品管圈主题选取

1、品管圈主题选取 如何选定品管圈主题 品管圈主题选取 3.现状把握 4.目标设定 5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与检讨 8.效果确认 9.标准化 10.检讨与改进 计划 Plan 实施 Do 确认 Check 处置 Action 品管圈活动步骤 1.主题选定 2.拟定活动计划书 品管圈主题选取 QCC 活动的目的 毫无疑问，品管圈是用来解决问题的！ 那什么是问题？ 实际的情况与所期望的情况之间的差距就是 “问题”。这造成顾客的投诉、时间、金钱及 资源的浪费。 品管圈主题选取 品管圈主题选取 问 题 的类型 (一 )偏离常态 常态 差 距 (二 )偏离目标 目标值 差 距 品管圈主题选取 类

2、型举例 偏离目标1.门诊预约率需达 95% 2.药物比例需小於 40% 3.职员人均年收入大於 20万 偏离常态4.病房内有腐败食物的臭味 5.12 月份的占床率只有 50% 6.病人吃的饭是冷的 问题类型 品管圈主题选取 初步问因此问题的结构是由现象，一次因 ( 近因) ， 问题结构如同冰山 严重时是否要进行紧急处置 治标 N次因 (根因) 治本 细步问题分析 问题的结构 现象(可感觉可衡量) 一次因 (近因) 二次因 N 次因 ( 根因) 组合而成。针对现象和一次因 的分析是初步的问题分析。针对二次因以上的分 冰山是长久的时间 品管圈主题选取 问题结构如同冰山 现象 ( 住院病人平均住院日

3、过长 ) 住院病人感染率太高治标 初步问题分析 细步问题分析 问题的结构 住院病人待手术时间长 医护及病患家属洗手依从性低 术前准备不完善 医师迟到 治本 接台时间长 冰山是长久的时间由下而上累积而成 品管圈主题选取 要如何选一个改善主题 ? 11 品管圈主题选取 主题选定步骤及方法 脑力激荡亲 和 图（KJ） 记名式团体技巧、查 检 表 记名式团体技巧法、优先次序矩阵 列出问题点 对问题加以讨论及理解 对于问题进行评价 决 定 主 题 决定主题之步骤 可协助之方法 1 2 3 4 品管圈主题选取 我们从哪里，可以找出问题点的方向 ? 13 品管圈主题选取 问题点的角度 上级 政策 患者科室

4、同仁 法规 品管圈主题选取 问题点发现 1.日常的问题：与基准规则标准有差异而发生的问题。 日常管理指标 2.寻找的问题：稍有征候，亦如冰山的一角，可找出真正的原因 （大白鲨）。 问卷调查、异常事件通报、日常作业中常见的 交谈中发现 3.做出的问题：现况是否顺利，有无浪费、勉强、不均等可疑现 状。 作业结果或针对作业结果反省中发现 15 品管圈主题选取 质量成本效率管理 (安全) 顾客满意度 院内感染率 变 异 品质异常 人 员 多 浪 费 设 备 使 用 率 低 服 务 量 少 达 成 率 低 士 气 提 高 安 全 管 理 现 场 美 化 日常管理指标盘点问卷调查 日常作业中常见的交谈中发

5、现 从作业的结果或反省中发现 问题点的寻找 问题点寻找的考量点 找出问题点的方向 品管圈主题选取 问题点寻找的考量点 大部分的问题可归为四类：品质、成本、效率及安全问题。 QCC活动的意义 通过医院所有员工积极参与，在质量、成本、效率和安全问题 四方面方面的持续改善，追求病人满意程度的持续提高。 品管圈主题选取 品管圈能够解决品质问题的主题 降低呼吸机相关性肺炎发生率 降低妇科肿瘤病人院内感染率 降低伤口换药疼痛指数 提高偏瘫患者肢体功能锻炼的遵循率 降低静脉炎发生率 降低新生儿呕吐率 提高危重病患者的基础护理合格率 提高出院病人的随访率 QCC活动的意义 品管圈主题选取 品管圈能够解决成本问

6、题的主题 减少手术室医疗垃圾重量 降低医用耗材比例 降低门诊用药比例 降低洗碗机清洁剂使用量 QCC活动的意义 品管圈主题选取 品管圈能够解决效率问题的主题 缩短预出院病人当日在院时间 缩短住院择期手术病人等待手术时间 提高安全核查制度在手术室执行的到位率 缩短颅脑急诊手术病人准备时间 提升准时让病患在约定时间做到检查之比率 提高危重交班的准确性 提高病人送检的准确率 提高收费的准确性 QCC活动的意义 品管圈主题选取 品管圈能够解决安全问题的主题 降低口腔医护人员职业暴漏的发生率 提高肿瘤医护人员对抗肿瘤药物的自我防护率 提高手术室人员对化学制剂的自我防护率 降低护理人员针扎发生率 QCC活

7、动的意义 品管圈主题选取 可改善的问题 许多的问题由管理层来处理往往更加合适 例如员工的薪水与假期等问题。这里管理层由责任去解 决它们！ 但是还有很多问题是我们能够解决的，不论你的工作是 负责生产零部件还是直接和客户打交道。我们不能将问 题“视而不见” 工作上的问题 品管圈主题选取 问题点的角度 上级 政策 患者科室 同仁 法规 品管圈主题选取 Company Logo 重点 品管圈主题选取 上级政策 医院目标 日常管理指标 著重上级政策 品管圈主题选取 日常管理指标 药占比 耗材比 患者满意度 手卫生 抗生素使用 品管圈主题选取 上级政策 医院目标 日常管理指标 著重上级政策 品管圈主题选取

8、 医疗安全年 1、加强特殊清况医护沟通程序； 2、加强病人识别及核对，防止手术错误； 3、建置风险防控体系，完善各类应急及抢救流程 ; 4、完善院际及院内交接班流程; 6、提高病人转运安全 ; 5、鼓励患者参与医疗安全。 医院目标 品管圈主题选取 病人安全（警讯）事件病人安全（不良）事件 医 疗 护 理 药 事 院 感 后 勤 内 科 片 外 科 片 妇 产 科 儿 科 片 危 重 片 院 外 片 病案系统提取 医疗安全质 量监测指标 老专家医疗风险事前防控事中监控 各种信息 /人工风险提示（愚巧法） 临床医疗风险干预 异常事件通报与干预系统 系统提取员工通报 事后质控处理 不良事件 卫生部医

9、疗安全（不 良）事件报告系统 重大不良事件 根本原因分析 PDCA 医院目标思路：从异常指标着 手 品管圈主题选取 一、医疗1.难诊主要病因超时未确诊，影响治疗 入院未确诊时间： 5天 7天 10天 2.难治需防控科组织跨多学科讨论治疗方案 3.治疗效果与家属期望值相距较大，存在潜在纠纷 4.纠纷事件因各种原因导致在院病人发生医疗纠纷 5.重返（ 1） 15日再住院病人 （ 2）术后非预期再手术病人 病人安全（不良）事件 品管圈主题选取 一、医疗 6.麻醉 （1）由麻醉医师实施心肺复苏病人 （2）麻醉 非预期相 关事件 1)麻醉中发生未预期的意识障碍 2)麻醉中出现氧饱和度重度降低 3)全身麻

10、醉时使用崔醒药物 4)麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻 5)麻醉意外死亡 6)其它非预期相关事件 病人安全（不良）事件 品管圈主题选取 一、医疗7. 手 术 并发症 (1)择期 手术后 并发症 1 ）手术并 发症导致的 死亡例数 肺炎 深静脉血栓、肺栓塞 败血症 休克/心脏骤停（猝死） 消化道出血/急性溃疡 2）手术后伤口裂开 3）手术后肺栓塞或深静脉血栓 4）手术后出血或血肿 5）手术后髋关节骨折 6）手术后生理及代谢紊乱 7）手术后呼吸衰竭 8）手术后败血症 病人安全（不良）事件 品管圈主题选取 一、医疗7.手术并 发症 (2)发生产伤的新生儿出院患者 (3)发生产伤的阴道分娩出院产妇 (4

11、)输血/输液反应发生 (5)手术过程中异物遗留发生 (6)医源性气胸发生 (7)医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生 (8)手术患者麻醉并发症发生 (9)其他不良事件 病人安全（不良）事件 品管圈主题选取 二、护理 1.压疮（1）骶尾椎骨处压疮1)一级压疮 2)二级压疮 3)三级压疮 4)四级压疮 （2）坐骨处压疮 （3）股骨粗隆处压疮 （4）跟骨处压疮 （5）足踝处压疮 （6）肩胛骨处压疮 （7）枕骨处压疮 （8）其他部位压疮 （9）多处压疮 病人安全（不良）事件 品管圈主题选取 二、护理2.跌倒 （ 1）因患者健康状况而造成 跌倒 /坠床 1)严重度1级 2)严重度2级 3)严重度3级 4)再次发

12、生跌倒 /坠床 （ 2）因治疗、药物和（或） 麻醉反应而造成跌倒/坠床 （ 3）因环境中危险因子而造 成跌倒/坠床 （ 4）因其他因素而造成跌倒 / 坠床 3.管路 滑脱 （ 1）深静脉置管1)颈静脉 2)锁骨下静脉 3)股静脉 4)PICC管 病人安全（不良）事件 品管圈主题选取 二、护理 3.管路滑脱（ 2）气管插管 （ 3）气管切开 （ 4）尿管 （ 5）胃管 （ 6）造瘘管 （ 7）引流管 4.标本采集 （ 1）标本采集错误 （ 2）标本输送错误1)标本错送 2)标本漏送 3)标本遗失 病人安全（不良）事件 品管圈主题选取 二、护理 5.医源性皮肤损伤（ 1）烫伤 （ 2）冻伤 （ 3

13、）医疗器械损伤 （ 4）便器损伤 6. 病人运送意外 7.病人走失 8.误吸 /窒息 9.自杀 /自伤 10.其他 病人安全（不良）事件 品管圈主题选取 三、药事 1.药 房 发 错 药 致不良反应 （ 1）药房发错药：剂量、品种、剂型、 规格、禁忌或相互作用、用法未审核清楚 （ 2）发出过期药品 2.医 生 用 药 错 误致药 物不良 反应 （ 1）无适应症使用药物致不良反应 （ 2）剂量过大致不良反应 （ 3）用法用量错误致不良反应 （ 4）疗程过长致不良反应 （ 5）使用有禁忌症的药物致不良反应 （ 6）有相互作用，导致药物不良反应致 不良反应 （ 7）同时 开具 2种及以上相同药理作用

14、 药 物致不良反应 病人安全（不良）事件 品管圈主题选取 三、药事 2. 医 生 用 药 错 误 致 药 物 不 良 反应 （ 8）违背 妊娠用药原则致胎儿或母体药物不良 反应 （ 9）超药品说明书使用药物致药物不良反应 （ 10）应皮试药物而未皮试致不良反应 3.护理用药 错误 （ 1）口服药1)发放错误 2)药物剂量错误 3)服药时间错误 （ 2）静脉/皮下/皮内 / 肌注用药 1)查对错误 2)药物剂量错误 3)用药时间错误 4)输液外渗 病人安全（不良）事件 品管圈主题选取 法规 三级医院评审条例 三好一满意 质量万里行 患者安全目标 品管圈主题选取 医疗安全质量监测指标 三甲医院质量

15、与安全监测指标（HIS系统取数、报卫生部医管司） 1.发生手术并发症手术患者出院人次 2.手术患者围手术期住院死亡人数 3.择期手术患者围手术期死亡人数 4.手术患者并发症发生例数 5.手术患者术后肺栓塞发生例数 6.手术患者手术后败血症发生例数 7.发生产伤的新生儿出院患者人次 8.手术患者手术伤口裂开发生例数 9.手术患者手术后深静脉血栓发生例数 10.手术患者手术后出血或血肿发生例数 品管圈主题选取 医疗安全质量监测指标 三甲医院质量与安全监测指标（HIS系统取数、报卫生部医管司） 11.手术患者手术后猝死发生例数 12.手术死亡患者手术并发症发生例数 13.手术患者手术后呼吸衰竭发生例

16、数 14.手术患者手术后生理/代谢紊乱发生例数 15.手术患者麻醉并发症发生例数 16.发生医源性气胸的出院患者人次 17.发生产伤的阴道分娩出院产妇人数 18.发生手术并发症手术患者住院死亡人数 19.发生医源性意外穿刺伤或撕裂伤的出院患者人次 20.发生手术过程中异物遗留的出院患者人次 品管圈主题选取 一、确立查对制度，识别患者身份 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术 式发生错误 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 五、特殊药物的管理，提高用药安全 六、临床“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等

17、意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 十、患者参与医疗安全 2011年病人安全目标 品管圈主题选取 服务态度、流程、水平指标值价 1. 城市社区转诊预约占本地门诊就诊 量的比例 20% 2. 本地患者复诊预约率 50% 3. 口腔科病人复查等复诊预约率 60% 4. 产前检查病人复查等复诊预约率 60% 5. 术后病人复查等复诊预约率 60% 6. 挂号、划价、收费、取药等服务窗 口等候时间 10min 7. “先诊疗，后结算”模式患者数占 就诊患者数 10% 服务好标准季度 评 三好一满意指标监控 品管圈主题选取 服务态度、流程、水平指标值价 8. 超声

18、自检查开始到出具结果时间 30 分 9. 大型设备检查项目自开具检查报告 申请单到出具检查结果时间 48 时 10. 血、尿、便常规检验自检查开始 到出具结果时间30 分钟， 30 分 11. 心电图自检查开始到出具结果时 间 30 分钟， 30 分 12. 影像常规检查项目自检查开始到 出具结果时间30 分钟， 30 分 服务好标准季度 评 三好一满意指标监控 品管圈主题选取 医疗质量和医疗安全核心制度值价 8. 合格病历率 90 9. 平均住院日 15 天 10. 择期手术患者术前平均住院日 3 天 11. 病床使用率85-93% 12. 病床周转次数 ( 次年 ) 19 13. 基础护理

19、合格率 90 14. 危重患者护理合格率 90 15. 医疗器械消毒灭菌合格率100 质量好标准季度 评 三好一满意指标监控 品管圈主题选取 评分说明的制定遵循循环原理，即 plan,即do，即check，即action，通过 质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现 医疗质量和安全的持续改进。 标准条款的性质结果 品管圈主题选取 评宙结果 品管圈主题选取 品管圈主题选取 抗菌药物管理 PDC A PDC PD PDCA 品管圈主题选取 选定监测异常指标 0.0% 1.9% 1.0% 1.2% 1.4% 1.3% 1.8% 2.1% 1.9% 2.1% 2.9%10% 0% 30% 20% 6

20、0% 50% 40% 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 感染 科实 际预 约率 感染科门诊预约率推移图 现况值与目标值 差距非常大 感染 科预 约率 目标 值 品管圈主题选取 QCC 活动步骤 从各种不同角度多提出问题：在工作现场中发现的感觉 到的问题都畅所欲言说出来写出来。 并把问题整理分类， 从各个角度加以分析。 1、主题选定 主题选定时应注意以下问题: 效率问题 成本问题 品质问题 服务问题 浪费问题 品管圈主题选取 活动题目的决定 列出问题点并作成问题点一览表 决定问题点的重要度 依重要度决定活动题目 54 品管圈主题选取 动词 （正向或负向） 名

21、词衡量指标 提高感染科门诊预约率 降低门诊药房等候领药时间 降低非计划性气管拔管的发生率 降低导尿管相关尿路感染的发生率 降低初产妇会阴侧切率 降低院际交接班漏项率 缩短中药房高峰期调配时间 主题表述格式 品管圈主题选取 主题提高感染科门诊预约率 衡量指标定义 预约：初诊或复诊病人通过医院提供的预约方式预先约 定就诊时间的，不论是否履约皆属于预约。 计算公式预约率 （ A / B ） 100% 说明A ：感染科预约病人数 B ：感染科门诊总病人数 衡量指标定义及公式说明 品管圈主题选取 問 題 點 檢 討總 分 優先 順序上級 重 視程 度 急迫 性 可行 性 本期達 成 可能 性 列出问题点

22、并作成问题点一览表 以9表示关系最强、3表示关系普通、1表示关系很少。 57 品管圈主题选取 选题的要领 （一）题目对象： 1.配合医院的目标。Why? 2.经由主管指定。Why? 3.自由选取可自行解决之具体的真正的问题。 （二）题目选定的基准： 1.共通性：大家所共同了解的事。Why? 2.可行性：本组能力可以自己去做。Why? 3.定量化：可用数据统计。Why? 4.预期效果：预定可收到效果。 Why? 5.其他例如：急迫性、重要性。 58 品管圈主题选取 活动题目的选定 （三）依重要度决定活动题目： 1.符合自己圈水平的题目。Why? 2.圈员平时经常接触的题目。 Why? 3.全员都

23、能参与的题目。 Why? 4.三个月左右有办法解决的题目。 Why? 5.有办法反应上司方针的题目。 Why? 6.能力、实力及信心提高后，再渐次地选取 较难而有挑战性的题目。 Why? （四）活动题目选定理由，以条文式具体加以说明： 59 品管圈主题选取 要素要点 1.上级政策（ 1）医院目标 （ 2）医院等级评审指标（ 核心条款 ） （ 3）三好一满意指标 （ 4）重点专科指标 （ 5）医院及卫生行政部门考核指标 2.可行性（ 1）本院数据获取是否方便、快捷、客观、准确 （ 2）三个月至六个月左右有办法解决的问题 （ 3）全体圈员都能参与的题目 （ 4）有否文献支持其可行性 3.圈能力（

24、1）圈人员组成是否合理，有否缺重要协助部门人员 （ 2）圈人员的学历、水平、品管知识及努力程度 4.迫切性（ 1）医院等级评审 DCBA （ 2）主题的轻急缓重程度 主题重要性表述内容 品管圈主题选取 分数可 行 性迫 切 性圈 能 力上级政策 1不 可 行半年后再说吧需多数单位配 合 没听说过 3可 行明天再说需一个单位配 合 偶尔告知 5高度可行分秒必争能自行解决常常提醒 主题选定四要素评分标准 品管圈主题选取 决定问题点的重要度，可以有其他指标吗 ? 62 品管圈主题选取 业务内职掌 政策为主导 与其他部门 配合与运作 以病人为中心 以顾客为导向 主题选定的趋势 品管圈主题选取 主題內容

25、品改組進階組醫事行政組 醫療組護理組總計 效率成本5 (26%) 2 (20%) 16 (53% )1 (17%)16 (29%) 40 (33% ) 病人照護有關4 (21%) 3 (30% ) 0 (0%)2 (33% ) 23 (43% ) 32 (26% ) 時間效率2 (11%) 1 (1%)6 (20%) 1 (17%) 2 (4%)12 (10%) 病歷紀錄 教育訓練 安全環境 滿意度 0 (0%) 0 (0%) 1 (5%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (10%) 1 (10%) 2 (7%) 1 (3%) 2 (7%) 2 (7%) 0 (0%) 0 (0%

26、) 0 (0%) 0 (0%) 5 (9%) 6 (11%) 1 (2%) 1 (2%) 7 (6%) 7 (6%) 5 (4%) 4 (4%) 其他7 (37%) 2 (20%) 1 (3%)2 (33%) 1 (2%)13 (11%) 總計19 (100%) 10 (100%) 30 (100%)6 (100%) 55 (100%)120 (100%) 64 各组主题内容分析 單位：圈 品管圈主题选取 选题主题常见问题 活动题目太大不是圈能力所及 某病区主题-降低平均住院日 某门诊护士站-提升预约挂号率 活动题目太小，不用品管圈活动来展开 某病区主题-提高病人大便送检率 选定的题目，未事先

27、进行调研 效益评估，是否值得进行 现况值的严重性 院内其他科室的参考性 其他科室已改善，并有相关标准作业程序 政策命令可影响程度 医院已有相关制度规范，只需落实执行即可 问题改善所带来的价值(可推广、投入/产出比) 品管圈主题选取 66 主題選定 品管圈主题选取 选题主题常见问题 主题的衡量指标不适当 可收集性 可量化性 改善问题点很难量化，无法衡量改善成果 选题时未考虑医院的经营策略和活动方针 品管圈主题选取 提高护士专科护理能力 提高骨科病人术前准备的完整率 减少住院病人及家属到护士站询问次数 主题选定应注意事项案例分析 品管圈主题选取 如何选出改善主题关键思考点 符合上级政策及法规需求

28、由其是医院发展目标及等级医院评审 在本圈的改善范围内 涉及多因素，非单纯一项制度或措施即可解决 改善问题点可量化，可对比改善前后成果 主题改善具推广应用性质 改善对策可以减少并防止类似错误的出现，并可推 广至其他科室 投入和产出正相关 按照问题结构层次，选出更适合的主题 品管圈主题选取 问题结构如同冰山 现象 ( 住院病人平均住院日过长 ) 住院病人感染率太高治标 初步问题分析 细步问题分析 问题的结构 住院病人待手术时间长 医护及病患家属洗手依从性低 术前准备不完善 医师迟到 治本 接台时间长 冰山是长久的时间由下而上累积而成 品管圈主题选取 活动题目太大 提高病人安全 提升工作效率 降低工

29、作成本 由于上阶主管重视活动的有形成果,品管圈不得不选择大题目,常会因负荷 过重,而使品管圈活动失去兴趣,或过于烦琐,而对此活动失去信心 因此活动题目宜为身边的问题,所谓身边的问题,是大家都可交谈,大家都能 解决,大家都能理解,可在期限内完成,可以量化,可能影响下一工程,紧急性 高,重要性高,可以使工作轻松等问题 选定题目 品管圈主题选取 选定题目 能力、实力及信心提高后，才选取较难而有挑战 性的活动题目 活动题目选定后，将选定理由以条文方式，很具 体的加以说明 72 品管圈主题选取 已发生 （现状导向） 未发生 （未来导向） 事实创意对策原因激发 针对已发生的问题我们可以量测到现状 ，我们称之为量化事实，以 量化的事实为基础来找出发生问题的原因，再针对原因下对策。 未发生的问题我们比较难取得量化数据 ，所以要靠不断的发想来激 发出想法进而找出最佳的解决方案。因此是创意为依归的解决方式。 品管圈主题选取 课题达成型 （以更好程度为切入点） 问题解决型 （以不良程度为切入点） 主题选定 品管圈类型 例：某医院的药品调剂出错率低，但竞争对手 的药品出错率更低，故该医院有意改