临床中补钾方法与注意事项

1、补钾本身是有原则的： 1 无尿一般不补； 2 不可静脉推注； 3 严重低 钾时，补钾应先快后慢，最快每小时IgKCL, 般每小时0.75g ; 4注意补钾过快造成的高钾血症。3-4.5g KCL可使血钾暂升高 1-1.5mmol/L ，补 10-12gKCL 可使血钾暂时升高 2.5-3.5mmol/L ，但 不久还可下降； 5 不能操之过急，每日 6g 为宜； 6 注意补 Mg； 7 补 钾最好用生理盐水， 最好不用葡萄糖溶液， 否则可能会使血清钾更低。 当然浓度太高 （超过千分之五 ）只能用中心静脉补 ,不然对血管的刺激 很大!用微泵补钾容易控制速度 ,比较安全 !口服10%的KCL溶液吸

2、收好，而且安全,所以低钾患者能够口服补钾 的尽量选择口服 !补钾后还需要一定的时间才能达到细胞内外的钾离子平衡 ,所以,补钾 也不要想一步登天 !其实对于危重病患者的补钾， 我们往往会遇见这样的情况： 那就是患 者血钾非常低，甚至低于 2.5mmol/L 以下，此时是需要快速提升血 钾浓度至相对安全的水平， 而危重病患者胃肠道可能又不能使用， 常 规补钾（ 0.3浓度）需要带入大量液体，这在危重病人身上往往受 到极大限制。在临床上我们常常通过深静脉用微量泵直接泵入10氯化钾，1g氯化钾在12小时内泵入，34小时复查血钾，而从 未出现过血钾过高及其他相关并发症的情况。本人认为从深静脉补 钾，受浓

3、度限制小（因为对血管刺激小） ，而速度才是至关重要的。1gKCl/h 相当于 13mmol/h ，这是允许的补钾速度 （20mmol/h ）。故低钾病人紧急情况下、不能大量输液时，可以从深静脉泵入10 %氯 化钾。当然胃肠道补钾是最安全的。安全补钾的关键不是浓度，而是速度 20MMOL/h （华盛顿内科手册 第30版）。而具体的方法应当遵循以下原则：1. 重度缺钾（血钾小于2mmol/L ）应首选静脉补钾，尤其建议深静 脉，采用静脉灌注泵。浓度最高不超过千分之60。最常用KCL 1g-1.5g/50ml ,（千分之 20 - 30）速度不超过 20mmol/H （1.5g/H ）。由于浓度较高

4、，应该进行持续心脏监护和测定血浆钾，避免严重高钾血症和/或心脏停搏.如无条件开放中心静脉，尽管高浓度钾对静脉刺激极大，权衡利弊， 仍应进行外周补钾，浓度最高不超过千分子30，速度同上。最多就是静脉炎了。注意：此时仍应强调控制输入速度，必须应用微泵。速 度同前述。2血钾接近正常以后补钾以口服为主，静脉为辅。口服和静脉同时进行。浓度超过0.6%的KCl溶液直接刺激浅静脉导致内皮细胞肿胀、血管痉挛，形成静脉炎，最终导致静脉血栓形成，同时由于局部高浓度K+离子的刺激，患者的痛感强烈。因此，无论在国内还是国外的 医疗常规内都严禁经过外周静脉输入超过0.6%的K+溶液，也就是说外周最高浓度是0.45%。一

5、般来说，国内除ICU以外，基本上外周静脉补钾都使用0.3%的氯化钾溶液，补充速度虽然慢一点，但是 安全系数则要咼得多且不容易出现纠纷（国内的医疗环境，安全第一一, 无奈阿） 口服补钾：10%的KCL,每次10ml，每日3 4次。可以加入到橙汁 中改善口感，宜加用胃黏膜保护剂，减少高浓度的钾对对胃黏膜的刺 激造成胃黏膜糜烂出血。10%枸橼酸钾（100ml/瓶，1g枸橼酸钾含 钾4.5mmol ），20-30ml tid 。不建议口服补达秀，因补达秀补钾较KCL 慢。对于口服补钾的一个认识误区就是口服补钾不会引起高钾血症，所以口服补钾同样要注意监测血钾。3. 还可以灌肠补钾，但应用较少。可用生理盐

6、水 20ml+10%KCL30ml 保留灌肠，保留时间最好在15-20分钟以上，1-2次/天，（间隔时间 10-12小时）。危重病例不宜灌肠补钾（为什么？）4. 观察是否存在其他问题，是否有稀释性的低纳血症，查血气，纠正代谢性碱中毒，补钾的同时补点镁。5. 关于补钾所用液体：补充KCl,用葡萄糖液不是理想选择,因为随后增 高病人血浆胰岛素水平可导致一过性低钾血症加重，症状加剧，特别是 洋地黄化病人.注意很多人喜欢用极化液补钾，这个时候先不要加用 胰岛素，以免进一步减低血钾水平。配液选择：稀释氯化钾应选择盐水，尽量避免使用葡萄糖溶液尤其是 高糖溶液，因为葡萄糖进入体内后会增加 胰岛素的分泌，从而

7、促使钾 离子向细胞内转移而加重低钾血症。配液浓度、补液速度：常规补钾原则是浓度不大于0 .3%、速度不大于60滴/分钟、见尿补钾，但是严重低钾患者应具体对待，笔者 认为补液的浓度和速度不是主要问题，关键在于单位时间内的入量多少，浓度高时减慢滴速同样是非常安全的，应该具体灵活掌握方法。 给患者输注氯化钾溶液时应当采用输液泵控制速度，以防患者自己随意调节滴速而造成危险。特殊患者补钾：如患者并有高血压、心功能不全而又低血钾时怎么 办？这时既要限制液体的量又要限制盐的入量但又要补钾，按常规方法补钾肯定有矛盾，解决这一矛盾的唯一办法就是 提高氯化钾溶液浓 度而减慢输入的速度，最好方法是采用 微量泵控制输

8、液，可用 30mL盐或糖水加氯化钾 20mL以2025mL/h 速度给药，既控制 了液体量又补充了钾。对于一时难以纠正的重症低钾血症患者应该考 虑控制液体的入量，因为大量盐水输入体内后会导致渗透性利尿从而 增加钾的排出，不利于低血钾的纠正，此时采取“微量泵补钾”技术 不失为一选择方法。大多数低钾血症者并不是主任所说的 主要是细胞内缺钾,而实际上 是细胞外缺钾，细胞内外钾的浓度差为 30:1,细胞外钾的功能是巨大 的，所以补钾的初期功能是补充细胞外的钾，本人曾建议有关教材编著 专家修改有补钾的相关规则，可能会挽救很多因低钾而死亡的病人，本 人曾”违规补钾”成功抢救过两例因低钾心跳停止的病人 ，如

9、果严格按 书本来做的话病人早死了，我也不知书本上的规则是怎么得来的，估计 是少数专家凭空想象制定的.曾见过北京复兴医院有用药物原液直接泵入的做法，譬如说利多卡 因、多巴 胺等。而在阜外医院进修ICU时见过他们在心脏体外循环 术后用3%KCI的，不过常用的还是1%KCI 100ml 小时泵完补钾。对此我的理解是：重要的是见尿补钾，补钾时应密切观察尿量 30-40ml/h 。 对于胃肠道功能许可，应首先考虑或配合静脉途径补钾。补钾关键是速度和匀速，而不是浓度。外科教材上早就写明：每小时最大量 20mmol/L，约合 1.5g KCl。静脉补钾的途径：0.3%时可选用外周静脉；而0.3%时应考虑应

10、用中心静脉，以防高浓度钾对静脉的刺激造成外周静脉炎。高浓度补钾最好能在ICU中或严密监测下进行。我们的经验是1%KCl 100ml 一小时匀速泵完补钾，根据低钾的程度 来决定是补1g还是2g再复查血清钾后决定是否需要继续补钾。鉴于目前的 医患关系及医疗环境，建议大家在普通病房特别是家属 在场时，还是谨小慎微点好。一、关于钾的代谢1、消化道内的正常代谢：成人每日摄取钾盐2-4g即能够满足代谢之需。K在食道中不吸收； 胃内有少量K穿过胃黏膜细胞；小肠（主要是回肠）吸收摄入K量的90% ;其余10%左右随粪便排出体外。K被吸收的可能机制： 肠壁细胞由受体调节的“钠泵”主动转运直接通过小肠粘膜上皮细

11、胞之间的连接间隙进入K在空回肠腔侧细胞膜对K几乎不渗透，入 血机制是通过细胞旁短路吸收。在各种消化液中，小肠液和血浆 K浓度近似，唾液、胃液、胆汁、胰 液中K均高于血浆。成年人每日消化液总量为 6-7L,正常情况下消化 液中的电解质几乎全部重吸收，再加上摄入的电解质，消化道每日约 交换K 150-200mmol左右（空肠以上部位以排 K为主，回肠段以吸 收K为主）。消化道内K的正常代谢和K量的稳定是血浆K的起始因素，也是总 体钾量、细胞内外K量恒定在一定范围的重要保证。2、钾在消化道内的吸收钾摄入之后不停的被吸收，吸收量与摄入量固然成正相关，但吸收入 血的速度应该认为是比较缓和的。有资料证明进

12、食K后数小时当中，血K浓度变化并不大，并未见血K 显著增高的现象，这虽然与肾脏进行排K调节有关，其中也可能存在 着一种肠道吸收K的缓调节机制，进食后大量消化液分泌也是这种缓 调节机制的组成部分。消化液的 K浓度经常高于血浆K的浓度就提 示着这种调节机制的存在。有时口服补K的剂量虽然比较大，但对病 员总是比较安全的，其道理应该也在于此。另一方面从临床观察又发 现，胃肠道对K的吸收并非随血K浓度高低调节其吸收量和吸收速 度。在低血钾时，消化道总体吸收功能常受影响，因此此时多有食欲 不振、恶心、呕吐，可以直接影响 K的吸收；高血钾时，肠道也并未 因血钾浓度的增高而对K不予吸收。（以上引自A ） 正常

13、人从食物中摄入的钾在40-120mmol，变化较大。由于机体对钾 的平衡调控较好，血清钾浓度不会改变：当每日摄入钾在15-20mmol 时，经过4-7天后尿排出钾才开始减少，此时体内缺钾已达250mmol 左右；当每日摄入钾1-10mmol时，尿钾和粪便排钾虽然有比较明显的减少，但仍较摄入的钾多，这种情况甚至能够持续21天之久。（引自B ）二、关于补钾：1、在应用排钾利尿剂、肾上腺皮质醇类药物、胃肠减压、禁食、腹泻、呕吐等，都可引起钾丢失，应口服钾盐预防低钾。（引自B ）2、大部分低钾血症的病人，血 K浓度在3.0-3.5mmol/L之间，这样 的血清K浓度一般说来不会发生严重的问题。口服钾盐

14、即可。 （氯化 钾：13.3mmol/g 枸橼酸钾：8.3mmol/g 醋酸钾：6mmol/g ）。（引自A、B ）3、若不能口服或缺钾量很大时，需静脉滴注 补钾。（引自B）需注意： 无尿一般不补钾，除非血钾明显降低（1日无尿血钾上升0.3mmol/L ）。（引自 B） 常规静脉补钾方法是氯化钾1.5g加入生理盐水500ml静滴，若氯 化钾浓度过高，因输液时静脉疼痛病人常不能接受； 若需增加补钾量 又不能大量补液时，可同时加31.5%谷氨酸钾（5.5mmol/g）10-20ml 于同一液体中静脉滴入。（引自B） 补钾速度过快可发生高钾血症，因输入的钾需经过15小时细胞内外才能达到平衡，4小时才

15、能经肾排出，一般补钾速度的限度为40mmol/h ；（心脏术后出现心律失常） 凡血钾低于4mmol/L ,应再补 充高浓度钾溶液，成人可在半小时内滴入氯化钾1.01.5g，一般心律失常可以获得纠正。（引自A、B、D） 若遇到缺K所致的心律失常、呼吸肌麻痹、肠麻痹等严重病情，表 示体内缺钾程度太重，补钾量应大，速度也应加快，极限浓度可提高 到1%KCI，但必须有心电图监护观察。（引自A） 病情严重，又限制补液时，可以在严密监视下，提高浓度达60mmol/L，此时需选用大静脉或中心静脉插管；（心脏手术）术前、 术后大量利尿，往往低血钾比较多见，一般应经深静脉补钾，浓度0.3%3%不等，依据血钾情况而定。（引自C、E）A钾的代谢和临床冯连文主编 41-43页B水、电解质、酸碱平衡失调的判定与处理张树基 罗明绮57-63 页C内科学第五版 864页D心脏血管外科学第二版 兰希纯主编273页E心脏外科学吴清玉主编 189页CVP的正常范围：5-12CMH2O。影响因素：1. 病理因素：1）升高:右心及双心衰，房颤,肺梗死,输液量过多，纵隔压迫,张力性气 胸，慢性肺疾患，缩窄性心包炎.2）降低