。 肾前 性肾衰如适当治疗多可恢复 ; 肾性肾衰以急性肾小球肾炎预后最好 非少尿性急性肾衰预后较少尿或无尿型好 ;