放射卫生日常监督表

1、放射诊疗机构监督检查表被检查单位名称:地址:组织机构代码:单位注册地址:邮编:经济类型：国有全资 单位类别：医用辐射单位 医用辐射单位：放射治疗法人代表（负责人）：联系人:集体全资 股份合作 联营股份有限 私有非医用辐射单位（生产、使用、销售、未分类）未分类核医学 介入放射学 X射线影像诊断身份证件（身份证、护照）号码：联系电话:职工总数：X射线诊断人次（201年度）:放射治疗人次（201年度）:检查 项目检杳内容检查结果备注执业条件1、从事放射治疗工作是否取得省级卫生行政部门发放的“放射诊疗许可证”；是否2、“放射诊疗许可”证号：发证时间：有效期至：按期校验：许可项目：放射治疗核医学介入放射

2、学 X射线诊断3、是否擅自变更放射治疗项目；是否年度）:核医学诊断人次（201核医学治疗人次（201年度）:放射诊疗机构监督检查表（续一）检查 项目检杳内容检查结果备注4、是否超出批准范围从事放射治疗工作；是否5、是否设立专门的放射防护管理机构；是否配备专（兼）职的管理人员，负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护；是否 是 否6、是否具有放射事故应急处理预案。是 否放 射 工 作 人 员 情 况1放射工作人员总数： 持有放射工作人员证数： 放射诊疗设备状态检测时间： 放射诊疗场所防护检测时间：2、建立职业健康监护档案：全部建立部分建立 未建立职业健康监护档案包括：职业史、既往史和放射线接触史；所

3、在放射诊疗工作场所的监测结果； 职业健康检查结果；个人剂量监测结果；放射性疾病诊疗情况；教育 培训情况。上岗前：培训人数：应体检人数：实体检人数：检出职业禁忌人数：在岗期间：培训人数：应体检人数：实体检人数：检出疑似放射病人数：检出职业禁忌或健康损害人数：调离人数：离岗时：应体检人数：实体检人数：检出疑似放射病人数：应急体检：应体检人数：实体检人数：检出疑似放射病人数：现有放射病病人数：现有放射病病人数：本年度新确诊人数：死亡病人数：3、建立个人剂量监测档案：全部建立部分建立未建立个人剂量应监测人数：实监测人数：个人剂量20mSvA数表二放射治疗监督检查表被检查单位名称:联系电话:放射治疗负责

4、人:放射治疗工作人员数:放射治疗设备情况:加速器 _质子加速器钻-60机台台台头部伽玛刀台射波刀台放疗剂量仪TPS 模拟定位机校准水模调强适形加速器台重粒子加速器台后装机台体部伽玛刀台刀 台后装机专用活度计电子回旋加速器（MM50）中子后装机_深部X线机.放疗剂量扫描装置IMRT验证模体检查 项目检杳内容检查结果备注执 业 条 件1从事放射治疗工作是否取得放射诊疗许可证；证号：是否2放射治疗建设项目是否经过预评价、初步设计、控制效果评价和卫生行政部门 竣工验收卫生审查；是否3、是否建立与所开展的放射治疗工作相适应的制度，（1）、质量控制制度；（2）、安全防护管理制度；（3）、放射诊疗工作规章制

5、度、操 作规范；（4）、放射诊疗工作人员岗位责任制；（5）放射治疗事件应急预案并组织 演练是否检查内容检查结果备注1中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师数:2、病理学、医学影像学专业技术人员数:3、大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员数:4、放射治疗技师和维修人员数：5、放射治疗工作人员是否按照规定接受专业技术、 放射防护知识及有关法规的培训;6、放射治疗工作人员上岗前健康检查人数:在岗期间健康检查人数：离岗时的健康检查人数：7、放射治疗工作人员是否按有关规定佩戴个人剂量计:佩戴个人剂量计人数：1放射治疗工作场所，是否按照有关标准的要求分为控制区、监督区；控制区进

6、出 口以及其他适当位置，是否设有电离辐射警告标志和工作指示灯；2、放射治疗场所是否按照相应标准设置多重安全联锁系统;1）剂量监测系统；2）影像监控装置；3）、4）、5）、6）对讲装置；固定式剂量监测报警装置; 放疗剂量仪；个人剂量报警仪；3、医疗机构是否委托有资质的检测机构定期对放射治疗工作场所和防护设施进行放 射防护检测；日检检测项目: 周检检测项目： 年检检测项目：是否是否是否有无有无有无有无有无有无检查人员:检杳内容检查结果备注1至少有1台远距离放射治疗装置有无名称型号2、模拟定位设备有无使用口未使用3、治疗计划系统有无使用口未使用4、放射治疗设备及其相关设备的技术指标和安全防护性 能，

7、是否符合有关要求与标准；是否5、新安装、维修或更换重要部件后的设备，是否经省级 以上卫生行政部门资质认证的检测机构对其进行检测合 格后才启用；未检测（台）已检测（台）检测结果：合格不合格（台）6、医疗机构是否定期对放射治疗设备进行稳定性检测、 校正和维护保养；是否由省级以上卫生行政部门资质认 证的检测机构每年至少进行一次状态检测；未检测（台）已检测（台）检测结果：合格不合格（台）7、是否按照国家有关规定检验或者校准用于放射防护和 质量控制的检测仪表；已检定或校准证书已过期（台）未检定或校准（台）8是否对不合格或国家有关部门规定淘汰的放射治疗设 备进行购置、使用、转让和出租；是否9、开展永久性籽

8、粒插植治疗是否配备测量粒子活度的剂 量仪、辐射防护检测仪是否未使用（台）放射治疗设备陪同人员:检查 项目分一检查时间:被检查单位名称:核医学负责人:联系电话:核医学工作人员数:核医学设备情况：PET/CT( PETSP ECT伽玛照相机检杳内容检查结果备注1从事核医学工作是否取得放射诊疗许可证；许可证号：是否2、是否擅自变更核医学项目；是否超出批准范围从事核医学工作；是否3、核医学建设项目是否经过预评价、初步设计、控制效果评价和卫生行政部门竣工验收卫生审查；是否4、是否建立与所开展的核医学工作相适应的制度，(1)、质量控制制度；(2)、安全防护管理制度；(3)放射工作人员岗位责任制；(4)、核

9、医学工作 规章制度、操作规范(5)、核医学放射事件应急处理预案。有无5、是否建立与所开展的核医学工作相适应的安全防护措施：(1) 放射性药物操作人员是否配备个人防护用品；(2) 生产或操作放射性药物是否配有通风橱；(3) 放射源储存场所是否有完善的记录；(4) 场所布局是否合理；(5) 接受治疗的病人是否使用专用便器或专门设置的浴室和厕所(6) 接受131I治疗的患者，是否在出院时体内体内允许最大活度400MBq是否6、是否具有确保放射性废气、废物、固体废物达标排放的处理能力或者可行的处理方案；是否回旋加速器活度计表面污染仪执业条件检查 项目检查 项目检杳内容检查结果备注人员 情 况1是否配备

10、中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师（具体人数）；是否2、是否配备大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的技术人员或核 医学技师（具体人数）；是否3、是否配备病理学、医学影像学专业技术人员（具体人数）；是否4、核医学工作人员是否接受专业技术、放射防护知识及有关法规的培训；是否5、核医学工作人员上岗前健康检查人数：在岗期间健康检查人数：离岗时的健康检查人数：是否6、核医学工作人员是否按有关规定配戴个人剂量计： 佩戴个人剂量计人数：是否核 医 学 场 所1核医学工作场所的入口及放射性同位素和放射性废物的储存场所，储存源的设 备容器是否设有电离辐射警告标志及必要的文字说明。是否2、是否设

11、有专门的放射性同位素分装、注射、储存场所；是否设有放射性废物屏 蔽设备和存放场所；是否是否3、医疗机构是否委托有资质的检测机构定期对核医学工作场所、放射性同位素储 存场所和防护设施进行放射防护检测，以保证辐射水平符合有关规定或者标准；是否4、开展核医学诊疗的医疗机构，是否按照有关标准的规定对接受体内放射性药物 治疗的患者进行控制，避免其他患者和公众受到超过允许水平的照射；是否5、在实施放射性药物给药时，是否禁止非受检者进入操作现场；因患者病情需要 其他人员陪同时，是否对陪检者采取防护措施。是否检查 项目检杳内容检查结果备注核 医 学 场 所6、放射性同位素是否做到不与易燃，易爆，腐蚀性物品同库

12、储存；储存场所是否 采取有效的防泄漏等措施；是否安装必要的报警装置；是否是否7、放射性同位素储存场所是否有专人负责；有无完善的存入、领取、归还登记和 检查的制度；是否做到交接严格，检查及时，帐目清楚，账物相符，记录资料完整。是否8核医学诊疗产生的放射性固体废物、废液及患者的放射性排出物是否单独收集， 与其他废物、废液分开存放，按照国家有关规定处理；是否核 医 学 设 备1核医学设备及其相关设备的技术指标和安全防护性能，是否符合有关要求与标 准；是否2新安装、维修或更换重要部件后的设备，是否经省级以上卫生行政部门资质认 证的检测机构对其进行检测合格后才启用；是否3、医疗机构是否定期对核医学设备进

13、行稳定性检测、校正和维护保养；是否由省 级以上卫生行政部门资质认证的检测机构每年至少进行一次状态检测；是否4、是否按照国家有关规定检验或者校准活度计、放射性表面污染仪；是否5、是否对不合格或国家有关部门规定淘汰的核医学设备进行购置、使用、转让和 出租；是否检查人员:陪同人员:检查时间:时 分一表四医用X射线影像诊断监督检查表被检查单位名称:X射线影像诊断负责人:联系电话:X射线诊断工作人员数:放射诊断设备情况:X射线摄影机台 计算机X射线摄影机（CR台CT患者个人防护用品:稳定性监测设备:数字X射线摄影机（DR台 影像增强器透视机台 荧光屏透视机乳腺CR牙科机甲状腺屏蔽眼晶体屏蔽X射线机多功能

14、检测仪乳腺DR其它件性腺屏蔽件立体移动式防护屏台 乳腺屏片摄影机件乳腺屏敝Leeds T0-16、UAB或 CDRA等模体X射线乳腺摄影机多功能检测仪乳腺模体CT剂量检测仪CT性能检测模体头部（水）模体X射线机剂量检测仪光密度计数字式高压检测仪亮度计检查 项目检杳内容检查结果备注职业 条 件1是否取得“放射诊疗许可证”；许可证号：2、是否擅自变更X射线影像诊断项目；是否超出批准范围从事医用X射线影像诊断工作；是否是否3、X射线影像诊断建设项目是否经过预评价、初步设计、控制效果评价和卫生行政 部门竣工验收卫生审查；是否4、是否建立与所开展的X射线影像诊断工作相适应的制度，（1）、质量控制制度；（

15、2）、安全防护管理制度；（3）放射工作人员冈位责任制；5、是否制定X射线影像诊断事件应急预案并组织演练；是否及时记录本机构发生的X射线影像诊断事件并及时报告卫生行政部门；是否是否6、是否严格执行检查资料的登记、保存、提取和借阅制度；是否存在因资料管理、 受检者转诊等原因使受检者接受不必要的重复照射；是否是否人员 情 况1开展X射线影像诊断工作的，是否具有专业的放射影像医师；人数：是否2、X射线影像诊断工作人员是否接受专业技术、放射防护知识及有关法规的培训；人次3、X射线影像诊断放射工作人员是否按有关规定佩戴个人剂量计； 佩戴个人剂量计人数：是否4、X射线影像诊断放射工作人员上岗前健康检查人数：

16、在岗期间健康检查人数：离岗时的健康检查人数：5、医疗机构是否分别为X射线影像诊断工作人员建立了个人剂量、职业健康管理 和教育培训档案。是否检查 项目检杳内容检查结果备注放 射 诊 断 场 所1在X射线影像诊断工作场所，是否按照有关标准的要求分为控制区、监督区；控 制区进出口以及其他适当位置，是否设有电离辐射警告标志和工作指示灯；是否是否2、医疗机构是否委托有资质的检测机构定期对 X射线影像诊断工作场所和防护设施 进行放射防护检测；是否3、实施X射线照射操作时，是否禁止非受检者进入操作现场； 因患者病情需要其他 人员陪同时，是否对陪检者采取防护措施；是否是否4、X射线影像工作人员在进行医疗照射时

17、是否对患者邻近照射野的敏感器官和组织 进行屏蔽防护，并事先告知患者和受检者辐射对健康的影响。是否5、X射线影像诊断工作场所，是否配备工作人员防护用品和受检者个人防护用品；是否1 X射线影像诊断设备及其相关设备的技术指标和安全防护性能，是否符合有关要 求与标准；是否2、新安装、维修或更换重要部件后的设备，是否经省级以上卫生行政部门资质认证 的检测机构对其进行检测合格后才启用；是否3、医疗机构是否定期对X射线影像诊断设备进行稳定性检测、校正和维护保养；是 否由省级以上卫生行政部门资质认证的检测机构每年至少进行一次状态检测；是否4、是否按照国家有关规定检验或者校准用于放射防护和质量控制的检测仪表；是

18、否5、是否对不合格或国家有关部门规定淘汰的 X射线影像诊断设备进行购置、使用、 转让和出租；是否检查人员:陪同人员:分一检查时间:表五介入放射工作监督检查表被检查单位名称:介入放射学负责人:联系电话:介入放射学工作人员数:检查 项目检杳内容检查结果备注基 本 情 况1介入放射工作项目是否经过预评价、控制效果评价和卫生行政部门竣工验 收卫生审查；是否2、是否建立与所开展的介入放射工作相适应的制度，（1）、质量控制制度；（2）、安全防护管理制度；（3）介入放射工作规章制度；（4）、放射工作人员岗位责任制；（5）介入放射工作事件应急预案并组织演练是否3、是否及时记录本机构发生的放射事件并及时报告卫生行政部门；是否人 员 情 况1介入放射工作人员是否接受专业技术、放射防护知识及有关法规的培训；是否2介入放射工作人员是否按有关规定佩戴个人剂量计； 佩戴个人剂量计人数：是否3、介入放射工作人员上岗前健康检查人数：在岗期间健康检查人数：离岗时的健康检查人数：是否4、医疗机构是否分别为介入放射工作人员建立了个人剂量、职业健康管理和 教育培训档案。是否介入放射学设备情况：大C型臂X射线机台台 小C型臂X射线机检查 项目检杳内容检查结果备注介 入 诊 断 场 所1在介入放射工作场所，是否按照有关标准的要求分为控制区、监督区； 控制区进出口以及其他适当位置，是否设有电离辐射警告标