2015加拿大早产儿喂养指南

1、国际权威指南对早产儿营养提出建议国际权威指南对早产儿营养提出建议 美国儿科学会美国儿科学会(AAP)指南指南1 欧洲儿科胃肠欧洲儿科胃肠,肝病和营养学会肝病和营养学会 (ESPGHAN)指南指南2 1.Kleinman RE, American Academy Of Pediatrics. Pediatric Nutrition Handbook. p79-105. 2.Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, et al. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the Eu

2、ropean Society of PaediatricGastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010 Jan;50(1):85-91. 国内权威指南对早产儿营养提出建议国内权威指南对早产儿营养提出建议 早产儿管理指南早产儿管理指南 中国新生儿营养支持临床应用中国新生儿营养支持临床应用 指南指南 早产早产/ /低出生体重儿喂养建议低出生体重儿喂养建议 1. 中华儿科杂志 2006;44(3): 188-191. 2. 中华儿科杂志 2006

3、;44(9): 711-714. 3. 中华儿科杂志 2009;47(7): 508-510. 4。中华小儿外科杂志2013；34（10）： 包钢医院儿科包钢医院儿科 张亚京张亚京 2015加拿大早产儿喂养指南加拿大早产儿喂养指南 （全文详解版）（全文详解版） 足够的营养是极低出生体重儿生长和健康的必要条件。营足够的营养是极低出生体重儿生长和健康的必要条件。营 养方案首选肠内营养，早期肠外营养是肠内营养的补充。养方案首选肠内营养，早期肠外营养是肠内营养的补充。 极低体重儿喂养的首要目标是在最短时间内达到全肠内营极低体重儿喂养的首要目标是在最短时间内达到全肠内营 养，维持最好的生长和营养状态，并

4、避免喂养速度过快导养，维持最好的生长和营养状态，并避免喂养速度过快导 致的不良并发症。致的不良并发症。 加拿大加拿大McMaster大学的多学科工作组开展了结构化文献大学的多学科工作组开展了结构化文献 查阅，严格提出循证依据，提交给更多新生儿科医生商讨，查阅，严格提出循证依据，提交给更多新生儿科医生商讨， 最终形成了本文的极低出生体重儿的喂养建议最终形成了本文的极低出生体重儿的喂养建议 1、 引言引言 按照循证医学中心的标准标注出了证据级别（按照循证医学中心的标准标注出了证据级别（LOE），证），证 据级别分类如下：据级别分类如下： 1a 随机对照研究（随机对照研究（RCT）的系统评价）的系统

5、评价 1b 置信区间较窄的单个随机对照研究置信区间较窄的单个随机对照研究 2a 队列研究的系统评价队列研究的系统评价 2b 单个的队列研究或低质量的随机对照研究单个的队列研究或低质量的随机对照研究 3a 病例对照研究的系统评价病例对照研究的系统评价 3b 单个的病例对照研究单个的病例对照研究 2.1 建议建议 出生体重出生体重1000g的早产儿喂养目标是生后的早产儿喂养目标是生后2周内达到全胃肠周内达到全胃肠 内喂养（内喂养（150-180ml/kg/d），），1000-1500g早产儿目标是早产儿目标是 生后生后1周内达到全胃肠内喂养。个别早产儿特别是周内达到全胃肠内喂养。个别早产儿特别是1

6、000g以下以下 早产儿不能耐受大量肠内喂养，因此本目标需要个体化评估。早产儿不能耐受大量肠内喂养，因此本目标需要个体化评估。 2.2 依据依据 较快达到全胃肠内喂养可以尽快拔除血管内置管、减少败血较快达到全胃肠内喂养可以尽快拔除血管内置管、减少败血 症发生、减少其他导管相关的并发症（症发生、减少其他导管相关的并发症（LOE 2b）。标准化喂）。标准化喂 养方案可以改善极低出生体重儿预后。生后养方案可以改善极低出生体重儿预后。生后1周内达到全胃肠周内达到全胃肠 内喂养是完全可以做到的，在一项随机对照研究中，喂养量内喂养是完全可以做到的，在一项随机对照研究中，喂养量 达到达到170ml/kg/d

7、的中位时间是生后的中位时间是生后7天，而且并不增加呼吸天，而且并不增加呼吸 暂停、喂养不耐受的发生率。暂停、喂养不耐受的发生率。 2、达到全胃肠内喂养的时间、达到全胃肠内喂养的时间 3.1 建议建议 建议建议1250g以上早产儿每以上早产儿每3小时喂奶一次。小时喂奶一次。1250g以下早以下早 产儿尚无足够证据决定选择每隔产儿尚无足够证据决定选择每隔3小时喂奶还是每隔小时喂奶还是每隔2小小 时喂奶。时喂奶。 3.2 依据依据 在一项随机对照研究中，在一项随机对照研究中，92名出生体重名出生体重1750g的新生儿的新生儿 随机分为隔随机分为隔3小时喂养组和隔小时喂养组和隔2小时喂养组，两组间喂养

8、小时喂养组，两组间喂养 不耐受、呼吸暂停、低血糖、坏死性小肠结肠炎（不耐受、呼吸暂停、低血糖、坏死性小肠结肠炎（NEC） 发生率无统计学差异，隔发生率无统计学差异，隔3小时喂养组花在喂奶上的时间小时喂养组花在喂奶上的时间 少于隔少于隔2小时喂养组（小时喂养组（LOE2b）。另外两个回顾性研究得）。另外两个回顾性研究得 出的结论相反，一项研究认为隔出的结论相反，一项研究认为隔3小时喂养和隔小时喂养和隔2小时喂小时喂 养效果相似，另一项研究认为隔养效果相似，另一项研究认为隔2小时喂养更有益处。小时喂养更有益处。 3、喂奶频次、喂奶频次 开始时间、喂养量、持续时间开始时间、喂养量、持续时间 4.1

9、建议建议 非营养性喂养定义为最小喂养量（非营养性喂养定义为最小喂养量（10-15ml/kg/d）。）。 建议生后建议生后24小时内开始非营养性喂养，超早产儿、超小时内开始非营养性喂养，超早产儿、超 低出生体重儿及生长发育受限早产儿可适当谨慎处理。低出生体重儿及生长发育受限早产儿可适当谨慎处理。 若生后若生后24-48小时仍无母乳或捐赠母乳，可考虑代乳小时仍无母乳或捐赠母乳，可考虑代乳 品喂养。尚无足够证据对营养性喂养前的非营养性喂品喂养。尚无足够证据对营养性喂养前的非营养性喂 养持续时间做出建议。养持续时间做出建议。 4、非营养性喂养：、非营养性喂养： 4.2依据依据 一项囊括了一项囊括了9项

10、研究、项研究、754名极低出生体重儿的系统性综名极低出生体重儿的系统性综 述中，非营养性喂养量为述中，非营养性喂养量为10-25ml/kg/d不等，开始喂养不等，开始喂养 时间从生后一天开始。与禁食相比，尽早开始非营养性喂时间从生后一天开始。与禁食相比，尽早开始非营养性喂 养并不能更早地达到全胃肠内喂养，养并不能更早地达到全胃肠内喂养，NEC发生率无差异发生率无差异 （LOE 1a-），需要进行更多研究以找到适合于极早产儿、），需要进行更多研究以找到适合于极早产儿、 超低出生体重儿和生长发育受限早产儿的临床建议。超低出生体重儿和生长发育受限早产儿的临床建议。 另一项系统性评价对开始营养性喂养的

11、时间与预防另一项系统性评价对开始营养性喂养的时间与预防NEC的的 关系进行综述，认为早期进行肠胃内喂养（生后关系进行综述，认为早期进行肠胃内喂养（生后1-2天）天） 并不增加并不增加NEC、喂养不耐受的风险和死亡率（、喂养不耐受的风险和死亡率（LOE 1a）。）。 5.1 建议建议 肠梗阻或会出现肠梗阻的情况时停止喂养。肠梗阻或会出现肠梗阻的情况时停止喂养。 窒息、呼吸窘迫、败血症、低血压、血糖代谢紊乱、机械窒息、呼吸窘迫、败血症、低血压、血糖代谢紊乱、机械 通气、脐血管置管不是非营养性喂养的禁忌症。通气、脐血管置管不是非营养性喂养的禁忌症。 5.2 依据依据 一项荟萃分析指出伴有窒息、呼吸窘

12、迫、败血症、低血压、一项荟萃分析指出伴有窒息、呼吸窘迫、败血症、低血压、 糖代谢紊乱、机械通气、脐血管置管的极低出生体重儿未糖代谢紊乱、机械通气、脐血管置管的极低出生体重儿未 发现不良反应增加（发现不良反应增加（LOE 1a-）。）。 5、非营养性喂养的禁忌症、非营养性喂养的禁忌症 开始时机、喂养量、频次、增加速度开始时机、喂养量、频次、增加速度 6.1 6.1 建议建议 出生体重出生体重1000g1000g1000g早产儿自早产儿自30ml/kg/d30ml/kg/d开始营养性开始营养性 喂养，每天加奶喂养，每天加奶30ml/kg/d30ml/kg/d。 6.2 6.2 依据依据 荟萃分析结

13、果发现，快速加奶（荟萃分析结果发现，快速加奶（30-35ml/kg/d30-35ml/kg/d）并不比慢）并不比慢 速加奶（速加奶（15-20ml/kg/d15-20ml/kg/d）增加）增加NECNEC风险、喂养中断和死亡风险、喂养中断和死亡 率（率（LOE 1aLOE 1a），并且可以帮助早产儿更快恢复出生体重），并且可以帮助早产儿更快恢复出生体重 （LOE 1bLOE 1b）、更快达到全胃肠内喂养（）、更快达到全胃肠内喂养（LOE 2bLOE 2b）。暂时没）。暂时没 有关于超低出生体重儿亚组的研究，我们建议超低出生体有关于超低出生体重儿亚组的研究，我们建议超低出生体 重儿从较小量开始喂

14、养（重儿从较小量开始喂养（15-20ml/kg/d15-20ml/kg/d）。）。 6 6、营养性喂养：、营养性喂养： 7.1 建议建议 首选母亲挤出的母乳或初乳，次选捐赠母乳，若均无可选首选母亲挤出的母乳或初乳，次选捐赠母乳，若均无可选 早产儿专用奶粉。早产儿专用奶粉。 7.2 依据依据 新鲜挤出的母乳对早产儿有诸多益处。虽然没有对比新鲜新鲜挤出的母乳对早产儿有诸多益处。虽然没有对比新鲜 母乳和冷冻母乳的直接证据，但考虑到冷冻过程中共生物、母乳和冷冻母乳的直接证据，但考虑到冷冻过程中共生物、 免疫细胞、免疫因子消耗和酶活性下降，推荐使用新鲜母免疫细胞、免疫因子消耗和酶活性下降，推荐使用新鲜母

15、 乳。母乳喂养（母亲母乳或捐赠母乳加母乳来源的增强剂）乳。母乳喂养（母亲母乳或捐赠母乳加母乳来源的增强剂） 的新生儿比早产儿奶粉喂养或人乳加牛乳来源增强剂喂养的新生儿比早产儿奶粉喂养或人乳加牛乳来源增强剂喂养 组组NEC发病率更低（发病率更低（LOE 1b）。一项成本效益分析研究表）。一项成本效益分析研究表 明，纯人乳品喂养降低明，纯人乳品喂养降低NEC发病率，从而可以缩短住院时发病率，从而可以缩短住院时 间，节省医疗费用（平均每个极早产儿节省间，节省医疗费用（平均每个极早产儿节省8167美元）。美元）。 7、开始喂养时乳品选择、开始喂养时乳品选择 权威指南推荐权威指南推荐 指南推荐意见 20

16、10年 ESPGHAN早产儿肠内营养支持建议 首选母乳喂养 早产儿管理指南(中国) 2013年 中国新生儿营养支持指南 2013年国际早产儿喂养共识 早产儿营养基础与实践指南 2015年加拿大极低出生体重儿喂养指南 指南推荐意见 2010年 ESPGHAN早产儿肠内营养支持建议 无母乳(捐赠母乳)或无法 母乳喂养的情况下，推 荐使用早产儿配方奶 早产儿管理指南(中国) 2013年 中国新生儿营养支持指南 2013年国际早产儿喂养共识 2015年加拿大极低出生体重儿喂养指南 ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr.

17、 2010;50:8591 中华儿科杂志编辑委员会 中华医学会儿科学分会新生儿学组.早产儿管理指南. 中国新生儿营养支持临床应用指南.中华小儿外科杂志.2013;34(10):782-787 J Pediatr 2013;162:S17-25 J Pediatr 2013;162:S90-100 Guidelines for Feeding Very Low BirthWeight Infants.Nutrients.2015;7:423-442 8.1 建议建议 如果腹部查体未见异常，可以生后如果腹部查体未见异常，可以生后24小时内开始喂养，小时内开始喂养， 但加奶时谨慎，采取每日加奶量的最

18、低值。但加奶时谨慎，采取每日加奶量的最低值。29周小于胎周小于胎 龄儿伴脐动脉舒张末期无血流或反流者，生后龄儿伴脐动脉舒张末期无血流或反流者，生后10天内极天内极 其缓慢加奶。尽最大努力选择母乳，特别是脐动脉舒张其缓慢加奶。尽最大努力选择母乳，特别是脐动脉舒张 末期无血流或反流、末期无血流或反流、29周的小于胎龄儿。周的小于胎龄儿。 8、伴不伴脐动脉舒张末期、伴不伴脐动脉舒张末期 无血流或反流的小于胎龄儿（无血流或反流的小于胎龄儿（SGA）的喂养）的喂养 8.2 依据依据 Mihatsch等研究等研究124例极低出生体重儿（其中例极低出生体重儿（其中35例伴有宫内生例伴有宫内生 长发育受限），

19、宫内生长发育受限组与无生长发育受限组达到长发育受限），宫内生长发育受限组与无生长发育受限组达到 全量喂养的时间无显著性差异。多元回归分析表明，脐动脉阻全量喂养的时间无显著性差异。多元回归分析表明，脐动脉阻 力、脑保护反射、力、脑保护反射、Apgar评分、脐动脉血评分、脐动脉血pH、宫内生长发育受、宫内生长发育受 限等对达到全量喂养的时间无预测作用。一项关于产前脐血流限等对达到全量喂养的时间无预测作用。一项关于产前脐血流 异常的异常的SGA早产儿的早产儿的RCT研究中，早期喂养组和延迟喂养组研究中，早期喂养组和延迟喂养组 NEC和喂养不耐受发生率无显著性差异（和喂养不耐受发生率无显著性差异（LO

20、E 2b）。）。 另一项另一项SGA早产儿的早产儿的RCT研究对比了微量胃肠内喂养和禁食五研究对比了微量胃肠内喂养和禁食五 天，天，NEC发病率无显著性差异，而且微量胃肠内喂养组有缩短发病率无显著性差异，而且微量胃肠内喂养组有缩短 NICU住院时间的倾向（住院时间的倾向（LOE 2b）。）。 一项名为一项名为“ADEPT”的的RCT研究中，伴有脐动脉舒张末期无血研究中，伴有脐动脉舒张末期无血 流或反流和脑血流重新分布的流或反流和脑血流重新分布的402例例SGA早产儿分为早期肠内早产儿分为早期肠内 喂养组（第喂养组（第2填）和晚期肠内喂养组（第填）和晚期肠内喂养组（第6天），早期肠内喂天），早期

21、肠内喂 养组更早达到全量喂养，养组更早达到全量喂养，NEC总发病率和总发病率和II-III期期NEC发病率均发病率均 无显著性差异，早期喂养组全肠外营养时间短，重症监护时间无显著性差异，早期喂养组全肠外营养时间短，重症监护时间 短，胆汁淤积症发生率低（短，胆汁淤积症发生率低（LOE 1b）。）。 9.1 建议建议 谨慎加奶。不能把腹胀作为喂养不耐受的征象，在谨慎加奶。不能把腹胀作为喂养不耐受的征象，在1000g 早产儿尤其如此。早产儿尤其如此。 9.2 依据依据 无创通气可以导致腹胀，经鼻持续气道正压通气（无创通气可以导致腹胀，经鼻持续气道正压通气（nCPAP） 降低早产儿的餐前餐后肠血流量（

22、降低早产儿的餐前餐后肠血流量（LOE 4）。）。Jaile等人的研等人的研 究对比究对比25例例nCPAP早产儿和早产儿和29例无例无CPAP的早产儿，的早产儿，1000g 和和1000g早产儿中分别有早产儿中分别有83%和和14%因因CPAP导致肠胀气，导致肠胀气， 本研究中无本研究中无NEC病例，但本研究样本量太小不能对病例，但本研究样本量太小不能对NEC发病发病 率做出结论。率做出结论。 9、无创通气极低体重儿的喂养、无创通气极低体重儿的喂养 10.1 建议建议 暂无足够证据提出某项建议。暂无足够证据提出某项建议。 10.2 依据依据 尚无系统性低血压极低体重儿喂养策略的相关文献。尚无系

23、统性低血压极低体重儿喂养策略的相关文献。 10、伴低血压的极低体重儿的喂养、伴低血压的极低体重儿的喂养 11.1 建议建议 如果已经开始微量喂养，继续进行非营养性喂养，吲哚美如果已经开始微量喂养，继续进行非营养性喂养，吲哚美 辛疗程结束后才进行营养性喂养。如果是禁食的早产儿，辛疗程结束后才进行营养性喂养。如果是禁食的早产儿， 以母乳进行非营养性喂养。以母乳进行非营养性喂养。 目前没有随机对照实验对比研究吲哚美辛治疗和布洛芬治目前没有随机对照实验对比研究吲哚美辛治疗和布洛芬治 疗时的喂养情况，只有间接证据支持布洛芬可能更安全。疗时的喂养情况，只有间接证据支持布洛芬可能更安全。 11.2 依据依据

24、 一项临床研究研究对象是每日喂养量一项临床研究研究对象是每日喂养量60ml/kg/d、需要、需要 药物治疗关闭动脉导管的药物治疗关闭动脉导管的117例新生儿，随机分为继续微例新生儿，随机分为继续微 量喂养组和药物治疗期间禁食组，微量喂养组在更短时间量喂养组和药物治疗期间禁食组，微量喂养组在更短时间 内达到喂养量内达到喂养量120ml/kg/d。 布洛芬不会减少肠系膜血流量，因此比吲哚美辛安全。一布洛芬不会减少肠系膜血流量，因此比吲哚美辛安全。一 项包括项包括19个研究的荟萃分析发现，布洛芬组个研究的荟萃分析发现，布洛芬组NEC发病率较发病率较 低（低（LOE 1a）。）。 11、采用吲哚美辛布

25、洛芬治疗者的喂养、采用吲哚美辛布洛芬治疗者的喂养 12.1 建议建议 不必常规检查胃内储留物。只在达到每餐最小喂养量时检不必常规检查胃内储留物。只在达到每餐最小喂养量时检 查餐前胃内储留量，我们建议这个每餐最小喂养量是：查餐前胃内储留量，我们建议这个每餐最小喂养量是： 1000g早产儿早产儿: 5ml。 不必常规测量腹围。不必常规测量腹围。 单纯的绿色或黄色胃储留物并不重要。呕吐胆汁样物提示单纯的绿色或黄色胃储留物并不重要。呕吐胆汁样物提示 可能存在肠梗阻。有血性胃储留物时需要禁食。可能存在肠梗阻。有血性胃储留物时需要禁食。 12、喂养耐受性的评估、喂养耐受性的评估 12.2 12.2 依据依

26、据 胃内储留并不像以前认为的是胃内储留并不像以前认为的是NECNEC的重要预测因素，在的重要预测因素，在 一定的喂养量范围内，没有必要检查胃内储留量。全一定的喂养量范围内，没有必要检查胃内储留量。全 肠外营养早产儿的胃内储留量的（平均值肠外营养早产儿的胃内储留量的（平均值2 2标准差）标准差） 大约是大约是4ml4ml（LOE 4LOE 4）。）。MihatschMihatsch等认为等认为750g750g早产儿胃早产儿胃 内储留量内储留量2ml2ml以内可以接受，以内可以接受，750-999g750-999g早产儿胃内储留早产儿胃内储留 量量3ml3ml以内可以接受。以内可以接受。 多元回归

27、模型结果发现，胃内储留量和绿色储留物与多元回归模型结果发现，胃内储留量和绿色储留物与 1414日龄时达到的肠内喂养量无关。近来研究认为胃内日龄时达到的肠内喂养量无关。近来研究认为胃内 储留量储留量5ml/kg5ml/kg可以接受，但没有对不同截断值进行可以接受，但没有对不同截断值进行 比较分析。一项比较分析。一项5050个早产儿的前瞻性研究结果是，喂个早产儿的前瞻性研究结果是，喂 养结局与胃内储留量没有相关性（养结局与胃内储留量没有相关性（LOE 2bLOE 2b）。）。 另一项研究中，另一项研究中，6161例早产儿随机分为常规检查胃储留组和例早产儿随机分为常规检查胃储留组和 不常规检查胃储留

28、组，两不常规检查胃储留组，两组间组间3周时的喂养量、生长参数、周时的喂养量、生长参数、 全静脉营养时间无差，不常规检查胃储留组提前全静脉营养时间无差，不常规检查胃储留组提前6天达到天达到 全胃肠内喂养。全胃肠内喂养。 大部分研究都认为评估胃内储留的意义不大，有两项回顾大部分研究都认为评估胃内储留的意义不大，有两项回顾 性研究提示胃内储留量可能与性研究提示胃内储留量可能与NEC有一定相关性。有一定相关性。 绿色胃储留物提示可能存在十二指肠胃反流，目前尚未绿色胃储留物提示可能存在十二指肠胃反流，目前尚未 发现绿色胃储留与发现绿色胃储留与NEC发病有相关性（发病有相关性（LOE 2b,4）。）。 腹

29、围不是评价喂养耐受性的可靠指标。腹围测量存在较大腹围不是评价喂养耐受性的可靠指标。腹围测量存在较大 观察者内误差和观察者间误差。正常早产儿一个喂养周期观察者内误差和观察者间误差。正常早产儿一个喂养周期 内腹围可波动内腹围可波动3.5cm（LOE 4），与前次排便时间也有关。），与前次排便时间也有关。 足月儿腹围测量的观察者间误差可达足月儿腹围测量的观察者间误差可达1cm。 13.1 建议建议 如果储留量不超过如果储留量不超过5ml/kg或前次喂养量的或前次喂养量的50%（取两者（取两者 的高值），将胃储留物注回胃内。如果下餐仍有储留，喂的高值），将胃储留物注回胃内。如果下餐仍有储留，喂 养量需

30、减去储留量。养量需减去储留量。 如果储留量超过如果储留量超过5ml/kg及前次喂养量的及前次喂养量的50%，回注前次，回注前次 喂养量的喂养量的50%，禁食一餐。如果下餐仍有储留，根据情况，禁食一餐。如果下餐仍有储留，根据情况 减慢喂奶速度或禁食。减慢喂奶速度或禁食。 如果减慢喂奶速度后仍存在胃储留，把喂奶量减少到可耐如果减慢喂奶速度后仍存在胃储留，把喂奶量减少到可耐 受的无不良反应的量。受的无不良反应的量。 检查胃储留时使用小号注射器，抽吸时注意轻柔操作。检查胃储留时使用小号注射器，抽吸时注意轻柔操作。 喂奶后把新生儿置俯卧位半小时有助于缓解胃储留。喂奶后把新生儿置俯卧位半小时有助于缓解胃储

31、留。 13、胃储留的处理、胃储留的处理 13.2 依据依据 选择选择5ml/kg为截断值的依据在为截断值的依据在11节中已经讲过。节中已经讲过。 胃储留量的胃储留量的50%在以前研究中证实是与截断值相近在以前研究中证实是与截断值相近 的标准。把部分胃内抽吸物注回胃内可以减少胃酸的标准。把部分胃内抽吸物注回胃内可以减少胃酸 和消化酶的丢失。和消化酶的丢失。 关于减慢喂奶速度目前的研究资料不是很多。某研关于减慢喂奶速度目前的研究资料不是很多。某研 究对比持续究对比持续120min缓慢喂奶和快速注奶，前者胃缓慢喂奶和快速注奶，前者胃 排空速度更快，胃储留量少，十二指肠蠕动更频繁排空速度更快，胃储留量

32、少，十二指肠蠕动更频繁 （LOE 2b）。）。 14.1 建议建议 不能依靠呼吸暂停、血氧饱和度下降、心动过缓、咳嗽、不能依靠呼吸暂停、血氧饱和度下降、心动过缓、咳嗽、 作呕、易激惹等作为诊断早产儿胃食管反流的证据。作呕、易激惹等作为诊断早产儿胃食管反流的证据。 14.2 依据依据 GER与心血管及呼吸系统事件的关系尚存在争议。与心血管及呼吸系统事件的关系尚存在争议。 MII-pH研究中研究中71例早产儿发生了例早产儿发生了12，957次心血管呼吸次心血管呼吸 系统事件和系统事件和4164次次GER发作，所有的心血管呼吸系统事发作，所有的心血管呼吸系统事 件只有件只有3%发生之前有发生之前有G

33、ER发作（发作（LOE 2b）。）。 另一项研究中，反流发生另一项研究中，反流发生20s内呼吸暂停发作的频率和无内呼吸暂停发作的频率和无 反流发作期间无显著性差异（反流发作期间无显著性差异（LOE2b）。）。 14、胃食管反流（、胃食管反流（GER）的临床诊断）的临床诊断 15.1 建议建议 喂奶后置新生儿于左侧卧位，半小时后改仰卧位。头部抬喂奶后置新生儿于左侧卧位，半小时后改仰卧位。头部抬 高高30。家庭护理中，婴儿睡觉时采取俯卧位。家庭护理中，婴儿睡觉时采取俯卧位。 15.2 依据依据 22例反流病早产儿在四种不同体位下进行例反流病早产儿在四种不同体位下进行24小时多通道腔小时多通道腔 内

34、阻抗内阻抗pH监测，餐后早期采取左侧卧位食道内酸性暴露最监测，餐后早期采取左侧卧位食道内酸性暴露最 少，餐后晚期取仰卧位食道酸性暴露最少（少，餐后晚期取仰卧位食道酸性暴露最少（LOE 2b）。）。 睡觉采取俯卧位的建议不适用于早产儿，因为早产儿俯卧睡觉采取俯卧位的建议不适用于早产儿，因为早产儿俯卧 位会增加婴儿猝死综合征的风险。位会增加婴儿猝死综合征的风险。 15、胃食管反流的体位治疗、胃食管反流的体位治疗 16.1 建议建议 不建议使用多潘力酮、不建议使用多潘力酮、H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂作受体阻滞剂、质子泵抑制剂作 为为GER的治疗药物。的治疗药物。 16.2 依据依据 仅有的一项评价

35、多潘力酮的研究中，仅有的一项评价多潘力酮的研究中，13例疑诊例疑诊GER多潘力多潘力 酮治疗组与酮治疗组与13例未治疗对照组比较，多潘力酮治疗组例未治疗对照组比较，多潘力酮治疗组GER 发作更频繁。另一项研究显示甲氧氯普胺治疗组和安慰剂发作更频繁。另一项研究显示甲氧氯普胺治疗组和安慰剂 组疗效相似。多潘力酮与组疗效相似。多潘力酮与32周以上早产儿周以上早产儿QT间期延长相间期延长相 关，需要更多资料证实其安全性。关，需要更多资料证实其安全性。 雷尼替丁与早产儿晚发性败血症（雷尼替丁与早产儿晚发性败血症（LOE 4）和）和NEC（LOE 3b） 16、胃食管反流的药物治疗、胃食管反流的药物治疗

36、雷尼替丁与早产儿晚发性败血症（雷尼替丁与早产儿晚发性败血症（LOE 4）和）和NEC（LOE 3b） 有关。研究发现极低出生体重儿使用雷尼替丁可使败血症发有关。研究发现极低出生体重儿使用雷尼替丁可使败血症发 生的相对危险度增加生的相对危险度增加5.5倍，发生倍，发生NEC的相对危险度增加的相对危险度增加6.6 倍（倍（LOE 2b），接受雷尼替丁治疗的新生儿死亡率也增加。），接受雷尼替丁治疗的新生儿死亡率也增加。 双盲安慰剂对照研究显示，奥美拉唑可以降低胃内酸度但并双盲安慰剂对照研究显示，奥美拉唑可以降低胃内酸度但并 不能减少反流症状（不能减少反流症状（LOE 2b）。另一项研究也显示，早产）

37、。另一项研究也显示，早产 儿艾美拉唑治疗与安慰剂组间儿艾美拉唑治疗与安慰剂组间GER相关症状体征改善程度、相关症状体征改善程度、 反流发作次数无显著性差异。反流发作次数无显著性差异。 GER与心血管呼吸系统事件是否有相关性尚存疑问。唯一一与心血管呼吸系统事件是否有相关性尚存疑问。唯一一 项证实两者相关的研究也只是认为心血管呼吸系统事件与非项证实两者相关的研究也只是认为心血管呼吸系统事件与非 酸性反流相关。酸性反流相关。 17.1 建议建议 考虑考虑GER时避免使用增稠剂治疗。时避免使用增稠剂治疗。 17.2 依据依据 目前没有专门在新生儿中观察增稠剂治疗的目前没有专门在新生儿中观察增稠剂治疗的

38、RCT研究。研究。 增稠剂应用于早产儿的安全性尚不确切。黄原胶、角豆胶、增稠剂应用于早产儿的安全性尚不确切。黄原胶、角豆胶、 果胶制作的增稠剂都被报道可引起果胶制作的增稠剂都被报道可引起NEC（LOE 4）。）。 17、胃食管反流的增稠剂治疗、胃食管反流的增稠剂治疗 18.1 建议建议 疑诊疑诊GER体位管理无改善时，可以尝试延长顿次喂奶时间体位管理无改善时，可以尝试延长顿次喂奶时间 到到30-90分钟，症状改善后尽快缩短喂奶时间。分钟，症状改善后尽快缩短喂奶时间。GER的最的最 后手段是持续喂奶或幽门喂养，尽量避免采取这样的手段。后手段是持续喂奶或幽门喂养，尽量避免采取这样的手段。 目前也没

39、有足够证据建议使用红霉素预防和治疗喂养不耐目前也没有足够证据建议使用红霉素预防和治疗喂养不耐 受。受。 18.2 依据依据 GER与心血管呼吸系统事件的相关性尚存在争议。延长喂与心血管呼吸系统事件的相关性尚存在争议。延长喂 奶时间和体位治疗比药物治疗安全。奶时间和体位治疗比药物治疗安全。 18、胃食管反流时的喂奶时间和途径、胃食管反流时的喂奶时间和途径 缓慢管饲喂奶的优点见前述（缓慢管饲喂奶的优点见前述（12节）。但在一项节）。但在一项30例进奶（例进奶（211.5） ml/kg早产儿的早产儿的RCT研究中，研究中，10分钟内快速管饲喂奶和分钟内快速管饲喂奶和1小时慢速管小时慢速管 饲喂奶两组

40、的呼吸暂停、心动过缓、血氧饱和度下降的频次无差异饲喂奶两组的呼吸暂停、心动过缓、血氧饱和度下降的频次无差异 （LOE 2b）。）。 九项比较幽门喂养和经胃喂养的九项比较幽门喂养和经胃喂养的RCT 研究的研究的Cochrane分析发现，幽分析发现，幽 门喂养并未改善喂养耐受性和生长发育，反而导致喂养中断率增加、门喂养并未改善喂养耐受性和生长发育，反而导致喂养中断率增加、 死亡率增加（死亡率增加（LOE 1a），但这些研究是以幽门喂养作为开始建立肠），但这些研究是以幽门喂养作为开始建立肠 内营养的策略，不是专门研究其内营养的策略，不是专门研究其GER治疗作用，对治疗治疗作用，对治疗GER不具有直不

41、具有直 接指导意义。接指导意义。 另一项考虑另一项考虑GER引起呼吸暂停心动过缓的引起呼吸暂停心动过缓的72例极低出生体重儿的回例极低出生体重儿的回 顾性研究，幽门喂养组呼吸暂停心动过缓发生率降低（顾性研究，幽门喂养组呼吸暂停心动过缓发生率降低（LOE 4）。）。 一项安慰剂对照的一项安慰剂对照的RCT研究观察了大剂量口服红霉素（研究观察了大剂量口服红霉素（50mg/kg/d） 的效果，红霉素组与对照组达到全胃肠内喂养的时间无显著性差异。的效果，红霉素组与对照组达到全胃肠内喂养的时间无显著性差异。 45例喂养不耐受极低出生体重儿采取中剂量红霉素治疗的例喂养不耐受极低出生体重儿采取中剂量红霉素治

42、疗的RCT研究显研究显 示，治疗组达到全胃肠内喂养的时间缩短、示，治疗组达到全胃肠内喂养的时间缩短、TPN时间缩时间缩短。短。 19.1 19.1 建议建议 尽可能使用最短的延长管以减少营养成分丢失。注射器内尽可能使用最短的延长管以减少营养成分丢失。注射器内 不要抽吸过多奶量。有必要缓慢喂奶时尽量采用最短的喂不要抽吸过多奶量。有必要缓慢喂奶时尽量采用最短的喂 奶时间。奶时间。 19.2 19.2 依据依据 研究发现持续滴注喂养时脂肪丢失研究发现持续滴注喂养时脂肪丢失40%40%，钙丢失，钙丢失33%33%，磷丢，磷丢 失失20%20%（LOE 2bLOE 2b），依靠重力注奶时脂肪、钙、磷分别

43、丢），依靠重力注奶时脂肪、钙、磷分别丢 失失6%6%、9%9%和和7%7%，输注泵注奶超过，输注泵注奶超过3030分钟营养素丢失量介于分钟营养素丢失量介于 上述两者之间。脂肪会粘附在输注管道的内壁从而导致脂上述两者之间。脂肪会粘附在输注管道的内壁从而导致脂 肪丢失。肪丢失。 1919、缓慢管饲喂养和持续滴注喂养时预防营养成分丢失、缓慢管饲喂养和持续滴注喂养时预防营养成分丢失 20.1 建议建议 胃肠喂养量达到胃肠喂养量达到100ml/kg/d时开始添加母乳强化剂。开时开始添加母乳强化剂。开 始添加时的比例是始添加时的比例是1:50，可以耐受超过，可以耐受超过48小时则增加比小时则增加比 例至例

44、至1:25。 20.2 依据依据 大部分研究者都是胃肠喂养量达到大部分研究者都是胃肠喂养量达到100ml/kg/d时强化母时强化母 乳，添加比例是乳，添加比例是1:50（LOE 5）。对比自）。对比自100ml/kg/d和和 自自40ml/kg/d开始添加母乳来源强化剂的研究未发现两组开始添加母乳来源强化剂的研究未发现两组 间预后有差异（间预后有差异（LOE1b）。但不明确牛乳来源强化剂是否）。但不明确牛乳来源强化剂是否 也是同样结果。也是同样结果。 20、母乳强化剂、母乳强化剂 ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol N

45、utr. 2010;50:8591 中华儿科杂志编辑委员会 中华医学会儿科学分会新生儿学组.早产儿管理指南. 中国新生儿营养支持临床应用指南.中华小儿外科杂志.2013;34(10):782-787 J Pediatr 2013;162:S17-25 J Pediatr 2013;162:S90-100 Guidelines for Feeding Very Low BirthWeight Infants.Nutrients.2015;7:423-442 指南推荐意见 2010年 ESPGHAN早产儿肠内营养支持建议 推荐使用母乳营养 补充剂强化母乳 早产儿管理指南(中国) 2013年 中国新

46、生儿营养支持指南 2013年国际早产儿喂养共识 早产儿营养基础与实践指南 2015年加拿大极低出生体重儿喂养指南 21.1 21.1 建议建议 不建议每日甘油栓灌肠来尽快达到全胃肠内喂养。如果个别病不建议每日甘油栓灌肠来尽快达到全胃肠内喂养。如果个别病 例要使用甘油灌肠的话，要充分考虑早产儿排便规律和消化的例要使用甘油灌肠的话，要充分考虑早产儿排便规律和消化的 奶量再做决定。奶量再做决定。 21.2 21.2 依据依据 孕周与首次排便时间具有相关性：孕周越小，首次排便时间越孕周与首次排便时间具有相关性：孕周越小，首次排便时间越 晚。晚。 一项一项4141例超低出生体重儿的研究发现，例超低出生体重儿的研究发现，1414日龄时的喂养量与胎日龄时的喂养量与胎 粪排尽时间负相关，但与首次排胎粪时间无相关性。采用历史粪排尽时间负相关，但与首次排胎粪时间无相关性。采