成人危重患者营养支持疗法提供和评定指南版

1、医药资料推荐2016+SCCMT ASPENS成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南2016年1月15日，美国肠外肠内营养学会（ASPEN）和重症医学会（SCCM 联合发表了 2016年版成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南 ，分别刊登 于2016年2月第2期的肠外肠内营养杂志（JPEN和重症医学（CCM。 该指南面向医师、护士、营养师和药师，针对重症成人（ 18 岁以上）患者，提 供了最佳营养疗法的最新建议， 协助医疗团队提供适当的营养疗法， 可以减少并 发症、缩短住院时间、降低疾病严重程度、改善患者结局。该指南基于对文献、国际于国家指南、专家意见、临床实用性的分析，参考 文献由2009年

2、的307篇更新到2016年的480篇，JPEN版正文页数由2009年的 40页增加到 2016年的 53页，附录更多达 140页。2016年版指南的主要推荐意见包括：A 营养评估A1-根据专家共识，我们建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足 时，进行营养风险的评估（例如 NRS-2002 NUTRIO分）。营养风险高的患者从 早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。A2- 根据专家共识， 我们建议营养评估包括对基础疾病， 胃肠道功能， 反流 误吸风险的评估。 我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标， 因为这些指 标在重症监护中没有得到验证。A3a-我们建议在可能的情况下，以及没有其他变

3、量影响的情况下，尽量使用 间接测热法估计热量的需求。A3b-根据专家共识，如果无法测定间接热需，我们建议使用发表的预测公式 或者简单的基于体重的公式（ 25-30kcal/kg/ 天）来估计热量需求。A4-根据专家共识，我们建议对蛋白的摄入量进行连续评估。B 启动肠内营养B1-我们推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于 24-48h 内启动肠内营 养。B2- 对于需要营养支持治疗的危重症患者， 相对肠外营养我们建议使用肠内 营养。B3-根据专家共识，我们建议对于大多数的内科危重症与外科危重症患者， 尽管在启动肠内营养时， 需要对胃肠道蠕动功能进行评估， 但并不要求有明显的 胃肠道收缩性。B4a

4、-对于反流误吸高风险患者或者对经胃肠内营养不耐受的患者，我们推荐营养管路尽量放置于下段胃肠道。B4b-根据专家共识，对于大多数危重症患者，是可以接受经胃肠内营养的。B5-根据专家共识，我们建议对于血流动力学受影响或者不稳定的患者，暂 停肠内营养， 直到患者充分复苏或者稳定。 对于处于血管活性药物撤除过程中的 危重症患者，启动或者再启动肠内营养需要谨慎。C 肠内营养量C1-根据专家共识，我们建议对于营养风险低，基础营养状态正常以及疾病 严重程度轻（例如，NRS-2002C 3或者NUTRIA分W 5），同时无法保证自主摄 食的患者，在入住ICU7天以内不需要特殊的营养治疗。C2-我们推荐对于急性

5、呼吸窘迫综合征或者急性肺损伤的患者或者预计机 械通气时间在 72h 以上的患者，既可以通过肠内进行营养性喂养也可以进行全营 养，因为两者在入院一周内对患者结局的影响是相同的。C3-根据专家共识，我们建议对于营养高风险（NRS-20025或者NUTRIO 分5）或者严重营养不良的患者应在监测再喂养综合征与耐受的情况下，尽早在 24-48h 内达到预期量。在 48-72h 内到需要尽量到达目标热卡以及蛋白量的 80%以上，这样才能在入院一周了实现肠内营养的临床效益。C4-我们建议应该提供足够的蛋白摄入。 蛋白需求可以根据 1.2-2.0g/kg （实 际体重）提供，对于烧伤或者多发伤患者可能还要更

6、高。D 耐受性监测及肠内营养是否足够D1-根据专家共识，我们建议每天对肠内营养的耐受性进行评估。我们建议 应该避免不合理的暂停肠内营养。 我们建议对于进行诊断性试验或者操作， 需要 进食时，尽量缩短这段时间，以限制肠梗阻的加重以及防止营养摄取量的不足。D2a-我们建议GRV（胃残留量）不作为ICU患者肠内营养的常规检测项目。D2b-我们建议，对于仍然在使用 GRV勺ICU,应当避免对于 GRV 5或者NUTRIC 6 ），或者严重的营养不良患者，在入ICU后，如果无法实施肠内营养，我们 建议尽早启动肠外营养。G3-我们建议，无论是高营养风险还是低营养风险患者，如果7-10 后通过肠内途径无法满

7、足患者 60%以上的能力和蛋白质需求，则需要补充肠外营养。在 危重症患者中， 一些肠内营养无法改善结局同时可能对患者不利的， 可以在 7-10 天之前启动肠外营养。H 当肠外营养有指征时，使肠外营养的功效最大化H1-根据专家共识， 我们建议使用方案以及营养支持小组协助制定策略使肠 外营养的功效达到最大化，同时减少肠外营养相关的风险。H2-我们建议在当合适的人群（营养高风险患者或者严重营养不良的患者） 需要肠外营养时，在刚入ICU的一周可以使用容许性低热量肠外营养（W20kcal/kg/天或者预计热量需求的 80%，同时供应充足的蛋白质（1.2g/kg/ 天）（证据质量低）。H3a-我们建议在危

8、重症患者开始使用肠外营养一周内，应不用或者限制豆油 类静脉用脂肪乳剂，如果存在必须脂肪酸的缺乏，最多了补充100g/周，分成2次补充（证据质量很低） 。H3b-其他静脉用脂肪乳剂（中链脂肪酸、橄榄油、混合油） ，较豆油类脂肪 乳剂可能对结局有益； 但是在目前我们还无法做出推荐， 因为在美国缺乏此类脂 肪乳剂。当这些脂肪乳剂可获得时， 根据专家共识， 我们建议当危重症患者需要 使用肠外营养时，可以考虑使用。I 呼吸衰竭I1-我们建议特殊用以改变呼吸商并且减少CO2产生的高脂/低碳水化合物营养培养不要在急性呼吸衰竭危重症患者中使用（证据质量很低） 。I2- 根据专家意见，我们建议在急性呼吸衰竭患者

9、中，使用低容量、高能量 的肠内营养配方（尤其是存在液体过负荷状态是） 。I3- 根据专家共识， 我们建议应该严密监测血磷水平， 适当的时候补充血磷。 J 肾功能衰竭J1- 根据专家共识， ICU 患者发生急性肾功能衰竭或者急性肾功能损伤，应 该实行标准肠内营养配方，标准的 ICU 关于蛋白质需求量（ 1.2-2g/kg ，实际体 重）和能量需求量（ 25-30kcl/kg/day ）的推荐。如果有严重的电解质紊乱，可 能就需要考虑特殊的营养配方。J2-我们推荐接受血透或者 CRRT台疗的患者，应该接受更高剂量的蛋白质， 最高可达 2.5g/kg/day 。肾功能不全的患者不能因为避免或者延迟启

10、动透析治疗 而限制蛋白质的摄入量（证据质量很低） 。K 肝功能衰竭K1-根据专家共识，我们建议对于肝硬化以及肝功能衰竭的患者，预测能量 的目标使用干体重或者常规体重而不是使用实际体重， 因为腹水的干扰、 血管内 容量的消耗、水肿、门静脉高压以及低蛋白血症。我们建议肝功能衰竭的患者， 不要限制蛋白质的摄入量，使用和其他危重症患者相同的推荐意见。K2-根据专家共识，我们建议对于急性或者/以及慢性肝脏疾病的ICU患者, 首选肠内途径作为营养供应途径。K3-根据专家共识，我们建议急性或者 /以及慢性肝脏疾病的 ICU 患者使用 标准的肠内营养配方。对于存在脑病的ICU患者，如果已经采用了一线治疗方案，

11、 包括抗生素、 乳果糖的使用， 再使用支链氨基酸营养配方对改善患者的昏迷等级 是没有帮助的。L 急性胰腺炎L1a-根据专家共识，我们建议启动营养评估，通过对患者疾病严重程度的评 估用于指导营养台疗。 因为疾病的严重程度可能变化很快， 我们建议频繁多次的 评估喂养耐受性和需求，从而指导特殊的营养台疗。L1b-我们建议对于轻度急性胰腺炎，不要提供特殊的营养治疗，而是只要能 够耐受尽快开始经口进食。 如果发生意料之外的并发症或者无法在 7 天内开始经 口进食，可以考虑开始特殊的营养治疗（证据质量很低） 。Lie-我们建议中重度急性胰腺炎患者应该置放鼻 / 口肠管，以营养性喂养的 速度进行输注，同时在

12、液体容量复苏完成后（入院 24-48h 后）尽快达到目标量 （证据质量很低）。L2- 我们建议重症急性胰腺炎患者，启动标准的聚合配方进行肠内营养。尽 管免疫加强的配方是很有前途的， 但是目前还没有足够的证据用于做出推荐 （证 据质量很低）。L3a-我们推荐对于重症急性胰腺炎需要营养治疗的患者，首选肠内营养（证 据质量低）。L3b-我们建议重症急性胰腺炎患者既可以使用经胃途径或者经空肠途径进 行肠内营养， 因为这两种途径在耐受性和临床预后方面是没有区别的 （证据质量 低）。L4- 根据专家共识， 我们建议中重度急性胰腺炎患者， 如果不耐受肠内营养， 需要采取措施提高耐受性。L5- 我们建议重症急

13、性胰腺炎患者， 接受早期肠内营养可以考虑添加益生菌（证据质量低）。L6- 根据专家共识，我们建议对于重症急性胰腺炎，当肠内营养不可行时， 在胰腺炎发病一个星期后可以考虑启动肠外营养。M 创伤 &创伤性脑损伤 &开放性腹部M1.创伤Mia-我们建议和其他危重症患者相似，创伤患者在血流动力学稳定之后，尽 早（24-48h）开始高蛋白的聚合肠内饮食（证据质量很低）。Mib我们建议对于严重创伤患者，可以考虑包含精氨酸以及鱼油的免疫调节 配方（证据质量很低） 。M2.创伤性颅脑损伤M2a我们建议和其他危重症患者相似，创伤患者在血流动力学稳定之后，尽 早（24-48h）开始肠内喂养（证据质量很低）。M2b

14、根据专家共识，我们建议TBI患者使用含精氨酸的免疫调节配方或者使 用标准肠内营养配方同时补充二十碳五烯酸 / 二十二碳六烯酸。M3.开放性腹部M3a根据专家共识，我们建议对于不存在肠道损伤的开放性腹部外伤早期开 始（伤后 24-48h ）开始肠内营养。M3b根据专家共识，我们建议开放性腹部损伤的患者因为渗出的原因，额外 增加15-30g蛋白/L。能量需求参考其他ICU患者。M4烧伤M4a根据专家共识，烧伤患者如果胃肠道功能良好，同时自主进食不足以满 足估计的能量需求时，需要提供肠内营养。当肠内营养不可行或者无法耐受时， 需要启动肠外营养。M4b根据专家共识，我们建议如果可行烧伤患者使用间接热量

15、测定进行能量 需求的评估，而且每周重新评估。M4。根据专家共识，我们建议烧伤患者蛋白摄入量在1.5-2g/Kg/day。M4d根据专家共识我们建议烧伤患者极早期（4-6h内）开始肠内营养。 N 脓毒症Ni-根据专家共识，我们建议严重脓毒症 /脓毒症休克患者在诊断之后，一 旦完成复苏以及血流动力学稳定之后（ 24-48h 内），开始肠内营养。N2-我们建议无论营养风险程度的高低， 在严重脓毒症 /脓毒症休克急性期， 不要单纯使用肠外营养或者联合使用肠内肠外营养（证据质量很低） 。N3-目前我们还不能做出关于硒、锌以及抗氧化剂在脓毒症患者中的使用， 由于研究结果的不一致性（证据质量中等） 。N4-

16、根据专家共识， 我们建议在脓毒症开始阶段提供营养性喂养 （ i0-20kcal/h ，每天最多 500kcal ），在 24-48h 耐受之后， 在一周内增加至 80% 以上的目标量。我们建议 i.2-2g 蛋白 /kg/day 。N5-我们建议在重症脓毒症患者中不常规使用免疫调节配方（证据质量中 等）。O 大手术后O1-根据专家共识，我们建议所有的ICU术后患者进行常规的营养风险评估 （NRS-2002或者NUTRI（评分），而不是使用传统的营养蛋白系列，包括白蛋白、 前白蛋白以及转铁蛋白水平。O2-我们建议如果术后24h内可以耐受，则启动肠内营养，因为较肠外营养和STD,肠内营养患者的预后

17、更好（证据质量很低）。O3-我们建议外科ICU术后肠内营养患者，常规使用免疫调节配方（包括精 氨酸以及鱼油）（证据质量中等到低） 。O4-我们建议对于困难术后患者，例如持续肠梗阻、肠吻合、开放性腹部外 伤以及需要血管活性药物维持血流动力学稳定， 使用肠内营养。 每一个案例均需 要进行个体化安全性以及临床评估（证据质量低至很低） 。O5-根据专家共识，我们建议，对于接受上消化道重大手术，肠内营养不可 行的患者，应该启动肠外营养（只有估计治疗需要持续 7 天以上）。术后不能立 即考虑启动肠外营养，而应该观察 5-7 天，除非患者为高营养风险患者。O6-根据专家共识，我们建议术后进食时，患者在可疑耐

18、受的情况下可疑进 食固体食物，同时第一次饮食不需要是清液。P 慢性危重病P1- 根据专家共识， 我们建议慢性危重症患者 （机械通气时间 6 天，持续性 脏器功能不全需要住进ICU21天者）进行积极的高蛋白肠内营养治疗。如果可 行，可以使用抗阻力运动项目。Q 肥胖Q1-根据专家共识，我们建议，不能维持自主进食的肥胖危重症患者在入住ICU的24-48h内开始肠内营养。Q2-根据专家共识，我们建议肥胖的危重症患者的营养评估，除了需要关注 常规指标外， 还需要关注反映代谢综合症的生物标志物， 评估基础疾病以及判断 炎症水平。Q3-根据专家共识， 我们建议肥胖的危重症患者的营养评估需要关注可以导 致肥胖相关的心血管事件和死亡率增加的证据，包括中心型肥胖，代谢综合症， 骨骼肌减少症，BMI40 SIRS以及其他并存疾病。Q4-根据专家共识，我们建议肥胖危重症患者使用高蛋白地热卡营养，以保 存无脂体重，加快脂肪动员同时减少营养过度导致的代谢并发症。Q5-根据专家共识，我们建议，对于所有等级的肥胖患者，肠内营养的目标 不要超过通过间接热量测量获得的预计目标能量的65-70%。如果间接热量测定法无法获得，我